李友芳 陳娟 張培 張瑜 蔣靜 高媚

前列腺癌是男性生殖系統(tǒng)腫瘤中較常見的惡性疾病，隨著我國(guó)人口的老年化程度的加重、生活方式及飲食習(xí)慣的改變，我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率逐年上升[1]。隨著前列腺癌早期篩查及診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，大多數(shù)前列腺癌患者在早期能夠接受根治性手術(shù)治療。前列腺癌根治術(shù)是治療局限性前列腺癌的主要方法之一，然而其手術(shù)過程涉及尿道重建，術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間較長(zhǎng)，易于導(dǎo)致患者發(fā)生膀胱痙攣[2]。前列腺癌根治術(shù)后若發(fā)生膀胱痙攣，可進(jìn)一步導(dǎo)致患者出現(xiàn)痙攣痛、尿失禁、繼發(fā)性出血等術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)膀胱內(nèi)部壓力增高可誘發(fā)導(dǎo)尿管周圍的液體外滲出，促進(jìn)瘢痕組織在吻合部位形成，患者出現(xiàn)拔管后狹窄，影響患者術(shù)后疾病轉(zhuǎn)歸及生活質(zhì)量[3]，因此對(duì)此類患者加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生尤為重要。盆底肌訓(xùn)練又稱為凱格爾運(yùn)動(dòng)，前列腺癌根治術(shù)后，在患者耐受的情況下進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，可逐步恢復(fù)膀胱原有容量，患者膀胱順應(yīng)性提高，降低膀胱痙攣的發(fā)生率[4]。此外，膀胱部位的熱敷治療，對(duì)患者的平滑肌具有一定的松弛作用，可緩解膀胱痙攣，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5]。目前關(guān)于盆底肌訓(xùn)練結(jié)合局部熱敷預(yù)防前列腺癌根治術(shù)后患者膀胱痙攣的研究較少，本項(xiàng)研究在前列腺癌根治術(shù)后患者常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，通過局部熱敷結(jié)合盆底肌訓(xùn)練，觀察該方法對(duì)患者術(shù)后膀胱痙攣的預(yù)防效果及其生活質(zhì)量的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2016年8月至2019年5月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院進(jìn)行前列腺癌根治術(shù)的患者64例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為觀察組和對(duì)照組，每組32例。其中觀察組平均年齡(66.76±7.20)歲；TNM分期：T1期12例、T2期19例、T3期1例；文化程度：小學(xué)3例，初中6例，高中及中專16例，大專及以上7例。對(duì)照組平均年齡(67.83±7.06)歲；TNM分期：T1期13例、T2期17例、T3期2例；文化程度：小學(xué)5例，初中6例，高中及中專15例，大專及以上6例。2組患者一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>55歲；(2)符合《中國(guó)前列腺癌早期診斷專家共識(shí)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，準(zhǔn)確診為前列腺癌且無轉(zhuǎn)移的患者；(3)符合前列腺癌根治手術(shù)指征于我院首次進(jìn)行手術(shù)；(4)患者具備一定的溝通及讀寫能力，能夠完成本研究所涉及的的調(diào)查問卷；(5)自愿參與本項(xiàng)研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<55歲；(2)患者下腹部接受過手術(shù)治療且研究實(shí)施部位存在皮膚病或嚴(yán)重破損；(3)合并嚴(yán)重心腦血管疾病、血糖控制不佳、嚴(yán)重感染、精神系統(tǒng)疾病的患者；(4)患者溝通有一定障礙，不配合本項(xiàng)研究。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組:患者進(jìn)行前列腺癌根治術(shù)及并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)的宣教，圍術(shù)期進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，住院期間對(duì)患者各項(xiàng)生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采用聽流水聲法促進(jìn)患者術(shù)后排尿，出院前做好患者生活方式、功能鍛煉、飲食營(yíng)養(yǎng)等護(hù)理指導(dǎo)。

