趙 偉 費維嵩 張中文 趙 洋

涎腺腫瘤為口腔頜面部的常見病，腮腺為最常見的發(fā)病部位，大部分為良性腫瘤及腫瘤樣病變。病理類型復(fù)雜多樣，生物學行為有很大差異，早期、準確的診斷對于臨床干預(yù)有重要的指導作用。雖然細針穿刺細胞學檢查已廣泛應(yīng)用于臨床，但其為有創(chuàng)檢查，準確性有爭議。腮腺深葉腫瘤或體積巨大者，通過超聲很難對病灶有總體而清晰的觀察。CT作為臨床最為常用的影像學工具，可以為腮腺良性占位性病變的診斷及治療提供較為全面的判斷依據(jù)。本文通過回顧性分析經(jīng)病理證實、臨床資料完整的腮腺良性占位性病變的CT表現(xiàn)，總結(jié)其特點，以期提高此類疾病診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年8月至2018年5月合肥市第二人民醫(yī)院收治的經(jīng)病理證實的腮腺良性腫瘤及腫瘤樣病變患者25例為研究對象，回顧性分析患者的CT圖像特征。患者中男性16例，女性9例；年齡21～69歲，平均(50.5±14.7)歲；臨床癥狀以腮腺區(qū)腫物、不適就診；病程1周～10年；查體局部觸及軟組織包塊，部分有紅腫熱痛表現(xiàn)。

1.2 病理分類 病理分類參考 2005 年 WHO 唾液腺腫瘤組織病理學分類[1]。多形性腺瘤：腫瘤局限, 有不同厚度包膜,鏡下特征表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)多形性。組織學表現(xiàn)多樣，相鄰區(qū)域可有不同形態(tài)。腺淋巴瘤：構(gòu)成囊樣間隙并有乳頭狀突起, 襯里為嗜伊紅腺上皮,間質(zhì)為淋巴樣組織,并可見淋巴濾泡。單形性腺瘤：由單一的基底樣細胞構(gòu)成并有清晰的基底細胞層,另一特征是有清晰的基底膜樣結(jié)構(gòu), PAS 染色明顯,沒有在混合瘤中所見到的黏液樣基質(zhì)。

1.3 檢查方法 應(yīng)用Siemens Sonmatom Definition 64排螺旋CT及GE MEDICAL SYSTEM Optima CT 64排螺旋CT，管電壓120 kV，管電流250 mAs。25 例患者平掃，19例增強掃描。患者取仰臥位，軸位平掃，掃描范圍從外耳孔至下頜角，512×512，標準算法重建，重建層厚3 mm，部分行冠狀位重建。增強掃描，應(yīng)用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注入碘海醇80 mL，速度3.0 mL/s，行3期掃描。

1.4 觀察指標 病灶的部位、形態(tài)、質(zhì)地、邊界、強化方式，鄰近部位是否有侵犯，周邊是否伴有淋巴結(jié)腫大。

2 結(jié)果

2.1 病灶分布 25例患者中，1例彌漫散在小結(jié)節(jié)樣病灶，24例患者為單發(fā)或多發(fā)病灶，共計32枚。以U線劃分(通過下頜后靜脈最背側(cè)點與同側(cè)頸椎最背側(cè)點的連線)，腮腺淺葉25枚，深葉1枚，跨葉6枚。多形性腺瘤8例9枚病灶，均為單側(cè)發(fā)病。腺淋巴瘤5例10枚病灶，4例單側(cè)發(fā)病，1例雙側(cè)發(fā)病。腮腺囊腫5例，均為單側(cè)單發(fā)。腮腺炎4例，1例為雙側(cè)彌漫散在小結(jié)節(jié)樣影，2例單側(cè)單發(fā)，1例單側(cè)多發(fā)3枚病灶。單形性腺瘤3例(基底細胞腺瘤1例)，均為單側(cè)單發(fā)。

2.2 影像學表現(xiàn) 本組25例腮腺良性占位，大部分病灶形態(tài)規(guī)則、邊緣光整、邊界清晰、密度均勻，少數(shù)病灶呈淺分葉狀、邊界不清，密度欠均勻，總體上傾向于良性病灶的一般特點。見表1。

表1 25例患者的CT平掃表現(xiàn)(例)

2.2.1 多形性腺瘤 本組8例多形性腺瘤，5例位于淺葉，3例跨葉；7例為單側(cè)單發(fā)，1例為單側(cè)多發(fā)；6例邊界清晰，2例邊界欠清；6例密度均勻，2例密度不均；3例類圓形，5例淺分葉狀；1例伴有周邊淋巴結(jié)腫大。本組8例患者增強掃描，病灶均表現(xiàn)為強化不均。動脈期增強幅度8～42 HU，靜脈期增強幅度25～98 HU，延時期增強幅度40～67 HU，病灶強化程度呈逐漸增高趨勢。見圖1。

