張新計 閆山英 張曉飛 李海婷

橈骨遠端骨折是骨科常見病，約占上肢骨折患者的20%[1,2]。骨折發(fā)生后常伴有腕關節(jié)損傷和功能障礙，嚴重影響患者生活質(zhì)量[3]。手法復位外固定是治療橈骨遠端骨折的主要方式，但復位過程容易引起劇烈的疼痛，對復位效果產(chǎn)生不利影響[4]。因此，完善的麻醉和鎮(zhèn)痛方式是提高復位效果，促進患者腕關節(jié)功能恢復的關鍵。本研究初步探討氧化亞氮吸入配合利多卡因局部麻醉在橈骨遠端骨折手法復位外固定術中的鎮(zhèn)痛效果及安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2019年9月于張家口市第二醫(yī)院接受手法復位外固定術治療的橈骨遠端骨折患者110例為研究對象，其中男46例，女64例；年齡16～69歲，平均(54.21±6.38)歲；骨折部位：左肢52例，右肢58例；致傷原因：交通事故56例，摔倒傷38例，高處墜落16例。110例患者隨機分為對照組和試驗組，每組55例。2組年齡、性別比等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)經(jīng)受傷史、影像學檢查確診為橈骨遠端骨折，且均為閉合性骨折；(2)骨折部位僅限于單側；(3)患者及家屬知情同意。排除標準：(1)陳舊性、病理性橈骨遠端骨折；(2)開放性骨折；(3)重要臟器功能不全、惡性腫瘤患者；(4)利多卡因過敏者；(5)妊娠或哺乳期女性患者；(6)依從性差者。

1.3 治療方法 對照組采用1%利多卡因局部浸潤麻醉，具體如下：患者取坐位，常規(guī)消毒后向骨折處血腫內(nèi)注入5 ml 1%利多卡因，麻醉起效后行手法復位外固定術。試驗組采用氧化亞氮吸入鎮(zhèn)痛，具體如下：患者取半臥位，將雙層鼻罩置于患者鼻部，先吸入氧氣2～3 min，再吸入初始流量為3～5 L/min的氧化亞氮，根據(jù)患者感覺逐漸提高流量，但最高不超過70%。隨后繼續(xù)給予1%利多卡因局部浸潤麻醉。

1.4 觀察指標

1.4.1 鎮(zhèn)痛效果:采用視覺模擬疼痛評分(VAS)評價患者術后1周、2周、4周時疼痛程度，分值為0～10分，0分為無痛，分值越高表示疼痛程度越重。

1.4.2 復位情況:根據(jù)Cooney腕關節(jié)功能評分評估患者術后復位情況，分為優(yōu)(90～100分)、良(80～89分)、可(65～79分)、差(<65分)4個等級。復位優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 術后恢復情況:比較2組術后腫脹消失時間、疼痛緩解時間、骨折愈合時間。

1.4.4 腕關節(jié)活動度:比較2組術前及術后3個月腕關節(jié)活動度，包括尺偏角、掌傾角。

1.4.5 腕關節(jié)功能:采用Cooney腕關節(jié)功能評分評估患者術前及術后3個月腕關節(jié)功能，包括疼痛、屈伸活動度、活動范圍等指標。

1.4.6 生活質(zhì)量:采用QOL生活質(zhì)量評價量表評估患者術前及術后3個月生活質(zhì)量，滿分為100分，分值越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4.7 不良反應:比較2組惡心嘔吐、呼吸困難、過敏等不良反應發(fā)生情況。

1.4.8 滿意度:采用自制滿意度評價量表評價2組滿意度，分為非常滿意、比較滿意、不滿意。滿意度=(非常滿意+比較滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 2組鎮(zhèn)痛效果比較 試驗組術后1周、2周、4周時VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

組別術后1周術后2周術后4周對照組4.59±0.583.68±0.451.90±0.27試驗組3.66±0.52?2.17±0.34?1.00±0.15?

注：與對照組比較,*P<0.05

2.2 2組復位情況比較 試驗組復位優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組復位情況比較 n=55，例

注：與對照組比較,*P<0.05

2.3 2組術后恢復情況比較 試驗組術后腫脹消失時間、疼痛緩解時間、骨折愈合時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

組別腫脹消失時間疼痛緩解時間骨折愈合時間對照組8.79±1.154.12±0.5340.24±5.96試驗組5.98±0.85?3.25±0.47?31.27±4.74?

