鮑 寧

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（PBL）是以學(xué)生為主體，圍繞某一具體病例對涉及的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)問題進(jìn)行研究性學(xué)習(xí)的過程。它強(qiáng)調(diào)問題情景的設(shè)定，由學(xué)生主動參與，在主動解決問題的過程中掌握知識。眼科疾病癥狀體征如眼紅、眼痛、視力下降等具有臨床上的獨(dú)特性，有的需要專業(yè)儀器觀察發(fā)現(xiàn)，臨床帶教顯得尤為重要。眼科病例數(shù)量巨大，可以設(shè)定的情景變化多，尤其適合進(jìn)行PBL教學(xué)[1]。我們近年來嘗試將此種教學(xué)方法應(yīng)用于科室輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生臨床帶教中，取得了良好的學(xué)習(xí)效果?，F(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月-2018年12月在我科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的非眼科專業(yè)全科醫(yī)生及碩士研究生規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員44例納入研究，采用隨機(jī)分組方法將學(xué)員分入本科室兩個(gè)治療組，分別采用傳統(tǒng)講授方法LBL教學(xué)組（22例），PBL教學(xué)組（22例）。LBL組年齡22～28歲，平均年齡（24.3±1.2）歲，男8例，女14例；PBL組年齡22～27歲，平均年齡（23.9±1.5）歲；男10例，女12例；兩組人員學(xué)歷均為本科臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)，未接觸眼科專業(yè)培訓(xùn)。兩組人員基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 兩組學(xué)員分別以LBL和PBL方法學(xué)習(xí)眼科青光眼及眼底疾病兩章節(jié)，其中，LBL組以講授形式由講師、副教授帶領(lǐng)學(xué)習(xí)，參照七年制本碩教材。教師課堂講授遵循疾病概念、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療、愈后的順序，課堂講授知識由學(xué)生自行復(fù)習(xí)，教師負(fù)責(zé)答疑。PBL組教學(xué)如下：①教師選取合適相關(guān)病例、提出問題并通知學(xué)生預(yù)習(xí)相關(guān)知識，做好準(zhǔn)備。②組織學(xué)員對相關(guān)患者進(jìn)行資料采集，學(xué)員操作過程中教師負(fù)責(zé)指導(dǎo)。③分組討論中學(xué)員集體對臨床資料總結(jié)，由代表回答教師預(yù)設(shè)問題，闡述分析過程并提出自己尚未解決的問題。④教師對學(xué)生的答案、臨床思路進(jìn)行評價(jià)，并對病例涉及的疾病診斷治療重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，充分結(jié)合臨床及理論知識。

1.3 效果評價(jià) 由非代課老師出題，學(xué)員在課程結(jié)束后進(jìn)行試卷考試與操作考核?？荚噧?nèi)容涵蓋所授課內(nèi)容：疾病的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預(yù)防內(nèi)容；題型包括填空（20分）、選擇（40分）、名詞解釋（10分）、問答（30分）。操作考核根據(jù)住院醫(yī)生臨床操作規(guī)范制定，內(nèi)容包括裂隙燈檢查（20分）、眼底鏡檢查（20分）、眼球旁注射（20分）、眼球按摩及前房穿刺（20分）、相關(guān)影像學(xué)結(jié)果解釋（20分）。每位學(xué)員填寫滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括課程組織方面（培養(yǎng)臨床思維能力及提高自主學(xué)習(xí)能力）、教師教學(xué)方面（激發(fā)學(xué)習(xí)興趣及相關(guān)知識如醫(yī)患溝通技巧介紹等）、知識掌握方面（相關(guān)知識的理解及知識點(diǎn)長久掌握信心）。評價(jià)分為不滿意、基本滿意及非常滿意3個(gè)等級。并組織學(xué)員談話交流學(xué)習(xí)感受，作評估總結(jié)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對考試成績行配對t檢驗(yàn)，調(diào)查表組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)生考試成績比較 批改試卷及根據(jù)住院醫(yī)生臨床操作規(guī)范對學(xué)員操作評定后給出成績，兩組學(xué)生考試成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PBL組操作成績明顯高于LBL組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學(xué)生的成績比較（x±s，分）

2.2 兩組學(xué)生滿意度比較 學(xué)生對PBL課程組織及知識掌握方面滿意度高于傳統(tǒng)的LBL方法（P＜0.05）；對兩種教學(xué)方法教師教學(xué)過程的滿意度無差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組學(xué)員滿意度比較 例(%)

3 討 論

以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)方法是目前世界上較流行的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法[2]。眼科臨床帶教存在的問題是基礎(chǔ)教學(xué)與臨床實(shí)習(xí)不連續(xù)，學(xué)生在臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)存在早期不適應(yīng)，一段時(shí)間后完全模仿帶教老師的臨床操作，對治療的原理理解不透徹。臨床學(xué)員日常工作繁忙，傳統(tǒng)的LBL教學(xué)難以引起足夠的學(xué)習(xí)興趣[3]。PBL教學(xué)方法圍繞臨床病人設(shè)定情景，貼近實(shí)際工作，學(xué)員參與度高，學(xué)生對老師的點(diǎn)評總結(jié)呼應(yīng)，學(xué)習(xí)效果好[4]。

我們的研究將規(guī)培醫(yī)生研究生作為對象，分別觀察了采用PBL與傳統(tǒng)LBL方法教學(xué)效果，從學(xué)習(xí)成績及學(xué)生對教學(xué)方法的接受程度進(jìn)行了評價(jià)。試卷成績差異不明顯，顯示我們的一貫的教學(xué)效果是可以信賴的，這是引進(jìn)新的教學(xué)方法的基礎(chǔ)。操作成績顯示PBL教學(xué)組效果好于傳統(tǒng)LBL組，表明新引進(jìn)的教學(xué)方法對于學(xué)生解決臨床實(shí)際問題有幫助。在對學(xué)員滿意度調(diào)查分析中發(fā)現(xiàn)，PBL組學(xué)員對課程組織、知識掌握方面的滿意度明顯高于LBL組，顯示了新的教學(xué)方法在培養(yǎng)臨床思維能力、提高自主學(xué)習(xí)能力以及發(fā)揮主觀能動充分理解臨床知識方面的優(yōu)勢，與之前的研究結(jié)果是一致的[5]。我們還發(fā)現(xiàn)總結(jié)答疑是PBL重要的環(huán)節(jié)，學(xué)生參與度高。由于預(yù)習(xí)了相關(guān)知識學(xué)員可以與教師進(jìn)行討論，具體解決了學(xué)生的知識盲區(qū)，并可能在此過程中拓展了不同病種相關(guān)知識的了解[6]。雖然可能在結(jié)果的評價(jià)中無法反映，但相信也會對學(xué)生以后的臨床工作產(chǎn)生幫助。

新引進(jìn)的教學(xué)方法對教師提出了更高的要求，教師必須花心思、費(fèi)精力甄選病例，精選導(dǎo)向性的問題。我們的研究中PBL組學(xué)員臨床具體問題解決能力強(qiáng)，并表現(xiàn)出對知識點(diǎn)充分持久掌握的趨勢，教師付出的努力是值得的。我們的研究中學(xué)員對教師的教學(xué)過程滿意度無明顯差異，這應(yīng)該是教師具有豐富的授課經(jīng)驗(yàn)，精心準(zhǔn)備課程內(nèi)容的結(jié)果。

綜上所述，問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中取得了良好學(xué)習(xí)效果，學(xué)生接受程度高，值得推廣。