鮑景國(guó) 劉旭日 吳紅萍 張仙梅 寧 俊 周曉正

急性膽囊炎患者發(fā)病時(shí)的癥狀之一為腹部劇烈疼痛[1]，臨床對(duì)于急性膽囊炎的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一定論。目前，針對(duì)急性膽囊炎的治療主要采用手術(shù)方式[2]。膽囊切除術(shù)是治療膽囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，已逐漸成為治療膽囊炎的首選方法。但針對(duì)急性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇在醫(yī)學(xué)界仍存有爭(zhēng)議。早期膽囊切除術(shù)是指患者在發(fā)病72 h內(nèi)即采用手術(shù)方法進(jìn)行手術(shù)，延遲膽囊切除術(shù)相對(duì)來(lái)說(shuō)情況可能更為復(fù)雜一些，對(duì)于急性膽囊炎患者在病情允許的情況下會(huì)先進(jìn)行三天以上的藥物治療，待炎癥控制好后(6～8周后)再采取手術(shù)方式。本研究選取安徽省銅陵市中醫(yī)院微創(chuàng)外科收治的112例輕中型急性膽囊炎患者，通過(guò)對(duì)早期膽囊手術(shù)患者和延遲膽囊手術(shù)患者的術(shù)后療效對(duì)比，擬為急性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月至2019年10月安徽省銅陵市中醫(yī)醫(yī)院微創(chuàng)外科收治的112例輕中型急性膽囊炎患者，根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)不同分為兩組：觀察組60例患者為早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)(early laparoscopic cholecystectomy,ELC) ，即急性膽囊炎發(fā)作在72 h內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；對(duì)照組52例為延遲腹腔鏡膽囊切除術(shù)(delayed laparoscopic cholecystectomy,DLC) ，即患者在出現(xiàn)癥狀72 h后進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。觀察組60例，男性21例，女性39例，年齡28～60歲，平均(46±2.5)歲；對(duì)照組52例，男性19例，女性33例，年齡25～58歲，平均(43±4.2)歲，兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1. 2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性膽囊炎東京指南核心要點(diǎn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]；②首次入急診治療；③年齡25～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往急性膽囊炎病史、腹腔鏡手術(shù)病史者；②心肺功能差，不適宜行手術(shù)者；③合并肝、腎、心等器官嚴(yán)重疾病患者;④合并胰腺炎、膽總管結(jié)石的患者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 兩組患者均采用全麻下常規(guī)四孔法操作。觀察組術(shù)中先分離粘連，合并膽囊頸部結(jié)石嵌頓導(dǎo)致膽囊腫大明顯者，先用電凝鉤電灼戳孔減壓吸出膽汁，三角區(qū)采用鈍銳結(jié)合前后三角分離并匯合，早期炎癥三角區(qū)仍較疏松，容易分離，游離出膽囊管，游離過(guò)程勿電凝過(guò)度或力度過(guò)大，以免損傷膽總管、右肝管或血管；膽囊管結(jié)石嵌頓者，需要切開(kāi)遠(yuǎn)端膽囊管，取出結(jié)石后再結(jié)扎膽囊管。

對(duì)照組患者早期炎癥較重或結(jié)石嵌頓，膽囊壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維組織增生，導(dǎo)致三角區(qū)纖維化，伴有致密粘連，甚者三角區(qū)冰凍狀粘連，不易分離，使用吸引器邊沖吸創(chuàng)面滲血邊鈍性刮除粘連，在創(chuàng)面滲血多時(shí)采用腎上腺素沖洗液對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，達(dá)到較好的止血效果[5]；解剖結(jié)構(gòu)不清者可順逆結(jié)合切除膽囊，如膽囊床嵌入肝臟較深，需部分切除膽囊；膽囊床或殘留內(nèi)膜用電凝棒地毯式燒灼破壞，防止出血或迷走膽管漏。兩組患者術(shù)中均根據(jù)情況進(jìn)行對(duì)癥處理，必要時(shí)立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)后視情況選擇性放置腹腔引流管。

