何 君，胡獻(xiàn)祥，孫繼紅，汪 駿，李來喜

(1.廣德市人民醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院廣德分院 a.醫(yī)學(xué)影像科；b.神經(jīng)內(nèi)科，安徽 廣德 242200；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 放射科，浙江 杭州 310016)

線粒體腦肌病(mitochondrial encephalopathy,ME)是一組由于線粒體結(jié)構(gòu)和(或)功能異常引起細(xì)胞能量代謝過程紊亂的多系統(tǒng)疾病，以腦和肌肉受累為主。ME可分為多種類型，其中線粒體腦肌病伴乳酸中毒和中風(fēng)樣發(fā)作(mitochondrialencephalomyopathy,lactic acidosis and storke-like episodes,MELAS)較為常見，本文總結(jié)我院兩例MELAS患者的臨床及影像資料，結(jié)合文獻(xiàn)，分析MELAS型線粒體腦肌病的影像表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 例1，女，53歲 因反復(fù)抽搐2年，再發(fā)半月入院。既往聽力下降20余年，反復(fù)腦梗死發(fā)作史8年，有糖尿病病史2年，曾多次住院治療。其兄弟姐妹6人，3人有類似病史?；颊吣赣H30歲左右出現(xiàn)類似病史，其父正常。查體：神清，聽力差，視力差，對光反射遲鈍，右上肢肌力Ⅰ級，右下肢肌力Ⅱ級，右下肢肌張力高，四肢腱反射減弱，右巴氏征(+)。輔助檢查：血乳酸5.09 mmol/L，外院基因檢測提示線粒體DNA m.3243A-G改變。

例2，女，15 歲，因反復(fù)發(fā)作性肢體抽搐3月，發(fā)熱半天入院。既往有膽總管囊腫手術(shù)史，無家族史。查體：神清，四肢肌力Ⅳ級，肌張力正常，無不自主運(yùn)動(dòng)，病理征陰性。輔助檢查：血乳酸3.23 mmol/L。肌電圖提示神經(jīng)源性損害合并肌源性損害。外院肌肉活檢行HE染色及MGT染色，光鏡下可見肌膜下出現(xiàn)不規(guī)則的不整紅邊纖維(RRF)和紅色破碎纖維。

1.2 方法 兩例患者均行GE Brivo MR355 1.5 T磁共振檢查，常規(guī)頭顱表面線圈。層厚6 mm，層間距2 mm，采集軸位T1FLAIR序列T1、快速恢復(fù)自旋回波(FRFSE)序列T2、擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI、b=1000 s /mm2)及冠狀位T2FLAIR圖像，增強(qiáng)掃描采用0.1 mmol /kg釓噴酸葡胺。MRA采用3D MRA 3 slab ASSET序列，MRS采用PROBE-SV序列。

例2患者頭顱CT采用SIEMENS Emotion 16排螺旋CT檢查，層厚4.8 mm，層間距4.8 mm。

2 結(jié)果

例1患者頭顱MRI示，右側(cè)顳頂枕葉大片稍長T1、T2信號(hào)，DWI呈等信號(hào)，T2-FLAIR呈高信號(hào)，腦室、腦池、腦溝增寬，腦萎縮以右側(cè)顳頂枕葉明顯。MRS可見1.3 ppm高聳乳酸雙峰。頭顱MRA未見明顯異常。1個(gè)月后患者復(fù)查頭顱MR可見左側(cè)頂枕葉新發(fā)片狀稍長T1、T2信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，T2-FLAIR呈高信號(hào)，左側(cè)頂枕葉腦回腫脹，右側(cè)顳頂枕葉腦回萎縮(見圖1)。

a.T2WI見右頂枕葉長T2信號(hào)；b.DWI見右頂枕葉相應(yīng)位置信號(hào)不高；c.1H-MRS右頂枕葉病灶可見高聳乳酸雙峰；d.MRA未見大血管異常；e.T2WI及f.DWI為該患者1個(gè)月后復(fù)查圖像，可見左側(cè)頂枕葉新發(fā)病灶，局部腦回腫脹，T2WI及DWI呈高信號(hào)。

例2患者頭顱CT示，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)斑片狀鈣化灶，輕度腦萎縮改變。2個(gè)月后復(fù)查頭顱MRI：雙側(cè)顳頂枕葉大面積稍長T1、T2信號(hào)，DWI左側(cè)顳頂枕葉呈高信號(hào)，右側(cè)顳頂枕葉呈等信號(hào)，T2-FLAIR呈高信號(hào)，雙側(cè)顳頂枕葉腦回腫脹。雙側(cè)額葉腦溝及雙側(cè)側(cè)裂池增寬。MRS可見左顳葉病變區(qū)1.3 ppm高聳乳酸雙峰。頭顱MRI增強(qiáng)掃描未見明顯異常強(qiáng)化。

a.頭顱CT可見雙側(cè)基底節(jié)區(qū)鈣化，腦溝增寬；b～e為2個(gè)月后頭顱MRI復(fù)查圖像：b.T2WI；c.DWI可見左側(cè)顳枕葉高信號(hào)，局部腦組織腫脹；d.T1WI C+增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化；e.1H-MRS可見高聳乳酸雙峰。

