劉錦娟 汪勁松 張倩倩 尹加亮

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是世界范圍內(nèi)的第3大死亡原因，COPD的慢性和進(jìn)行性病程常常被急性加重所打斷，臨床表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀的加重，特別是呼吸困難、咳嗽和咳痰，以及膿痰量的增加。慢性阻塞性肺疾病急性加重 (acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生極大的負(fù)面影響，并加速疾病進(jìn)展，導(dǎo)致住院率和病死率增加。AECOPD的患者常出現(xiàn)氧合指數(shù)進(jìn)行性下降、高碳酸血癥，呼吸支持的需求明顯增加，在高齡患者中尤為明顯。無創(chuàng)機(jī)械通氣(noninvasive mechanical ventilation,NIMV)作為一種成熟的、非有創(chuàng)呼吸衰竭治療技術(shù)在臨床上的應(yīng)用日臻廣泛，被中外多個(gè)指南推薦為COPD并發(fā)高碳酸血癥的的標(biāo)準(zhǔn)治療。研究[1]表明，實(shí)施NIMV后患者的血?dú)庋杆俑纳疲粑l率、插管率、住院時(shí)間和死亡率均有所下降。但也有研究[2]表明有些高齡AECOPD患者不能從中獲益。為此，本研究選擇高齡AECOPD患者為研究對(duì)象，均予以NIMV治療，研究NIMV治療的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年7月至2019年7月入住皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院老年病科的AECOPD患者72例，按照簡單隨機(jī)法分為常規(guī)組(規(guī)范化治療)與干預(yù)組(規(guī)范化治療+NIMV治療)，每組36例。常規(guī)組:男性18例,女性18例;年齡64～89歲,平均(76.57±3.20)歲。干預(yù)組:男性19例,女性17例;年齡69～89歲,平均(77.54±3.10)歲。兩組患者的性別、年齡進(jìn)行比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①AECOPD[3]診斷明確者，咳、痰、喘癥狀加重，需要住院治療者；②年齡>60歲者；③動(dòng)脈血PaO2<60 mmHg，伴或者不伴CO2潴留者；④神志清楚，愿意配合NIMV治療者；⑤無頜面部畸形等可影響NIMV正常連接的缺陷者；⑥無NIMV其他禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自主呼吸不穩(wěn)定者；②血壓波動(dòng)明顯者；③不能滿意配合者；④頻繁惡心、嘔吐，誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高者；⑤痰量多，需頻繁咳痰者；⑥近期接受頜面部或者胸腹部手術(shù)者；⑦頜面部異常不易使用NIMV者；⑧NIMV治療30 min，呼吸困難，神志、氧合沒有改善甚至加重者；⑨其他不適合NIMV情況者；⑩研究期間，觀察記錄資料不全者。

1.3 方法 兩組患者均接受共同的規(guī)范化治療，包括去除疾病誘因、控制氧療、改善氣道痙攣、促進(jìn)痰液引流等，患者病情需要時(shí)，給予霧化吸入激素治療。干預(yù)組在規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上，再采用NIMV治療。NIMV使用機(jī)型為：飛利浦偉康BiBAP A30，采用雙水平正壓通氣(BiBAP)模式。征得患者及委托人書面同意后,患者選取適當(dāng)面罩與舒適體位,連接NIMV治療，根據(jù)患者病情和實(shí)際需要設(shè)置合適的吸氧流量(2～4 L/min)和呼吸頻率(15～22次/分)等，其最初吸氣壓力設(shè)置在10～16 cmH2O，并動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，最高不能超出18 cmH2O，初始呼氣壓控制在4～8 cmH2O。干預(yù)組應(yīng)用NIMV治療時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的病情，若有變化，立即停止NIMV治療，并給予適當(dāng)處理。干預(yù)組患者每天接受不少于12 h的NIMV治療。兩組患者均接受72 h的觀察。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 基本生命體征變化 所有研究對(duì)象均監(jiān)測(cè)基本生命體征，動(dòng)態(tài)復(fù)查血?dú)猓喝虢M當(dāng)天記錄神志、心率、血壓、呼吸頻率等生命體征參數(shù)。研究開始時(shí)，所有患者抽動(dòng)脈血檢測(cè)血?dú)庵笜?biāo)并記錄pH值、PaO2、PaCO2；干預(yù)組開始NIMV治療30～60 min時(shí)，檢測(cè)血?dú)庵笜?biāo)，結(jié)合臨床呼吸困難改善情況，評(píng)估是否繼續(xù)NIMV治療。所有患者治療72 h,后，統(tǒng)一記錄兩組患者生命體征和血?dú)庵笜?biāo)變化，以及72 h內(nèi)氣管插管事件。

1.4.2 不良事件 嚴(yán)密觀察所有患者在治療期間有無咳痰困難、口腔干燥、腹腔脹氣及血壓下降等。開始治療72 h后，評(píng)價(jià)兩組患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5 療效判斷 治療72 h后，評(píng)價(jià)治療效果，療效分為顯效、有效與無效[4]。顯效: 臨床呼吸急促明顯緩解、呼吸肌輔助運(yùn)動(dòng)明顯減輕、腹部矛盾運(yùn)動(dòng)和肋間隙凹陷消失、呼吸頻率和心率降低。血?dú)庵笜?biāo)明顯好轉(zhuǎn)：PaO2>60 mmHg；PaCO2<45 mmHg。有效：臨床呼吸急促有所緩解、呼吸肌輔助運(yùn)動(dòng)減輕、腹部矛盾運(yùn)動(dòng)和肋間隙凹陷改善、呼吸頻率和心率降低。血?dú)庵笜?biāo)有所好轉(zhuǎn)：50 mmHg60 mmHg[2]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者治療前的心率、呼吸頻率、PaO2和PaCO2進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療72 h后，干預(yù)組患者的心率、呼吸頻率和PaCO2均低于常規(guī)組，PaO2高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療前與治療72 h后心率、呼吸頻率、PaO2和PaCO2的差值進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療生命體征與血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2 兩組患者治療效果比較 常規(guī)組患者治療顯效14例、有效16例、無效6例，治療總有效率為83.33%；干預(yù)組患者治療顯效18例、有效17例、無效1例，治療總有效率為97.22%；干預(yù)組治療總有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.956，P=0.047)。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 常規(guī)組共6例患者發(fā)生并發(fā)癥，血壓下降2例、排痰困難2例、口咽干燥1例、腹部脹氣1例，并發(fā)癥的發(fā)生率為16.67%，干預(yù)組無一例患者發(fā)生并發(fā)癥。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.546，P=0.011)。

