付麗平　林美芳　余麗華　黎慧

【摘要】目的 總結(jié)腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)治療病態(tài)肥胖癥的護(hù)理配合方法及流程。方法 對(duì)25例病態(tài)肥胖癥患者行腹腔鏡袖狀胃切除的同時(shí)做好圍術(shù)期管理，包括術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)估、器械物品的充分準(zhǔn)備;術(shù)中手術(shù)體位的管理、儀器設(shè)備的準(zhǔn)備、麻醉的配合、胃校準(zhǔn)管的護(hù)理、患者的安全管理及器械護(hù)士的密切配合;術(shù)后低體溫及相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及處理等。結(jié)果 25例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，出血量減少，患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)減輕，術(shù)后無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)患者、手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)室護(hù)理滿意度明顯提高。結(jié)論 做好腹腔鏡袖狀胃切除患者圍術(shù)期的護(hù)理是手術(shù)順利完成的重要保證。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡;袖狀胃切除術(shù);護(hù)理配合

【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.16..02

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，人們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大的改變，肥胖患者逐年增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)是進(jìn)年來國(guó)際上出現(xiàn)的一種新減重術(shù)式，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，其創(chuàng)傷及并發(fā)癥較少，術(shù)后胃腸道的基本結(jié)構(gòu)和功能都能很好的得到維持，不需要改變飲食類型，減重效果好，減重手術(shù)是一種旨在持續(xù)實(shí)現(xiàn)大量體重減輕的胃腸手術(shù)，并可同時(shí)有效預(yù)防和治療2型糖尿病[2]，已成為腹腔鏡治療肥胖癥最受歡迎的術(shù)式。我院2014年成立減重代謝中心，目前為止已完成500多例減重代謝手術(shù)，手術(shù)配合也日益成熟，取得良好的效果?，F(xiàn)選取本院2018年5月～2018年8月行腹腔鏡袖狀胃切除患者25例為觀察對(duì)象，將手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)由南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過并批準(zhǔn)實(shí)施，病人及其授權(quán)人（親屬）對(duì)研究方案簽署知情同意書。選取本院2018年5月～2018年8月行腹腔鏡袖狀胃切除患者25例，其中女性18例，男性7例，中位年齡30歲。

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后，取頭高足低平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。①取臍部切口建立氣腹。取臍偏左上約5 cm處約10 mm小切口，插入Trocar及腹腔鏡，于右腹直肌外緣臍上5 cm、臍上15 cm左鎖骨中線肋緣下約10 cm切口，直視下置入trocar及器械。②探查盆腹腔，無其他病變時(shí)決定行腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)。③ 沿胃大彎側(cè)逐步游離胃結(jié)腸韌帶及胃脾韌帶，直至食管左側(cè)。沿胃小彎側(cè)距邊緣2.5 cm處定位標(biāo)記，置入胃管，緊貼小彎側(cè)。自幽門上方約5 cm處以60 mm切割閉合器沿標(biāo)記線切除胃大彎側(cè)及胃底直至食管左側(cè)，切緣與橫結(jié)腸系膜縫合固定。胃管進(jìn)出殘胃腔無阻礙，取出標(biāo)本。④ 手術(shù)野徹底止血，沖洗腹腔，檢查無活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械敷料、縫針縫線等，確認(rèn)對(duì)數(shù)后逐層關(guān)閉各穿刺孔，無菌敷料覆蓋包扎好各穿刺切口，拔管后將患者送入麻醉復(fù)蘇室觀察，待患者完全清醒后由麻醉醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生共同護(hù)送回病房。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 患者術(shù)前的評(píng)估 ①術(shù)前一天下午，巡回護(hù)士接到手術(shù)安排后，先查閱患者的電子病歷，了解患者的基本情況，再到病房訪視患者，評(píng)估患者的身高、體重、身體活動(dòng)及靈活度，做好高頻電刀的使用評(píng)估，了解患者的病情，詢問有無消化道造影或胃鏡檢查情況，囑咐患者術(shù)前禁食禁飲的時(shí)間及入手術(shù)室前的注意事項(xiàng)。②肥胖患者由于長(zhǎng)期、反復(fù)減肥效果不佳，容易表現(xiàn)出抑郁、自卑、緊張、與人相處困難等問題[3]，而這些心理問題極易影響到術(shù)后的減重效果，巡回護(hù)士應(yīng)做好患者的心理評(píng)估，緩解患者焦慮、緊張情緒，做好患者的心理護(hù)理，并取得家屬的理解與配合。③用Waterlow Scale壓瘡評(píng)分表為病人進(jìn)行壓瘡評(píng)分;用深靜脈血栓（DVT）Autar評(píng)分表為病人進(jìn)行下肢深靜脈血栓的評(píng)分并評(píng)估好病人腿部周徑大小。

2.1.2 器械物品準(zhǔn)備 巡回護(hù)士根據(jù)術(shù)前訪視做好次日手術(shù)器械物品的評(píng)估，包括普通版及加長(zhǎng)版的腔鏡手術(shù)器械、手術(shù)用直線型切割器及配套使用的釘倉(cāng)，一次性使用15mm Trocar及普通版、加長(zhǎng)版的Trocar套包、超聲刀頭、3-0五針五線套包、胃束帶等，確保所有器械物品處于備用狀態(tài)。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士的配合

