黃晶，謝慶，陳曉霞，盧嫦青，譚葉

心臟手術患者由于術中體外循環(huán)機器轉流降溫，同時體外轉流致機體血容量不足，末梢循環(huán)血運差，麻醉藥的應用等原因，術后易發(fā)生低體溫(核心體溫低于36.0℃)[1]。有研究報道，心臟手術患者術后低體溫發(fā)生率達51%[2]。新生兒由于體溫調節(jié)中樞發(fā)育不完善、體表面積大、皮下脂肪薄易受環(huán)境影響[3]，體外循環(huán)術后低體溫生率高達70%[4]。低體溫會造成患兒凝血功能障礙、傷口感染，嚴重時影響心臟功能和機體代謝，可危及生命[5]。鑒此，筆者對本院2017年9月至2019年2月收治的204例體外循環(huán)下行先天性心臟畸形矯治術的新生兒相關資料進行分析，探討其發(fā)生術后低體溫的影響因素，以為臨床防范新生兒體外循環(huán)術后低體溫提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 204例新生兒，男136例，女68例；日齡4～28 d，平均16.0 d；體質量1.9～6.5 kg，平均3.4 kg。疾病類型：動脈導管未閉10例，主動脈縮窄10例，房間隔缺損合并室間隔缺損32例，法洛氏四聯(lián)征15例，完全/部分性肺靜脈異位引流23例，完全性大動脈轉位35例，室間缺損12例，肺動脈閉鎖11例，肺動脈狹窄18例，主動脈弓離斷14例，完全/部分房室間隔缺損13例，室間隔缺損合并主動脈縮窄11例；急診手術33例，擇期手術171例；麻醉準備時間20～150 min，平均58.0 min；阻斷時間16～203 min，平均61.8 min；手術時間135～725 min，平均230.0 min；復溫時間17～128 min，平均50.0 min；止血關胸時間43～292 min，平均65.0 min；出血量20～500 mL，平均80.2 mL；術中輸入紅細胞0～4.5 U，平均1.3 U；輸入冷沉淀24例。術前(麻醉誘導開始前)體溫34.0～36.9℃，平均36.0℃；術中最低溫16.5～35.2℃，平均24.3℃。

1.2方法

1.2.1體溫監(jiān)測 體溫計采用泰科公司生產的90050型9Fr一次性使用溫度探頭，探頭連接導線接入監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測鼻咽溫度及直腸溫度。直腸溫度探頭置入肛門齒狀線以上[6]，使其頭端到達直腸。

1.2.2體外循環(huán)體溫管理 手術間室溫設定為25℃，患兒入室后予蓋被并采用下墊式暖風毯接暖風機以38～40℃持續(xù)保溫，手術開始，關閉保暖設備。在完成主動脈和腔靜脈插管，建立全流量體外循環(huán)后開始對機體降溫，將室溫調至20℃。心內操作基本完成開始復溫，室溫調至23℃，鼻咽溫度達到34～35℃開放主動脈阻斷鉗，保持變溫水箱與血溫的溫差在10℃以內，同時體外循環(huán)水箱溫度始終不超過38.5℃。當鼻咽溫度達到36.5℃時，停止升溫，依靠變溫水毯及充氣式加溫儀維持患兒體溫，暖風機設定溫度與實際核心體溫溫差小于10℃。術中非體外循環(huán)期間采用37～40℃溫生理鹽水沖洗創(chuàng)面及心包腔，術中輸血輸液使用輸血輸液加溫儀，輸血溫度設置為38℃，輸液溫度設置為39～40℃。