2.2.2 腺淋巴瘤 本組5例腺淋巴瘤，10枚病灶，7枚位于淺葉，以后下象限居多，2枚位于深葉，1枚跨葉分布；3例為單側(cè)單發(fā)，1例為單側(cè)多發(fā)，1例為雙側(cè)發(fā)病。平掃病灶邊界清晰，4例密度不均，1例密度均勻；3例形態(tài)不規(guī)則，2例淺分葉；4例皆無鄰近侵犯，1例伴有周邊淋巴結(jié)腫大。增強掃描，3例強化均勻，2例強化不均勻。動脈期增強幅度36～79 HU，靜脈期增強幅度25～73 HU，延時期增強幅度10～56 HU，可見靜脈期及延時期強化程度減低較為明顯，呈“快進快退”，病灶周邊見血管貼邊征，部分病灶內(nèi)見血管穿行。見圖2。

2.2.3 單形性腺瘤 本組2例單形性腺瘤，1例基底細胞腺瘤。3例均為單側(cè)單發(fā)，平掃形態(tài)規(guī)整，邊界清晰，無鄰近侵犯及淋巴結(jié)腫大，2例密度不均，1例密度均勻。增強掃描，1例強化均勻，2例強化不均勻。動脈期增強幅度33～64 HU，靜脈期增強幅度59～98 HU，延時期增強幅度36～72 HU，可見動脈期實性部分明顯強化，靜脈期及延時期強化程度未見明顯減低，呈“快進慢退”方式。見圖3。

2.2.4 腮腺炎 本組4例腮腺炎，1例為雙側(cè)腮腺彌漫多發(fā)小結(jié)節(jié)，2例單側(cè)單發(fā)，1例單側(cè)多發(fā)。平掃部分病灶邊界不清、密度不均、邊緣淺分葉。增強掃描，2例強化均勻，1例強化不均勻。動脈期增強幅度17～42 HU,靜脈期增強幅度41～66 HU ,延時期增強幅度45～59 HU。病灶實性部分均見明顯強化，部分峰值在靜脈期，3期強化程度未見明顯變化，囊性部分未見強化。見圖4。

2.2.5 腮腺囊腫 本組5例腮腺囊腫，2例表皮樣囊腫，3例淋巴上皮囊腫，均為單側(cè)單發(fā)，形態(tài)規(guī)整，邊界清，密度均，鄰近無侵犯，周邊無腫大淋巴結(jié)。見圖5。

圖5 腮腺囊腫CT平掃,右側(cè)腮腺近皮下見類圓形病灶，為囊性灶,CT值10 HU

3 討論

腮腺是涎腺病變的好發(fā)部位，此部位病變種類多，病理類型復(fù)雜[2]。囊腫、炎癥等亦屬于常見的腮腺瘤樣病變。部分良性病變存惡變的可能。穿刺活檢為有創(chuàng)檢查，細針穿刺為有創(chuàng)檢查，可能導致腮腺包膜的破裂，致病變的種植和復(fù)發(fā)，且敏感性和特異性均較低。因此，影像學的術(shù)前定性及評估十分重要[3]。正常腮腺為脂肪性腺體組織，腮腺腫瘤及腫瘤樣病變基本為軟組織密度，因此CT圖像具備良好的病變對比背景。在病變的良性階段，CT掃描對于做到早期、正確的診斷，具備顯著價值，已成為腮腺病變的重要檢查方法。

3.1 多形性腺瘤 多形性腺瘤是涎腺最常見的良性腫瘤，又稱為“良性混合瘤”，通常發(fā)生在腮腺的淺葉，多為單發(fā)。由于瘤體各成分組成比例不同，血供變異大，故造成CT平掃密度不均以及增強掃描的不均勻強化。診斷中需要注意的是見到病灶中的低密度區(qū)不宜盲目認為是囊變，多數(shù)是黏液為主的成分，腮腺多形性腺瘤幾乎都包含不同程度的黏液成分，屬于黏液樣變[4]。本組8例多形性腺瘤，7例為單側(cè)單發(fā)，部分平掃密度不均，所有病例增強掃描均呈不均勻強化，符合上述病理特點。由CT值測量可見本組病例增強掃描中，病灶呈緩慢漸進性強化特點，這種造影劑的緩慢注入方式，應(yīng)該與此類腫瘤富含黏液及纖維基質(zhì)成分有關(guān)，這些成分在增強晚期時像滯留造影劑于瘤體中[5]。