1.3.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防抗炎用藥48～72 h，根據(jù)具體情況決定用藥時(shí)間，予以?shī)W硝唑及第三代頭孢聯(lián)合應(yīng)用；早期進(jìn)食和下床活動(dòng)，患者清醒后，可適當(dāng)給予少量喝水，早期下床活動(dòng)，以利于肺功能及腸功能恢復(fù)，減少腹腔粘連的發(fā)生等。第二天低脂半流飲食，逐漸恢復(fù)飲食，如患者術(shù)后嘔吐劇烈，可適當(dāng)推遲進(jìn)食時(shí)間；如有腹腔引流管，術(shù)后觀察24 h后拔除，如引流液量多則適當(dāng)延長(zhǎng)；拔除引流管前復(fù)查腹部彩超了解是否有結(jié)石殘留及腹腔積液、膽漏、出血，及膽總管有無(wú)狹窄梗阻等情況。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 ELC組術(shù)中出血量較DLC組少，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均短于DLC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者手術(shù)效果比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)效果比較[例(%)]

3 討論

急性膽囊炎是外科常見(jiàn)病，如不及時(shí)治療，可能會(huì)出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔或氣腫性膽囊炎等[6]。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療急性膽囊炎的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[7]。但是在臨床治療中，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇在醫(yī)學(xué)界仍然存有很大爭(zhēng)議[8-9]。本研究結(jié)果顯示， ELC組術(shù)中出血量較DLC組少，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均短于DLC組，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與楊勇[10]、朱一維等[11]研究結(jié)果一致，為更好的選擇手術(shù)時(shí)機(jī)指明了方向，早期手術(shù)給患者治療贏得了時(shí)間，避免二次住院，減少痛苦減少費(fèi)用等，值得推廣。當(dāng)然，本研究也有不足之處：樣本量較少、術(shù)后遠(yuǎn)期效果尚需跟蹤隨訪；患者發(fā)病時(shí)間和急性炎癥輕中重程度上需制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)者的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技巧也至關(guān)重要。

傳統(tǒng)認(rèn)為，急性膽囊炎發(fā)病時(shí)，膽囊壁充血水腫變脆伴有滲出，周圍組織易粘連，鏡下分離容易誤傷膽總管、右肝管、膽囊血管、肝臟組織等，給患者造成極大傷害；其次，認(rèn)為急性膽囊炎是腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)率高的危險(xiǎn)因素[12]，因此主張先行炎癥控制后，延期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，即所說(shuō)的延遲性手術(shù)治療手段[13]。延期手術(shù)亦有不足之處：①保守治療抗炎用藥時(shí)間長(zhǎng)；有些患者在短時(shí)間內(nèi)即可能再次發(fā)作，需再次住院保守治療，不能在預(yù)期內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，增加住院次數(shù)及住院時(shí)間，增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；②保守治療過(guò)程中可能出現(xiàn)膽囊破裂、穿孔、膽漏、膽汁性腹膜炎，以及難以控制的腹痛等，導(dǎo)致保守治療失敗，失去腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)機(jī)會(huì)，增加急診開(kāi)腹手術(shù)概率；③延期手術(shù)，炎癥滲出轉(zhuǎn)變?yōu)樵錾?，三角區(qū)纖維組織增生致致密粘連，根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)在保守后6～8周時(shí)炎癥仍沒(méi)有完全消退吸收，手術(shù)操作難度大，更易出現(xiàn)更嚴(yán)重并發(fā)癥，如膽管損傷等；④保守治療癥狀暫時(shí)得到緩解，但是病因并沒(méi)有得到消除，復(fù)發(fā)率高，所以手術(shù)治療逐漸成為首選的治療方式[14]；⑤結(jié)石可進(jìn)入膽總管導(dǎo)致膽總管梗阻、膽管炎及膽源性胰腺炎等，故即使合并膽源性胰腺炎時(shí)也主張?jiān)缙谛懈骨荤R膽囊切除術(shù)[15]?；谝陨蠋c(diǎn)，隨著科技的發(fā)展、腹腔鏡器械的不斷更新、術(shù)者技術(shù)不斷提高以及人們對(duì)疾病規(guī)律認(rèn)識(shí)的提高，早期手術(shù)可能是患者期待的手術(shù)時(shí)機(jī)。

綜上所述，早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎患者術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，避免因保守治療可能導(dǎo)致的再次急性發(fā)作、膽源性胰腺炎及膽管炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，符合患者利益，值得臨床推廣。