1.2.3資料收集 ①自制新生兒體外循環(huán)術中數(shù)據(jù)登記表(下稱登記表)，內容包括患兒年齡、性別、體質量、是否急診手術、手術名稱、術前體溫、麻醉開始時間、手術切皮時間、建立體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、停止體外循環(huán)時間、手術結束時間、術中最低體溫、出室前體溫、術中輸入血制品種類及量。②患兒入室后，由手術室巡回護士于登記表上填寫患兒基本信息及體溫等數(shù)據(jù)，體外循環(huán)相關數(shù)據(jù)由體外循環(huán)人員填寫，手術結束由專人將數(shù)據(jù)校正并錄入系統(tǒng)，進行雙人核對。③術后低體溫的界定。本研究參照專家共識[1]及相關證據(jù)[4，6]，將新生兒術畢撤離體外循環(huán)后出手術室前直腸溫<36.0℃定義為術后低體溫。

1.2.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，行統(tǒng)計描述，χ2檢驗，Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1新生兒體外循環(huán)術后低體溫發(fā)生情況 術后發(fā)生低體溫82例，發(fā)生率為40.2%；其中33.8℃1例，34.0～34.9℃18例，35.0～36.0℃63例。

2.2新生兒體外循環(huán)術后低體溫的單因素分析 將新生兒性別、年齡、體質量、是否急診手術、手術名稱、麻醉準備時間、循環(huán)阻斷時間、手術時間、復溫時間、止血關胸時間、出血量、術中是否輸入紅細胞、是否輸入冷沉淀、術前體溫及術中最低溫15項指標進行單因素分析，結果4項差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 不同特征新生兒體外循環(huán)術后低體溫發(fā)生率比較

2.3新生兒體外循環(huán)術后低體溫的多因素分析 以是否發(fā)生低體溫為因變量(未發(fā)生低體溫=0，發(fā)生低體溫=1)，以單因素分析有統(tǒng)計學意義的項目為自變量，行Logistic回歸分析，結果：體質量(1.9～kg=1，3.0～kg=2，4.0～6.5 kg=3)、術前體溫(35.5～36.9=1，34.0～℃=2)、急診手術(急診手術=1，非急診手術=2)是新生兒體外循環(huán)術后低體溫的影響因素，見表2。

3 討論

臨床研究證實，圍手術期低體溫可導致諸多不良影響，包括凝血功能障礙、傷口感染，嚴重時影響心臟功能和機體代謝等[7]，必須加以重視，盡可能避免圍術期低體溫的發(fā)生。本研究結果顯示，204例中發(fā)生低體溫82例，發(fā)生率為40.2%，低于2017年全國部分地區(qū)橫斷面調查圍術期低體溫發(fā)生率44.5%的報道[8]，其中低體質量、術前體溫低于35.5℃、非急診手術是新生兒體外循環(huán)術后低體溫的主要影響因素。單因素分析顯示，不同止血關胸時間低體溫發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，呈現(xiàn)隨時間的延長低體溫發(fā)生率相應增高的現(xiàn)象，但該項未能進入回歸方程，分析原因可能為需要較長時間關胸的病例數(shù)較少(121～292 min病例僅占12.7%)，尚不足以成為主要影響因素。主要影響因素分析如下。

3.1低體質量對體外循環(huán)術后新生兒低體溫發(fā)生的影響及應對 手術過程中，體外循環(huán)升溫階段，加溫水箱對血液進行外在升溫，機體體溫的上升主要通過組織灌注帶來的熱量對流和傳導，身體各部位及組織的灌注量有較大差異，頭部和胸部屬于強灌注區(qū)，在升溫過程中首先得到熱量儲備，四肢屬于弱灌注區(qū)，熱量儲備主要通過中心向四肢的傳導進行，故而滯后于頭部及胸部。體外循環(huán)結束后，由于頭胸部與四肢存在熱量差，熱量在全身進行重新分布，機體核心體溫會出現(xiàn)1.0～1.5℃下降[9]。體質量偏低的新生兒，多為生理機能發(fā)育不成熟，皮下脂肪少，皮下組織薄，骨骼肌發(fā)育不健全，此類患兒在熱量進行重新分布的過程中熱量丟失得較正常體質量患兒多；低體質量新生兒體表面積相對較大，熱量丟失較多，故而容易發(fā)生低體溫。Tasew等[10]在一項264例ICU新生兒低體溫原因分析提出，低體質量是新生兒發(fā)生低體溫的獨立影響因素(OR=8.51，95%CI2.71～26.73)，與本研究結果一致。邢麗云等[7]的一項系統(tǒng)評價顯示，用塑料薄膜包裹早產新生兒，能減少其進入NICU時低體溫的發(fā)生，可以作為一種有效的保暖方法。對于實施體外循環(huán)術的低體質量新生兒，可借鑒該方法，術前將患兒四肢包裹塑料薄膜，以減少熱量自中心向四周傳導過程中的丟失。