3.2 腺淋巴瘤 腺淋巴瘤又稱為Wrthin瘤，發(fā)病率僅次于多形性腺瘤，具有多灶性發(fā)生的傾向。腮腺淺葉后下象限的富含淋巴結(jié)構(gòu)的結(jié)節(jié)，更多出現(xiàn)于腺淋巴瘤，表明腺淋巴瘤很可能起源于淋巴結(jié)及淋巴結(jié)附近的異位腺體組織[6]。腺淋巴瘤強化較明顯，與實質(zhì)內(nèi)含有豐富擴張的毛細血管有關(guān)，其內(nèi)較多的小靜脈是靜脈期病變快速排空的病理基礎(chǔ)，呈“快進快退”強化模式，本組5例老年吸煙男性患者，2例為多灶發(fā)病。由CT值測量可見病灶動脈期增強幅度最大，靜脈期及延時期增強幅度遞減，符合上述特點。因為瘤體血供豐富，故周邊常見貼邊血管征[7]。5例患者中，有4例病灶周邊見貼邊血管征。

3.3 單形性腺瘤 本組2例單形性腺瘤，另有1例基底細胞瘤，因基底細胞腺瘤為單形性腺瘤的一個特殊亞型，故并入此組一并討論。單形性腺瘤少見，好發(fā)于腮腺，一般生長緩慢，邊界清，與多形性腺瘤相比，成分僅來自導管上皮，無肌上皮成分，腫瘤間質(zhì)少[8]。本組3例，年齡57～69歲，病程1～10年，2例平掃密度不均，3例增強均呈不均勻明顯強化，由CT值測量可見動脈期明顯強化，靜脈期及延時期強化程度未見減低，符合單形性腺瘤的病理特點。

3.4 腮腺囊腫 腮腺囊腫發(fā)生于腮腺被膜內(nèi)的囊腫，屬于較常見的腮腺瘤樣病變，當病灶突然增大或出現(xiàn)明顯疼痛時，應(yīng)考慮癌變。并且有研究表明，腮腺良性腫物亦存在一定的面神經(jīng)損傷風險[9]。本組共5例，3例淋巴上皮囊腫，2例表皮樣囊腫，均為腮腺區(qū)經(jīng)典囊性灶CT表現(xiàn)：液體均勻密度(CT值-22～4 HU)，邊界清，有一定張力。表現(xiàn)為囊性特點的病灶，測量其CT值并不能夠絕對反映其內(nèi)容物的性質(zhì)，有文獻報道臨床診斷為脂肪瘤，CT 表現(xiàn)為類脂肪密度灶，術(shù)后病理診斷為腮腺表皮樣囊腫[10]。

3.5 腮腺炎 腮腺炎臨床較為多見，急性炎癥一般通過典型的紅腫熱痛表現(xiàn)即可確診，而慢性炎癥往往癥狀較輕，缺乏典型癥狀和體征，通常以腮腺區(qū)腫塊和輕度不適就診，與腫瘤不易鑒別。推測CT表現(xiàn)應(yīng)為腮腺正常腺體脂肪性低密度消失，為炎性物質(zhì)取代，腺體葉間間隔及包膜增厚，周邊伴有/不伴有滲出，可能會有鄰近淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。局限性炎癥會導致所屬腮腺導管引流不暢，分泌物集聚伴周圍或局部炎性肉芽腫形成。因此腮腺雙側(cè)彌漫性炎癥較易診斷，局限性炎癥由于炎癥過程復(fù)雜多樣，需要與多形性腺瘤相鑒別，如果病灶邊界不清，甚至需與惡性腫瘤相鑒別，診斷會有一定的困難和局限性[11]。本組4例腮腺炎性病變，1例表現(xiàn)為雙側(cè)腺體明顯腫大伴彌漫性小結(jié)節(jié)樣影，3例表現(xiàn)為腮腺區(qū)稍大結(jié)節(jié)影，分布于淺葉居多，部分病灶密度不均。增強掃描動脈期輕中度強化，峰值多出現(xiàn)在靜脈期，延時期強化程度未見減低。若炎性灶未表現(xiàn)為明顯侵襲性特點，排除惡性難度不大。

綜上所述，腮腺良性病變多位于淺葉，單側(cè)發(fā)病，形態(tài)規(guī)則，周邊淋巴結(jié)很少腫大。增強掃描，多形性腺瘤增強方式多為漸進性強化，腺淋巴瘤為快進快退，單形性腺瘤為快進慢退；彌漫性非結(jié)節(jié)性炎癥結(jié)合臨床診斷不難，局限性結(jié)節(jié)性炎性包塊平掃表現(xiàn)多樣，增強幅度多為輕中度強化，增強幅度曲線下降平緩，具備診斷參考價值。有的腮腺囊腫囊液成分復(fù)雜，有的囊腫為長期低毒力感染引起囊液蛋白質(zhì)含量增加，CT值增高，囊壁不均勻增厚且與周圍組織分界不清，甚至引起鄰近淋巴結(jié)的反應(yīng)性增生，這些都為CT診斷囊腫增加了不確定性，故CT檢查診斷腮腺囊腫需要結(jié)合病史及體檢，雖然不能夠非常確定，但可明確囊性灶邊界、位置，對確定囊腫性質(zhì)具有一定價值。