張俊，王艷艷，蘇潔

兒科門診就診患兒起病急、病情變化快，患兒家屬就診心切，護(hù)士工作量大，長期處于高壓力、高強(qiáng)度和高風(fēng)險狀態(tài)[1]。如何進(jìn)一步提高門診護(hù)理服務(wù)質(zhì)量是兒科護(hù)理管理工作亟待解決的問題。服務(wù)質(zhì)量(Service Quality，SERVQUAL)模型將護(hù)理服務(wù)質(zhì)量概念分化為患者對護(hù)理服務(wù)的期望和對實(shí)際護(hù)理服務(wù)表現(xiàn)感知之間的差距，該差值決定了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣，在護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價研究中多有應(yīng)用[2-4]。但該模型僅通過測評發(fā)現(xiàn)服務(wù)中存在的問題，并未對出現(xiàn)問題的原因和患者需求程度進(jìn)行評價分析。KANO模型由日本的狩野紀(jì)昭(Noriaki Kano)提出，故以其姓名命名為KANO模型，該模型是一種對護(hù)理服務(wù)需求屬性進(jìn)行劃分的研究工具，能夠評價患者對于護(hù)理服務(wù)的需求程度，近年來被廣泛應(yīng)用于護(hù)理管理研究中[5-7]。有研究報道，建立在SERVQUAL模型基礎(chǔ)上的KANO模型能夠明確醫(yī)療服務(wù)差距，并在此基礎(chǔ)上對低水平服務(wù)項目進(jìn)行屬性分類，并有針對性地提出改進(jìn)措施，從而提高服務(wù)質(zhì)量[8-9]。本研究采用SERVQUAL模型篩選出兒科門診低質(zhì)量護(hù)理服務(wù)，并用KANO模型對低質(zhì)量服務(wù)進(jìn)行需求屬性的劃分，以明確其需求程度和改進(jìn)的方向，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，選取2018年1月至2019年1月在空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院兒科門診就診的289名患兒家屬作為研究對象。患兒納入標(biāo)準(zhǔn)：①只需門診處理或治療；②除本次就診疾病外，無其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、遺傳代謝性疾病等?；純号懦龢?biāo)準(zhǔn)：中毒、溺水、車禍等意外事故?；純杭覍偌{入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒直系親屬；②多名家屬陪同時選擇血緣最近者，父母同時陪同者選擇學(xué)歷最高者或由家屬自行商定；③知情并自愿參與調(diào)查；④具有一定的閱讀、理解和書寫能力，能夠閱讀和填寫調(diào)查問卷?；純杭覍倥懦龢?biāo)準(zhǔn)：專業(yè)醫(yī)護(hù)人員或本院職工。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1兒科門診護(hù)理服務(wù)質(zhì)量SERVQUAL模型問卷 本研究基于“護(hù)理服務(wù)質(zhì)量就是患者的主觀評價”的SERVQUAL理論模型[10]，采用專家咨詢和文獻(xiàn)分析法，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料[11-18]，咨詢空軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系、西京醫(yī)院、唐都醫(yī)院5名兒科護(hù)理和護(hù)理管理專家，編制兒科門診護(hù)理服務(wù)質(zhì)量SERVQUAL模型問卷。問卷包括期望問卷和感知問卷2個部分，均包括有形性維度(8個條目)、可靠性維度(8個條目)、響應(yīng)性維度(7個條目)、保證性維度(7個條目)、移情性維度(8個條目)。采用Likert 5級評分法，從“非常不滿意/非常不同意”至“非常滿意/非常同意”依次賦值1～5分，分別計算各維度得分。期望問卷和感知問卷對應(yīng)項得分的差值即為該項服務(wù)質(zhì)量，服務(wù)質(zhì)量為正值表示患者滿意，負(fù)值表示不滿意。本研究中期望問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.836，感知問卷為0.784；對289名家屬進(jìn)行探索性因子分析，提取特征根>1的因子，共提取公因子5個，累積貢獻(xiàn)率為82.2%；5名兒科護(hù)理專家評定期望問卷內(nèi)容效度為0.781，感知問卷內(nèi)容效度0.764。