2.4 兩組患者氣管插管率比較 治療72 h內(nèi)，常規(guī)治療組5例患者氣管插管,插管率為13.89%，干預(yù)組無一例氣管插管。兩組患者的氣管插管率進(jìn)行比較，差異有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.373，P=0.020)。

3 討論

COPD是世界上常見的慢性疾病，亞太地區(qū)較為多發(fā)，在最近的9個(gè)亞太地區(qū)進(jìn)行的基于人口的調(diào)查中，COPD的患病率高達(dá)6.2%[5]，近一半的COPD患者每年至少有1次急性加重，并且隨著急性加重頻率增多，近20%的患者需住院治療[6]，AECOPD已成為人類主要的致死病因之一。

AECOPD的主要臨床表現(xiàn)是反復(fù)低氧血癥和高碳酸血癥，主要的針對(duì)性治療包括去除誘因、擴(kuò)張支氣管、控制性氧療等。但相當(dāng)一部分患者的病情短時(shí)間內(nèi)仍無法獲得緩解，甚至進(jìn)一步惡化。當(dāng)上述常規(guī)治療措施不能奏效時(shí)，給予機(jī)械呼吸支持就成為必然的選擇。有創(chuàng)機(jī)械通氣本身常會(huì)帶來諸多并發(fā)癥，如清醒患者不耐受，氣道損傷，額外的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，氣壓傷，誤吸反流、繼發(fā)肺部感染等，加重患者病情。實(shí)際上，有創(chuàng)機(jī)械通氣臨床上并不是AECOPD的第一選擇。高流量吸氧是一種高流速(最大可達(dá)每分鐘60 L)和高濃度(最大可達(dá)100%)的類無創(chuàng)通氣方式，近年來，在AECOPD的應(yīng)用中逐漸增多，但其缺陷也很顯著：高流速的氣流沖擊容易損傷鼻黏膜，甚至導(dǎo)致鼻出血，過高的吸氧濃度容易抑制呼吸中樞驅(qū)動(dòng)，產(chǎn)生呼吸麻痹等，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。

NIMV作為機(jī)械通氣的一種，具有非侵入性、患者耐受良好、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，在多種病因所致呼吸衰竭中都得到了廣泛的應(yīng)用。在過去幾十年中，治療AECOPD患者的主要突破之一即是NIMV在急性高碳酸血癥性呼吸衰竭中的大規(guī)模應(yīng)用，使用NIMV可有效減輕患者呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)肌群的負(fù)擔(dān)，減少氧耗，減少插管率，降低呼吸衰竭導(dǎo)致的總病死率等[7]。NIMV目前是治療AECOPD合并低氧血癥和/或CO2潴留的優(yōu)先選擇的治療方法[8-9]。在本研究中，AECOPD 患者經(jīng)過72 h的治療，干預(yù)組的血?dú)夥治鼋Y(jié)果較常規(guī)組顯著好轉(zhuǎn)，且改善的幅度優(yōu)于常規(guī)組。隨著氧合的改善，CO2的排出，以及NIMV輔助下呼吸做功的有效減少，患者的心率和呼吸頻率也隨之明顯降低，呼吸疲勞緩解，進(jìn)而氧耗量減少，形成良性循環(huán)，從而在臨床上取得持續(xù)穩(wěn)定的治療效果。本研究常規(guī)組患者治療總有效率為83.33%，插管率為13.89%，而干預(yù)組患者治療總有效率為97.22%，無一例患者插管。干預(yù)組治療效果優(yōu)于常規(guī)組，進(jìn)一步證明了NIMV在高齡AECOPD患者中的臨床價(jià)值。

另有研究[10]表明，當(dāng)將NIMV與適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞黄鹗褂脮r(shí)，將有助于快速恢復(fù)AECOPD患者的自主呼吸功能，并可在2～10 d內(nèi)完全恢復(fù)自主呼吸功能并成功脫離外源性呼吸支持。同時(shí)，相比較于氣管插管等侵入性呼吸支持方式, NIVM很好地克服了有創(chuàng)呼吸機(jī)帶來的氣道損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、額外的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用等不良并發(fā)癥；且具有自我感覺良好、自主呼吸保留、部分保留活動(dòng)能力等優(yōu)點(diǎn)[11]，在劉榮玉等[12]的研究結(jié)果中同樣得到證實(shí)。本研究發(fā)現(xiàn)，NIMV治療AECOPD患者，耐受性良好，治療72 h過程中無一例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

綜上所述，高齡AECOPD患者入院早期就應(yīng)該予以NIMV治療，其能迅速改善氧合，緩解CO2潴留，降低呼吸頻率及呼吸做功，從而降低患者氣管插管率。本研究納入樣本量較少，后續(xù)還需要擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步的研究來評(píng)價(jià)NIMV在治療AECOPD中的價(jià)值。