2.2.1.1 體位的管理 患者取平臥位，頭高腳低30～500，手術(shù)床右轉(zhuǎn)300，雙手外展<900，避免臂叢神經(jīng)的損傷。由于術(shù)中頭高腳低及右側(cè)，加之患者體型肥胖容易往下往右墜，應(yīng)做好患者的固定，使用兩條自行縫制的加寬約束帶和肩托、腰托固定患者，其中一條經(jīng)患者術(shù)野上緣的胸前繞過雙側(cè)腋下，在床底打結(jié)固定，腋下墊棉墊，防止腋神經(jīng)損傷，松緊適宜，以免影響患者呼吸;另一條約束帶用于固定患者的雙側(cè)大腿下1/3處，防止術(shù)中患者下半身向右側(cè)傾斜。25例患者中無1例發(fā)生墜床或壓瘡，術(shù)后回訪患者體表皮膚著力點(diǎn)處均無不適。

2.2.1.2 儀器的準(zhǔn)備 患者入室前巡回護(hù)士合理擺放儀器設(shè)備的位置，整理好各連接線，檢查好儀器設(shè)備的性能，確保所有儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)。將主次兩個(gè)腔鏡顯示系統(tǒng)分別置于患者的左、右頭側(cè)，使主刀醫(yī)生及助手都能獲得最佳的視野，連接好主腔鏡系統(tǒng)的電源及中心氣腹管道，在刻錄系統(tǒng)錄入患者的資料。超聲刀主機(jī)、高頻電刀主機(jī)置于患者右側(cè)，擺放好腳控開關(guān)于術(shù)者同側(cè)，便于術(shù)者操作。

2.2.1.3 麻醉的配合 建立好靜脈通道，保持輸液通暢，方便麻醉用藥;讓患者的頭部靠近手術(shù)床的床頭，方便麻醉插管;麻醉前連接好負(fù)壓吸引裝置，確保處于備用狀態(tài)，備好可視喉鏡，做好困難插管的準(zhǔn)備，協(xié)助麻醉醫(yī)生做好插管工作。

2.2.1.4 胃校準(zhǔn)管的護(hù)理 麻醉插管后，做好患者顏面部及眼部的護(hù)理，備好無菌手套，在患者口腔放置咬合器，將用液狀石蠟充分潤(rùn)滑后的胃校準(zhǔn)管經(jīng)咬合器緩緩插入至胃腔，插管時(shí)動(dòng)作輕柔。術(shù)中巡回護(hù)士注視顯示屏及時(shí)將胃校準(zhǔn)管調(diào)整置遠(yuǎn)端胃竇，并保持在胃小彎側(cè)，在醫(yī)生使用切割閉合器夾閉胃壁后上下移動(dòng)胃校準(zhǔn)管，保證切割激發(fā)時(shí)未夾住胃校準(zhǔn)管。

2.2.1.5 患者安全 ①嚴(yán)格落實(shí)好三方核查工作，巡回護(hù)士術(shù)前填寫好患者信息單，建立氣腹前由主刀醫(yī)生參照患者信息單實(shí)施time out程序，并把患者相關(guān)信息通過攝像系統(tǒng)錄入視頻內(nèi)。②做好使用電外科工作站的評(píng)估，防止術(shù)中電刀漏電及電灼傷等意外傷的發(fā)生，考慮患者體型的特殊性，擺放手術(shù)體位的前后，做好患者裸露皮膚的管理，常規(guī)檢查皮膚有無直接接觸手術(shù)床、體位架等金屬導(dǎo)電物體;多數(shù)肥胖患者肚皮下或者腹股溝皺褶大，以防皺褶處皮膚因消毒液蓄積使電刀回流受阻而被灼傷。③術(shù)前做好患者牙齒活動(dòng)度及口腔粘膜的評(píng)估，防止插氣管導(dǎo)管及胃管時(shí)導(dǎo)致牙齒掉落或損傷口腔粘膜等情況發(fā)生，術(shù)中調(diào)整胃管的深淺度時(shí)要固定氣管導(dǎo)管，防止氣管導(dǎo)管過深或過淺甚至導(dǎo)致脫管。④設(shè)置好氣腹機(jī)的參數(shù)，安全氣腹壓為12～15 mmHg，額定流量為40 L/min，建立氣腹時(shí)，腹腔壓力升高，導(dǎo)致膈肌上移，胸腔空間縮小，心臟受壓，導(dǎo)致心率下降，巡回護(hù)士在設(shè)置參數(shù)時(shí)應(yīng)從低流量開始，并嚴(yán)密觀察患者的生命體征的變化。