3 討論

ME是一組線粒體相關(guān)的代謝性疾病，主要由于mtDNA突變所致，由于精子不攜帶線粒體基因，因此該病可表現(xiàn)為母系遺傳，主要累及腦、骨骼肌及心肌組織[1-2]。 依據(jù)不同的臨床表現(xiàn)及基因缺陷，可分為不同的臨床綜合征，其中以MELAS 型較為多見。

MELAS多為40歲前發(fā)病，臨床主要表現(xiàn)為頭痛、運(yùn)動(dòng)耐力差、高乳酸血癥以及反復(fù)癲癇發(fā)作。根據(jù)病灶的不同部位，還可發(fā)生偏癱、失語、偏盲、聽力下降等癥狀[3]。該病容易誤診，成人患者常被反復(fù)誤診為腦梗死。本組2例MELAS 患者在確診前均有反復(fù)誤診經(jīng)歷。

回顧相關(guān)文獻(xiàn)，MELAS的病理改變主要累及各腦葉的腦回處，特別是多位于顳、頂及枕葉，但不按血管分布[4]。Willis 環(huán)和大腦前、中、后動(dòng)脈主干一般無異常，僅可見皮層末梢小血管異常增多[5]。另一病理特點(diǎn)是鐵質(zhì)及鈣鹽沉積，以基底節(jié)區(qū)尤其是蒼白球易發(fā)生，其次為丘腦、齒狀核等[5-6]。

影像學(xué)上，回顧該組兩例患者及其他相關(guān)文獻(xiàn)可發(fā)現(xiàn)有以下幾個(gè)特點(diǎn)[7-9]：①病灶位于大腦皮層灰質(zhì)區(qū)，以顳頂枕葉為主。②病灶的分布與顱內(nèi)動(dòng)脈的分布沒有一致性。③頭顱血管檢查常沒有動(dòng)脈主干的異常改變。④不同時(shí)間多次檢查可發(fā)現(xiàn)病灶具有反復(fù)性、游走性以及非對稱性。⑤增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化或僅出現(xiàn)輕度腦回樣強(qiáng)化。⑥出現(xiàn)與年齡不相符的全腦萎縮以及更加嚴(yán)重的局限性腦萎縮。⑦1H-MRS可見乳酸雙峰。⑧雙側(cè)基底節(jié)區(qū)與年齡不相符的對稱性鈣化。對于上述的影像學(xué)特點(diǎn)，完全符合MELAS的病理學(xué)特征。

由此可見MELAS的影像學(xué)改變比較有特征性，可對鑒別診斷帶來幫助。如病灶分布與血管分布的不相關(guān)性可以與腦梗死鑒別。增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化或輕度腦回樣強(qiáng)化可以與腦腫瘤鑒別。

腦萎縮的改變以及1H-MRS的乳酸雙峰更是反映了MELAS的發(fā)病機(jī)制。由于長期細(xì)胞能量代謝障礙，造成神經(jīng)元普遍生長緩慢,因此出現(xiàn)與年齡不符的全腦萎縮，對于局部腦萎縮可能是由于病變反復(fù)發(fā)作造成局部腦組織軟化導(dǎo)致[10]。在該病的慢性期，病灶可縮小或完全消失，此時(shí)病灶累及的腦葉出現(xiàn)萎縮。隨著病情的反復(fù)發(fā)作，新老病灶可以交替出現(xiàn)。乳酸是葡萄糖無氧酵解的產(chǎn)物,是細(xì)胞能量代謝缺乏的指標(biāo)。在MELAS，由于線粒體能量代謝障礙，會(huì)導(dǎo)致無氧呼吸的增加，進(jìn)而引起乳酸增加，因此1H-MRS譜線出現(xiàn)高和(或)雙乳酸峰可作為ME的一個(gè)特征性表現(xiàn)[11-12]。

由此可見MELAS的影像學(xué)表現(xiàn)還是具有一定特征性的，在臨床出現(xiàn)相應(yīng)癥狀時(shí)，如果出現(xiàn)上述的影像學(xué)特征，應(yīng)當(dāng)想到MELAS的診斷，以免誤診。當(dāng)然，最終的確診仍需依靠肌肉組織活檢病理學(xué)檢查和基因檢測。