表2 新生兒體外循環(huán)術后低體溫影響因素的回歸分析(n=204)

3.2術前體溫對體外循環(huán)術后新生兒低體溫發(fā)生的影響及應對 謝言虎等[11]在一項131例患者術中低體溫危險因素分析中提出，術前基礎體溫低是術中發(fā)生低體溫的獨立影響因素。本研究顯示，新生兒術前體溫<35.5℃，對體外循環(huán)術后新生兒低體溫發(fā)生有顯著影響，是獨立影響因素。術前體溫<35.5℃提示患兒存在機體功能低下，能量代謝異常，故而在體外循環(huán)結束后自身體溫難以維持[12]，出現(xiàn)低體溫。對此，圍術期可給予適當腸外營養(yǎng)，同時優(yōu)化手術間溫濕度(設置室溫≥25℃，濕度≥50%)，以減少患兒與空氣之間形成的巨大溫度梯度，在此基礎上使用充氣式保溫毯給患兒主動加溫，盡量在體溫達到36.0℃后實施麻醉，主動預保溫可使圍手術期低體溫發(fā)生率明顯減少。

3.3是否急診手術對體外循環(huán)術后新生兒低體溫發(fā)生的影響及應對 新生兒能量儲備少，不能通過肌肉活動(寒顫)產熱[13]，而是靠增加耗氧量提高新陳代謝來代償性產熱；同時肝糖元儲備少，在攝食不足時極易造成散熱大于產熱，使能量儲備耗盡，造成機體低體溫[14]。本中心患兒經術前檢查確診需進行急診手術者，即刻禁食并給予全胃腸外營養(yǎng)，而非急診手術患兒則采取傳統(tǒng)方法術前禁食6 h、禁飲4 h，故非急診手術患兒能量補充不及急診手術患兒。長時間禁食禁飲會引起機體血糖降低，胰島素分泌減少，胰高血糖素分泌增加，促使蛋白質、脂肪、糖原分解，術后易引起胰島素抵抗，增加手術后代謝性應激，減輕體質量，降低機體免疫能力。2017年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)重新制定新的禁食禁飲方案，提出縮短術前患者的禁食禁飲時間[15]。王阿蕾等[16]根據(jù)ASA提出的術前禁食禁飲方法對100例手術患兒進行觀察，結果觀察組患兒術前口渴、饑餓感、焦慮、疲乏無力感發(fā)生率顯著低于對照組，術前血糖、胰島素水平顯著高于對照組。由此可見，應改革傳統(tǒng)的術前禁食禁飲方案。

4 小結

本研究顯示，新生兒體外循環(huán)術后低體溫的發(fā)生呈現(xiàn)較高水平，患兒體質量、術前體溫低于35.5℃、非急診手術是新生兒體外循環(huán)術后發(fā)生低體溫的獨立影響因素。對此類患兒，應加強保溫，尤其是體外循環(huán)結束后應采用多種方式保暖；非急診手術患兒，應進行縮短術前禁食禁飲時間的研究，確定最佳禁食禁飲時間，降低新生兒體外循環(huán)術后低體溫的發(fā)生。本研究的局限性：為單中心研究，缺乏多中心數(shù)據(jù)分析；在術前禁食禁飲時間與術后低體溫發(fā)生相關性方面還需要更詳實臨床數(shù)據(jù)支持。

(致謝：感謝廣東省人民醫(yī)院統(tǒng)計室張冠榮老師對本研究統(tǒng)計計算的支持!)