1.2.1.2兒科門診護(hù)理服務(wù)質(zhì)量KANO模型問卷 KANO模型是一種質(zhì)量特性滿足程度的“雙維度認(rèn)知理論”模型，該模型將護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量需求屬性劃分為必備需求(Must-be Quality，M)、期望需求(One-dimensional Quality，O)、魅力需求(Attractive Quality，A)、無差異需求(Indifferent Quality，I)和逆向需求(Reverse Quality，R)5類[19-20]。研究者基于SERVQUAL模型問卷對KANO模型問卷進(jìn)行構(gòu)建，例如，SERVQUAL模型中的條目1“安全設(shè)施和應(yīng)急逃生通道配備周全”轉(zhuǎn)化為KANO模型正/反向問卷中的“如果安全設(shè)施和應(yīng)急逃生通道能夠配備周全，您的感受是？”和“如果安全設(shè)施和應(yīng)急逃生通道無法配備周全，您的感受是？”，依此方法，對所有條目進(jìn)行轉(zhuǎn)化，構(gòu)建KANO模型問卷。正、反向問卷分別包含38個條目。用Likert 5級評分法，從“不滿意”至“滿意”依次賦值1～5分，各條目分別評分。本研究對SERVQUAL模型中所有護(hù)理服務(wù)項目都進(jìn)行KANO模型問卷的調(diào)查，但僅對SERVQUAL模型中所有負(fù)分且具有統(tǒng)計學(xué)意義的條目進(jìn)行KANO模型護(hù)理需求屬性分類。KANO屬性劃分標(biāo)準(zhǔn)如表1所示，如某項提問正向回答為“不滿意”，反向回答為“滿意”，則該受試者對于本題項的KANO屬性為R屬性。對每一條目所有受試者的KANO屬性進(jìn)行匯總，取頻數(shù)最大的屬性作為該條目的KANO屬性。本研究中正向問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.820，反向問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.875；正向問卷內(nèi)容效度0.831，反向問卷內(nèi)容效度0.810。

表1 KANO模型需求屬性分類

1.2.2調(diào)查方法 就診前向患兒家屬發(fā)放SERVQUAL模型期望問卷，測量患兒家屬對于門診護(hù)理服務(wù)的期望值；就診完畢同時向其發(fā)放SERVQUAL模型感知問卷和KANO模型問卷。感知問卷測量接受完門診護(hù)理服務(wù)后，患兒家屬對于護(hù)理服務(wù)的感知情況；KANO模型問卷則測量其對所接受的護(hù)理服務(wù)的需求屬性。問卷均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向研究對象解釋調(diào)查目的、意義和填寫方法，在獲得知情同意后發(fā)放問卷，由研究對象自行填寫。問卷當(dāng)場發(fā)放，當(dāng)場回收。共發(fā)放調(diào)查問卷320份，回收有效問卷289份，有效回收率為90.3%。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比描述，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計量資料組間比較采用配對樣本t檢驗(yàn)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患兒家屬一般資料 289名患兒家屬中男112名(38.7%)，女177名(61.3%)。與患兒關(guān)系：父母201名(69.6%)，(外)祖父母55名(19.0%)，其他親屬33名(11.4%)。文化程度：初中以下31名(10.7%)，高中或中專119名(41.2%)，大專97名(33.6%)，本科以上42名(14.5%)。居住地：農(nóng)村177名(61.2%)，城市112名(38.8%)。治療費(fèi)用支付形式多為醫(yī)保(85.8%)。

2.2患兒家屬對兒科門診護(hù)理質(zhì)量感知值與期望值得分情況 本組患兒家屬感知兒科門診護(hù)理服務(wù)質(zhì)量總分為167.15±11.45，期望護(hù)理質(zhì)量總分為168.92±12.88，感知值小于期望值，未達(dá)到患兒家屬滿意。通過對各維度護(hù)理服務(wù)質(zhì)量得分進(jìn)行比較，其中護(hù)理服務(wù)質(zhì)量得分最高的是可靠性維度，而得分最低的是響應(yīng)性維度。見表2。

表2 患兒家屬對兒科門診護(hù)理質(zhì)量感知值與期望值得分及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評分(n=289)

2.3兒科門診護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評分及低水平護(hù)理服務(wù)KANO屬性分類 護(hù)理服務(wù)質(zhì)量為正分的條目有17個，負(fù)分的條目有21個。將得分為負(fù)值的服務(wù)指標(biāo)納入到KANO模型護(hù)理需求屬性分類，最終對20個項目進(jìn)行KANO模型護(hù)理需求屬性分類。根據(jù)KANO問卷數(shù)據(jù)處理方式，計算A、O、M、I、R在每個護(hù)理服務(wù)指標(biāo)中所占的比例，所占比例最大的即為某護(hù)理服務(wù)指標(biāo)屬性，其中必備需求項目M有9項，魅力需求項目A有8項，期望需求項目O有3項?；純杭覍賹嚎崎T診護(hù)理質(zhì)量感知值與期望值各條目得分比較及KANO屬性，見表3。

