楊 坤 華興一 唐 康 詹偉麒 閆雙根 盧曉林

髕骨骨折在四肢骨折中較為常見(jiàn)，約占全身各類骨折的1%，其中大約5%的骨折涉及到髕骨下極[1-2]。移位的髕骨下極骨折由于骨折塊太小，傳統(tǒng)的空心釘聯(lián)合鋼絲、改良鋼絲張力帶、籃網(wǎng)鋼板和間斷垂直鋼絲縫合等固定方式存在固定強(qiáng)度不足，從而無(wú)法為膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉提供良好的保護(hù)[3-6]。間斷垂直鋼絲縫合聯(lián)合環(huán)扎固定是目前治療髕骨下極骨折的一種新穎而有效的固定方式，其相對(duì)于單純間斷垂直鋼絲縫合固定有更可靠的固定強(qiáng)度。本研究觀察采用間斷垂直鋼絲縫合技術(shù)和間斷垂直鋼絲縫合聯(lián)合環(huán)扎技術(shù)固定髕骨下極粉碎性骨折的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1～12月入住安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科的24例髕骨下極粉碎性骨折患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組12例，分別實(shí)施間斷垂直鋼絲縫合聯(lián)合環(huán)扎固定(試驗(yàn)組)和間斷垂直鋼絲縫合固定(對(duì)照組)，排除2例未按時(shí)隨訪及依從性差患者，最終22例患者納入研究，其中試驗(yàn)組12例，對(duì)照組10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①成人閉合性髕骨下極粉碎性骨折者；②骨折只累及髕骨下極，不累及或很少部分累及關(guān)節(jié)面者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①兒童髕骨下極骨折者；②開(kāi)放性髕骨下極骨折者；③病理性髕骨下極骨折者；④未按時(shí)隨訪及依從性差者。納入研究患者的年齡為19～78歲，平均(54.00±15.87)歲，男女性別比為1∶1。兩組患者一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后，予以患肢抬高制動(dòng)，傷后24 h內(nèi)膝關(guān)節(jié)間斷冰敷，對(duì)高齡患者實(shí)施抗凝等對(duì)癥處理。對(duì)膝關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重的早期患者，可予以關(guān)節(jié)腔穿刺抽出積血，減少積血對(duì)軟組織的壓迫。完善髕骨三維CT有助于術(shù)前更加詳細(xì)的了解骨折粉碎情況、骨折塊形狀及位置。見(jiàn)圖1。

1.3 手術(shù)方法 患者取仰臥位，將患肢側(cè)臀部墊高使髕骨呈水平位，有助于術(shù)中操作及透視。打止血帶后，取膝關(guān)節(jié)前方正中切口，切口上方達(dá)髕骨上緣，下方至髕骨下極骨折塊下方。切開(kāi)皮膚及筋膜層，顯露骨折斷端，沖洗及去除血痂，注意勿過(guò)多剝離與骨折塊相連的軟組織。嘗試復(fù)位骨折斷端，以此判斷骨折兩斷端的對(duì)合位置，標(biāo)記相應(yīng)兩端的對(duì)合位置。以髕骨上方骨折塊的關(guān)節(jié)面前方為進(jìn)針點(diǎn)，1.5 mm克氏針朝髕骨前方鉆孔。退出克氏針后，1.0 mm鋼絲一端穿出髕骨上方骨折塊的骨道。鋼絲另一端穿大圓針后，大圓針緊貼髕骨下極骨折塊由后向前穿出。見(jiàn)圖2。如上述方法所示，根據(jù)髕骨下極骨折塊的位置及數(shù)目決定捆扎鋼絲的位置及數(shù)目。膝關(guān)節(jié)伸直后，逐漸捆扎收緊鋼絲。試驗(yàn)組均聯(lián)合使用鋼絲緊貼髕骨四周縫合環(huán)扎髕骨。傷口關(guān)閉前屈曲關(guān)節(jié)達(dá)90°，透視無(wú)誤后，沖洗縫合傷口。

圖1 術(shù)前髕骨三維CT

圖2 術(shù)中間斷垂直鋼絲縫合方法

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后，予以消炎、消腫等治療。術(shù)后第3 天，患者可自行屈膝功能鍛煉，部分依從性差的患者可使用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)以加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，患肢行股四頭肌力量抗阻訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)支具固定患肢后，可拄拐行走。術(shù)后第5～7天，患者辦理出院，院外繼續(xù)屈膝功能及股四頭肌力量鍛煉。術(shù)后10天及1年門(mén)診復(fù)查以評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，術(shù)后10～12周拍攝膝關(guān)節(jié)前后位和側(cè)位X片了解骨折愈合情況,見(jiàn)圖3～8。

圖3 對(duì)照組術(shù)前膝關(guān)節(jié)側(cè)位片

圖4 對(duì)照組術(shù)后膝關(guān)節(jié)正位片

圖5 對(duì)照組術(shù)后膝關(guān)節(jié)側(cè)位片

圖6 試驗(yàn)組術(shù)前膝關(guān)節(jié)側(cè)位片

圖7 試驗(yàn)組術(shù)后膝關(guān)節(jié)正位片

圖8 試驗(yàn)組術(shù)后膝關(guān)節(jié)側(cè)位片

1.5 觀察指標(biāo) 結(jié)合影像學(xué)資料，統(tǒng)計(jì)兩組患者的骨折愈合時(shí)間。分別測(cè)量?jī)山M患者術(shù)后10天及術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。術(shù)后1年時(shí)膝關(guān)節(jié)功能采用Bostman評(píng)分[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，Bostman評(píng)分項(xiàng)目包括：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分(0～6分)、膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分(0～6分)、日常工作評(píng)分(0～4分)、患肢大腿肌肉萎縮評(píng)分(0～4分)、行走情況評(píng)分(0～4分)、切口滲出情況評(píng)分(0～2分)、打軟腿評(píng)分(0～2分)及上樓梯評(píng)分(0～2分)。記錄有無(wú)切口愈合情況、鋼絲松動(dòng)、鋼絲斷裂、骨折愈合情況、內(nèi)固定激惹皮膚等并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 骨折愈合時(shí)間比較 試驗(yàn)組患者平均骨折愈合時(shí)間為(2.78±0.12)個(gè)月，對(duì)照組為(2.83±0.13)個(gè)月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.043,P=0.310)。