2.2.2 器械護(hù)士的配合 ①器械的準(zhǔn)備 術(shù)前一天根據(jù)手術(shù)安排，熟悉手術(shù)步驟及手術(shù)流程，掌握相關(guān)切割閉合器的使用。②術(shù)日提前15 min洗手上臺(tái)，整理器械臺(tái)，安裝好所有腔鏡器械并與巡回護(hù)士做好相關(guān)器械敷料的清點(diǎn)工作，特別留意腔鏡器械的小配件是否處于完整狀態(tài);協(xié)助手術(shù)醫(yī)生常規(guī)消毒鋪巾，在雙側(cè)外展的上肢加鋪治療巾，防止污染。③手術(shù)體位為頭高腳低右轉(zhuǎn)臥位，為了方便術(shù)中器械的放置及管理，防止器械掉地或污染，在患者切口左上方、切口下方各固定一器械袋，把連接好的吸引器、單極凝電鉤及主刀常用腔鏡器械放置于切口左上方的器械袋，超聲刀頭放置于切口下方的器械袋。④氣腹及穿刺孔的建立，由于Trocar的價(jià)格較高，開啟前再次與主刀核對(duì)型號(hào)，以免造成不必要的浪費(fèi)，使用前器械護(hù)士檢查Trocar的完整性，在建立氣腹前器械護(hù)士提醒手術(shù)醫(yī)生先將氣腹管內(nèi)的空氣排凈后再連接Trocar，以免空氣進(jìn)入腹腔造成空氣栓塞。⑤手術(shù)開始前準(zhǔn)備好0.5%安多福碘伏消毒液或700C熱生理鹽水用于擦拭或浸泡鏡頭端，防止鏡頭進(jìn)入腹腔后起霧，造成視野模糊。⑥術(shù)中使用電凝鉤或超聲刀分離胃大彎大網(wǎng)膜游離胃時(shí)，器械護(hù)士要及時(shí)清理電凝鉤及超聲刀頭上的結(jié)痂，保證其可以正常使用，電凝鉤在未使用時(shí)斷開電凝線，以免醫(yī)生誤踩腳踏灼傷病人。

2.3 術(shù)后護(hù)理

手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士及時(shí)將患者頭高腳底右側(cè)臥位改為標(biāo)準(zhǔn)平臥位，減少各支點(diǎn)皮膚的受壓，體位改變時(shí)，注意觀察患者生命體征的變化;將室溫調(diào)節(jié)至25～260C，及時(shí)加蓋被子，注意保暖;麻醉復(fù)蘇時(shí)巡回護(hù)士加強(qiáng)患者的監(jiān)護(hù)，防止患者躁動(dòng)導(dǎo)致意外傷的發(fā)生;備好吸引裝置及插管用物，做好再次插管的準(zhǔn)備。檢查患者的體表及各受壓部位的皮膚情況，并在護(hù)理記錄單及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單上做好相關(guān)記錄。

3 討 論

病態(tài)性肥胖已成為全球流行性疾病之一，可合并高血壓、2 型糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征、冠心病等代謝性疾病，嚴(yán)重危害人類的健康與生命。 由于傳統(tǒng)內(nèi)科治療的相對(duì)局限性，肥胖與代謝病外科作為一門新興學(xué)科逐漸受到重視與認(rèn)可。由于減重代謝手術(shù)是一門新興學(xué)科手術(shù)，加之患者體型肥胖，合并基礎(chǔ)病較多，相對(duì)其它手術(shù)患者而言，風(fēng)險(xiǎn)性較高，所以高質(zhì)量的完成該手術(shù)的配合，保證患者術(shù)中的安全，是值得所有手術(shù)護(hù)士思考的問題。

隨著人們生活水平的提升，肥胖癥發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，這與飲食習(xí)慣不佳、 生活節(jié)奏加快密切相關(guān)。肥胖對(duì)機(jī)體產(chǎn)生多方面影響，首先是危及心血管和呼吸 系統(tǒng)，其次是抑制體內(nèi)正常糖分和脂質(zhì)代謝，制約患者正常的內(nèi)分泌功能，威脅患者的身心健康，成為社會(huì)上不可忽視的共同衛(wèi)生問題。現(xiàn)階段，治療肥胖的主要方式是腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)，因其手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，減重效果滿意，已成為常用的代謝外科手術(shù)方式之一。術(shù)前對(duì)手術(shù)患者個(gè)體情況的充分評(píng)估，儀器設(shè)備及手術(shù)器械物品的充分準(zhǔn)備、安全正確的擺放手術(shù)體位、全面細(xì)致的手術(shù)護(hù)理措施和器械護(hù)士的熟練配合及術(shù)者嫻熟的腔鏡操作技術(shù)均可有效的縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)手術(shù)順利完成，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者康復(fù)和提高患者生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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[3] 徐 園，郭淑麗，馬玉芬，等.重度肥胖癥患者生活質(zhì)量與抑郁狀況的相關(guān)性[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，40（5）：625-629.

作者簡(jiǎn)介：付麗平，女，1982-，漢族，江西宜春，主管護(hù)師，本科，主要從事手術(shù)室護(hù)理方面的研究。

通訊作者：林美芳，女，1984-，瑤族，廣西河池，主管護(hù)師，本科，主要從事手術(shù)室護(hù)理方面的研究。