注：與對照組比較,*P<0.05

2.4 2組腕關節(jié)活動度比較 2組術前尺偏角、掌傾角比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組術后3個月尺偏角、掌傾角均顯著高于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且試驗組尺偏角、掌傾角高于對照組(P<0.05)。見表4。

組別尺偏角掌傾角對照組 術前11.23±1.695.89±0.62 術后3個月17.47±2.24?9.44±1.13?試驗組 術前10.87±1.576.02±0.75 術后3個月23.68±3.13?#13.52±1.61?#

注：與術前比較,*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.5 2組腕關節(jié)功能比較 2組術前Cooney評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組術后3個月Cooney評分均顯著高于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且試驗組Cooney評分高于對照組(P<0.05)。見表5。

2.6 2組生活質(zhì)量比較 2組術前QOL評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組術后3個月QOL評分均顯著高于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且試驗組QOL評分高于對照組(P<0.05)。見表6。

表5 2組腕關節(jié)功能比較 n=55,分,

注：與術前比較,*P<0.05；與對照組比較,#P<0.05

表6 2組生活質(zhì)量比較 n=55,分,

注：與術前比較,*P<0.05；與對照組比較,#P<0.05

2.7 2組不良反應比較 試驗組不良反應發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組不良反應比較 n=55，例

注：與對照組比較,*P<0.05

2.8 2組滿意度比較 試驗組滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表8。

注：與對照組比較,*P<0.05

3 討論

橈骨遠端骨折是集中發(fā)生于青少年和老年人的骨科常見病、多發(fā)病，該病發(fā)生主要是由于橈骨遠端2～3 cm處的松質(zhì)骨結構較為薄弱，當車禍、跌倒等外力損傷或自身不當用力時手掌著地極易造成橈骨骨折[5,6]。近年來，橈骨遠端骨折發(fā)生率日益增加，骨折發(fā)生后斷端移位或重疊，導致劇烈疼痛及腕關節(jié)活動受限，若治療不及時容易造成腕關節(jié)功能障礙，影響患者生活質(zhì)量[7]。然而，受患者年齡、骨折類型及嚴重程度等因素影響，臨床針對橈骨遠端骨折尚無統(tǒng)一的治療方法，但無論何種方法，均應以減輕疼痛、重建橈骨遠端解剖結構、恢復腕關節(jié)功能為目的[8]。

目前，嚴重橈骨遠端骨折患者需要接受手術治療，而對于病情較輕的患者主要采用手法復位外固定術治療。該療法是在保持局部血運前提下對關節(jié)面進行手法復位，再結合夾板或石膏外固定關節(jié)結構，這能夠使骨折端保持良好的牽拉力和肌張力，有助于患肢腫脹消退及腕關節(jié)功能恢復，進而有效避免畸形、骨折位移等并發(fā)癥發(fā)生；且具有操作簡單、時間短、術后恢復快等優(yōu)點，但術中容易引起劇烈的疼痛，不僅影響復位效果，嚴重者還會引起心腦血管等不良事件[9,10]。因此，良好的麻醉和鎮(zhèn)痛方式對于改善復位效果，促進患者康復至關重要。

骨折部位局部注入利多卡因是橈骨遠端骨折手法復位外固定術常用的麻醉方法。利多卡因?qū)儆谥行０奉惥致樗?，通過抑制鈉離子內(nèi)流阻斷神經(jīng)纖維沖動產(chǎn)生和傳導，具有起效快、藥效強、安全性高等特點，但利多卡因藥效維持時間不足2 h，因此鎮(zhèn)痛效果欠佳。氧化亞氮也稱笑氣，能夠通過抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放和神經(jīng)沖動傳導發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，且不影響呼吸、循環(huán)和重要臟器功能。其在吸入30～40 s即可發(fā)揮藥理作用，鎮(zhèn)痛麻醉作用持續(xù)至停用氧化亞氮且吸入純氧約5～10 min后[11-13]。目前，氧化亞氮吸入鎮(zhèn)痛配合局部麻醉已經(jīng)逐漸應用于口腔種植、人工流產(chǎn)等手術麻醉中，但其在橈骨遠端骨折手法復位外固定術中的應用報道尚少[14,15]。

本研究以110例橈骨遠端骨折患者為研究對象，探討不同鎮(zhèn)痛方式應用于手法復位外固定術后的鎮(zhèn)痛效果和不良反應。結果顯示，試驗組術后1周、2周、4周時VAS評分、不良反應發(fā)生率顯著低于對照組，復位優(yōu)良率、滿意度顯著高于對照組，腫脹消失時間、疼痛緩解時間、骨折愈合時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示采用氧化亞氮吸入的試驗組患者鎮(zhèn)痛效果、復位效果及術后恢復情況更好，同時降低了術后不良反應發(fā)生率，增加了患者滿意度。分析其原因可能是由于氧化亞氮吸入鎮(zhèn)痛聯(lián)合利多卡因局部麻醉能夠同時阻斷痛覺傳導和興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，從而延長了鎮(zhèn)痛維持時間。另外，2組術前尺偏角、掌傾角、Cooney評分、QOL評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組術后3個月尺偏角、掌傾角、Cooney評分、QOL評分均顯著高于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且試驗組尺偏角、掌傾角、Cooney評分、QOL評分高于對照組(P<0.05)，說明橈骨遠端骨折手法復位外固定術中采用聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案能夠促進患者術后腕關節(jié)功能恢復，進而改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，橈骨遠端骨折患者手法復位外固定術中應用氧化亞氮吸入鎮(zhèn)痛效果良好，能有效促進腕關節(jié)功能恢復，且不良反應少，值得臨床推廣應用。