2.2 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 兩組患者術(shù)后第10天膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與術(shù)后第10天進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后1年與術(shù)后第10天膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的差值進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.3 Bostman評(píng)分比較 術(shù)后1年，試驗(yàn)組患者Bostman評(píng)分為(28.42±1.44)分，對(duì)照組為(27.70±1.49)分，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.141,P=0.267)。

2.4 骨折并發(fā)癥發(fā)生情況 試驗(yàn)組無(wú)一例患者出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，對(duì)照組有1例鋼絲撕脫的老年患者，該患者術(shù)后第20天不慎跌倒引起鋼絲撕脫，再次入院后，予以二次翻修手術(shù)。其余患者均未出現(xiàn)切口愈合不良、鋼絲松動(dòng)、鋼絲斷裂、骨不連、內(nèi)固定激惹皮膚等并發(fā)癥。

3 討論

髕骨骨折的治療方案以及外科干預(yù)時(shí)機(jī)取決于骨折的移位情況、膝關(guān)節(jié)軟組織腫脹情況、伸膝裝置的穩(wěn)定情況和患者因素(如年齡、骨質(zhì)、活動(dòng)水平和依從性)[8]。但無(wú)論采用何種治療方法，術(shù)后早期實(shí)施康復(fù)功能鍛煉是公認(rèn)的治療原則，從而有效地避免膝關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)軟骨的退變。本研究中，兩組患者骨折愈合時(shí)間均在術(shù)后3個(gè)月左右，與張釗等[9]研究結(jié)果相符。間斷垂直鋼絲縫合是通過(guò)逐步收緊垂直的鋼絲對(duì)骨折塊進(jìn)行復(fù)位，鋼絲縫合過(guò)程中無(wú)需對(duì)骨折斷端進(jìn)行過(guò)多的軟組織剝離[10]。因此，間斷垂直鋼絲縫合可通過(guò)減少軟組織剝離，為骨折的愈合提供良好的條件。術(shù)后，兩組患者骨折愈合時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明試驗(yàn)組并不會(huì)因環(huán)扎髕骨而影響到髕骨周圍的血運(yùn)，以此影響骨折的愈合時(shí)間。此外，在術(shù)后功能鍛煉時(shí)，較牢靠的固定使骨折塊仍保持在原位，有助于骨折的愈合。本研究中，對(duì)照組有1例鋼絲撕脫的老年患者，而試驗(yàn)組無(wú)一例患者出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。內(nèi)固定失敗常發(fā)生在術(shù)后早期患者意外跌倒時(shí)，可引起股四頭肌突然收縮，而單純的間斷垂直鋼絲縫合固定的抓力是不足以對(duì)抗股四頭肌突然收縮所產(chǎn)生的力[11]。間斷垂直鋼絲縫合技術(shù)相對(duì)于間斷垂直鋼絲縫合聯(lián)合環(huán)扎技術(shù)存在內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)增加。

對(duì)于粉碎性髕骨下極骨折，即使采用加強(qiáng)內(nèi)固定也很難允許術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)進(jìn)行較高強(qiáng)度的活動(dòng)，這是由于碎骨塊自身比較脆弱的緣故[12]。本研究中，試驗(yàn)組患者術(shù)后第10天膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組，與試驗(yàn)組內(nèi)固定較對(duì)照組能提供更高的抓力有關(guān)，患者早期可行更為積極的功能鍛煉。間斷垂直鋼絲縫合固定髕骨下極骨折不足以為術(shù)后膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉提供足夠的力量[13]。間斷垂直鋼絲縫合聯(lián)合環(huán)扎固定相對(duì)于間斷垂直鋼絲縫合固定可以有效地提高樣本的最大失敗載荷[11]。此外，研究[14]表明間斷垂直鋼絲縫合聯(lián)合環(huán)扎固定的最大失敗載荷接近于股四頭肌伸膝所需的力量。間斷垂直鋼絲縫合聯(lián)合環(huán)扎技術(shù)雖然可以提高固定的初始穩(wěn)定性，并且允許術(shù)中屈曲膝關(guān)節(jié)達(dá)90°，但術(shù)后使用膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)也是必要的。本研究試驗(yàn)組患者術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能Bostman評(píng)分略優(yōu)于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本量較少相關(guān)，期待后期大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究及相關(guān)生物力學(xué)研究。

綜上所述，間斷垂直鋼絲縫合聯(lián)合環(huán)扎技術(shù)是治療粉碎性髕骨下極骨折簡(jiǎn)單而實(shí)用的方法。間斷垂直鋼絲縫合聯(lián)合環(huán)扎技術(shù)優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)微創(chuàng)、固定可靠、骨折愈合良好、并發(fā)癥罕見(jiàn)以及快速早期康復(fù)。間斷垂直鋼絲縫合聯(lián)合環(huán)扎技術(shù)相對(duì)于間斷垂直鋼絲縫合技術(shù)有更低的內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)，能更好地為術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)和股四頭肌肌肉鍛煉提供良好的保護(hù)。