3 討論

3.1結(jié)果分析

3.1.1兒科門診護(hù)理服務(wù)總體未達(dá)到患兒家屬滿意 本組患兒家屬感知兒科門診護(hù)理服務(wù)質(zhì)量總分為167.15±11.45，期望護(hù)理質(zhì)量總分168.92±12.88，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量總分為負(fù)分，護(hù)理服務(wù)總體未達(dá)到患兒家屬滿意。這與國內(nèi)外有關(guān)研究[20-23]結(jié)果一致。SERVQUAL模型將護(hù)理服務(wù)質(zhì)量概念分化為患者對護(hù)理服務(wù)的“期望”和患者對實(shí)際護(hù)理服務(wù)表現(xiàn)“感知”之間的差距[11]。即護(hù)理服務(wù)質(zhì)量=感知值-期望值，該差值決定了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣。當(dāng)差值為正值時，表示護(hù)士的服務(wù)水平能夠使患者滿意；當(dāng)差值為負(fù)值時，表示護(hù)士的服務(wù)水平無法使患者滿意[12-13]。在本研究中，除可靠性維度服務(wù)質(zhì)量得分為正分外，其余4個維度均為負(fù)分，而在負(fù)分維度中，得分最低的是響應(yīng)性維度，主要表現(xiàn)在患兒家屬對護(hù)士提供服務(wù)的及時性和有效性滿意度較低，可能的原因是護(hù)士未能及時有效地回應(yīng)和滿足患兒及其家屬的需求；移情性維度護(hù)理服務(wù)質(zhì)量得分為負(fù)分，其可能的原因是護(hù)士在護(hù)理中只考慮到滿足患兒基本的醫(yī)療需求，而對患兒這一特殊群體的生理需求、疼痛護(hù)理、心理護(hù)理以及個性化關(guān)懷重視不足；保證性維度得分為負(fù)分，說明患兒家屬對護(hù)士的信任度和理解度不足，主要的原因是護(hù)患溝通不協(xié)調(diào)，宣教工作落實(shí)不足等；有形性維度服務(wù)得分為負(fù)分，主要是因?yàn)楹蛟\區(qū)便民服務(wù)設(shè)施和便民用品缺乏，門診通往影像科和超聲科等其他樓層檢查科室的路標(biāo)較少，而導(dǎo)診臺咨詢?nèi)藛T又較多，詢問不夠暢通。

3.1.2兒科門診低水平護(hù)理服務(wù)項目原因分析 在低水平護(hù)理服務(wù)項目中，有4項服務(wù)得分低于-0.80分，其中，得分最低的項目是“護(hù)士能夠?yàn)榛純禾峁﹤€性化的護(hù)理服務(wù)”，反映出目前兒科門診缺少個性化護(hù)理服務(wù)，其可能的原因是護(hù)理管理者對門診個性化護(hù)理重視度和認(rèn)知度不足，對個性化護(hù)理思考探索較為缺乏；“護(hù)士可以對患兒家屬進(jìn)行一對一的宣教”項目得分-0.89分，主要原因是科室對門診宣教工作具體規(guī)定的缺位、宣傳手冊等宣教材料的缺乏和護(hù)士主動對患兒家屬進(jìn)行宣教意識的不足；“護(hù)士能夠用患兒家屬可以理解的方式進(jìn)行溝通”項目得分-0.86分，主要原因是門診低年資護(hù)士比例較高，由于工作經(jīng)驗(yàn)缺乏，護(hù)士在與患兒家屬溝通時使用專業(yè)術(shù)語較多，造成護(hù)患溝通障礙；此外，“護(hù)士重視患兒疼痛的減輕和緩解”項目得分-0.81分，主要原因是有創(chuàng)操作時患兒不配合導(dǎo)致護(hù)士無法通過精細(xì)操作來減少患兒疼痛，此外，部分護(hù)士在操作中缺少對患兒的安撫也是原因之一。

3.1.3兒科門診低水平護(hù)理服務(wù)維度需求屬性分析 本研究中，低水平護(hù)理服務(wù)項目包括必備屬性項目9項、魅力屬性項目8項、期望屬性項目3項。其中，必備屬性是指患兒家屬認(rèn)為理應(yīng)得到的護(hù)理服務(wù)需求，如果該項需求得到滿足，家屬不會因此感覺非常滿意，但若不能被滿足，家屬則會覺得不滿意[24-25]。本研究中，必備屬性項目包括可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性維度各2項,有形性維度1項。說明在患兒家屬看來，可靠性維度所代表的護(hù)士為患兒提供準(zhǔn)確、可靠的護(hù)理服務(wù)的能力是最低的、最必備的服務(wù)要求。魅力屬性是指患兒家屬本身并沒有想到的需求，如果該需求被滿足則會極大地提升家屬整體滿意度，但若未被滿足也不會對滿意度造成很大影響[26-27]。本研究中，魅力屬性項目包括有形性維度3項，可靠性維度2項，保證性維度2項，響應(yīng)性維度1項。說明有形性維度所代表的門診先進(jìn)的設(shè)施、設(shè)備，護(hù)士高超的業(yè)務(wù)水平，以及宣教資料的配備等是患兒及家屬潛在的服務(wù)需求。期望屬性項目中，患兒家屬滿足程度與滿意度之間呈線性關(guān)系，即當(dāng)該需求被滿足時，患兒家屬就覺得滿意，反之就不滿意。本研究中，期望屬性項目包括響應(yīng)性維度2項，移情性維度1項。說明響應(yīng)性維度所代表的護(hù)士能夠主動為患兒提供及時有效的護(hù)理服務(wù)是患兒家屬的明確需求。

3.2對策 對于低水平必備屬性護(hù)理服務(wù)項目，要做到解決完善，讓家屬完全滿意，如針對“護(hù)士可以及時提供護(hù)理服務(wù)”項目，護(hù)理管理者可以設(shè)置巡診護(hù)士，實(shí)行輪流值班制度，對于緊急情況，巡診護(hù)士能夠及時發(fā)現(xiàn)并處理，而對于非緊急情況，巡診護(hù)士也能夠及時回應(yīng)患兒家屬關(guān)切，安撫其情緒。對于低水平魅力屬性護(hù)理服務(wù)項目，要持續(xù)挖掘提升，提高患兒及其家屬的歸屬感，如針對“護(hù)士的行為舉止是可以信賴的”和“護(hù)士主動向患兒家屬進(jìn)行自我介紹”等項目，護(hù)理管理者可以建立一個護(hù)士自我介紹的統(tǒng)一范本，并在自我介紹中加入微笑和手勢等，拉近溝通距離，獲得初步信賴。對于低水平期望屬性護(hù)理服務(wù)項目要做到改善和促進(jìn)，提高就診整體滿意度，如針對“護(hù)士能夠?yàn)榛純禾峁﹤€性化的護(hù)理服務(wù)”項目，護(hù)理管理者可以將門診常見病分類，再將不同種類疾病從基本護(hù)理、心理護(hù)理、生活方式宣教、家庭護(hù)理宣教和健康指導(dǎo)等方面制定規(guī)范的個性化護(hù)理流程，讓護(hù)士有規(guī)可查，有據(jù)可依；此外，在規(guī)范化流程實(shí)施的過程中還可以針對科室優(yōu)勢學(xué)科或最常見病種建立品管圈，樹立個性化護(hù)理典范，提升護(hù)士的個性化護(hù)理意識和水平。

綜上所述，兒科門診護(hù)理服務(wù)未達(dá)到患兒家屬滿意，20項兒科門診低水平護(hù)理服務(wù)項目需要改進(jìn)，其中必備屬性服務(wù)9項，魅力屬性服務(wù)8項，期望屬性服務(wù)3項。對于低水平護(hù)理服務(wù)項目，護(hù)理管理者可以從護(hù)理需求屬性角度出發(fā)，解決完善必備屬性項目，挖掘提升魅力屬性項目，改善促進(jìn)期望屬性項目，提高兒科門診的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和患兒家屬的滿意度。本研究的不足之處在于意見的征詢對象僅限于患兒家屬，未征詢醫(yī)院管理者和一線護(hù)士，可能存在一定偏倚，有待今后多方面收集資料進(jìn)一步探討。