1.3.2 觀察組:患者在上述護(hù)理的基礎(chǔ)上采用局部熱敷結(jié)合盆底肌訓(xùn)練對(duì)前列腺癌根治術(shù)后患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)：①成立護(hù)理小組，由主管護(hù)師1名擔(dān)任組長(zhǎng)，5名?？谱o(hù)士擔(dān)任組員，1名泌尿外科主治醫(yī)生提供支持，制訂護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，小組成員經(jīng)培訓(xùn)合格后方可參加本項(xiàng)研究；②術(shù)前指導(dǎo)患者以舒適體位平臥，彎曲雙腿，有意識(shí)地收緊會(huì)陰，持續(xù)10 s，隨后放松，每次重復(fù)5組收縮和放松運(yùn)動(dòng)，于晨起和睡前各做一次盆底肌訓(xùn)練，至手術(shù)前結(jié)束，出院前以PPT、視頻形式指導(dǎo)患者和家屬術(shù)后進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，確保患者和家屬掌握訓(xùn)練方法，并于出院后進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練；③患者出院前1 d，護(hù)理人員采用熱開水加預(yù)冷開水制成50℃左右溫水，免洗手消毒凝膠將手消毒后將規(guī)格為10 cm×15 cm 醫(yī)用棉紗布浸泡于溫水中，將棉紗布?jí)|擰干后置于患者恥骨聯(lián)合上區(qū)的膀胱部位進(jìn)行熱敷，熱敷5 min 后再次將棉紗布?jí)|浸入50℃左右溫水中，擰干后熱敷5 min，每次熱敷時(shí)間20 min，每天于患者盆底肌訓(xùn)練后進(jìn)行熱敷，護(hù)理人員對(duì)患者和家屬進(jìn)行指導(dǎo)確保其掌握熱敷方法；④建立微信群，每位護(hù)理人員單獨(dú)和5～6例患者結(jié)對(duì)，護(hù)理人員對(duì)結(jié)對(duì)患者熱敷及盆底肌訓(xùn)練情況進(jìn)行監(jiān)督，督促患者每日完成熱敷及盆底肌訓(xùn)練；⑤通過微信群中科普文章、視頻等宣教方式向患者介紹膀胱痙攣知識(shí)，指明膀胱痙攣具有可控性，避免患者因過度緊張誘發(fā)膀胱痙攣，護(hù)理人員對(duì)結(jié)對(duì)患者進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)及干預(yù)，避免患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒；⑥患者進(jìn)行局部熱敷期間，護(hù)理人員指導(dǎo)患者家屬注意關(guān)注患者神情，確?；颊邿岱髸r(shí)感覺舒適，熱敷完成后囑家屬觀察熱敷處皮膚情況，必要時(shí)拍攝照片上傳至護(hù)理人員以判斷是否燙傷，非熱敷處部位囑患者做好保暖措施，避免患者著涼，干預(yù)時(shí)間為患者出院后第1天至患者出院后30 d，干預(yù)結(jié)束后患者門診隨訪，若患者行動(dòng)不便由護(hù)理人員上門進(jìn)行訪視，患者于出院前1 d，干預(yù)結(jié)束后第1天填寫調(diào)查問卷，并由護(hù)理人員當(dāng)場(chǎng)回收。

1.4 觀察指標(biāo) (1)干預(yù)前后患者下尿路癥狀采用國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分量表(international prostate symptom score，IPSS)進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]，IPSS評(píng)分分為近一個(gè)月尿不盡感、排尿后2 h尿頻、出現(xiàn)排尿間斷、不能等待排尿、尿線細(xì)、排尿困難、夜尿7個(gè)條目，評(píng)分方式為L(zhǎng)ikert 5級(jí)，0～7分為輕度癥狀，8～19分為中度癥狀，20～35分為重度癥狀；(2)干預(yù)前后患者生活質(zhì)量評(píng)分采用健康調(diào)查量表(SF-36)進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]，SF-36量表由生理功能、身體精力、生理職能、總體健康、軀體疼痛、情感職能、社會(huì)功能、精神健康8個(gè)維度組成，總分經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)公式換算而成，總分越高表示患者生活質(zhì)量越高，SF-36量表在我國(guó)老年人中應(yīng)用的Cronbach’α系數(shù)>0.70；(3)干預(yù)后采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估[9]，該評(píng)分法0分為無痛，10分表示劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高患者疼痛越劇烈；(4)干預(yù)后記錄干預(yù)過程發(fā)生膀胱痙攣患者的比例。

2 結(jié)果

2.1 2組患者IPSS評(píng)分比較 與同組患者干預(yù)前比較，干預(yù)后2組患者IPSS評(píng)分均降低，干預(yù)30 d后，觀察組IPSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患者SF-36量表評(píng)分比較 與同組患者干預(yù)前比較，干預(yù)后2組患者SF-36量表各項(xiàng)評(píng)分均升高，干預(yù)30 d后觀察組患者SF-36量表中各維度評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者IPSS評(píng)分比較 n=32,分，

表2 2組患者SF-36量表評(píng)分比較 n=32,分，

2.3 2組患者干預(yù)后膀胱痙攣、VAS評(píng)分比較 實(shí)施護(hù)理干預(yù)后，患者術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生率低于對(duì)照組患者，觀察組患者VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者預(yù)后VAS評(píng)分、膀胱痙攣比較 n=32,分，

3 討論

前列腺癌根治術(shù)后，患者發(fā)生膀胱痙攣的可能因素較多，手術(shù)刺激、精神過度緊張、進(jìn)行膀胱沖洗時(shí)沖洗液的溫度、導(dǎo)尿管堵塞、膀胱沖洗通道被血塊堵塞等均可誘發(fā)膀胱痙攣。男性患者的盆底肌群由肛提肌、尿道括約肌、肛門括約肌共同組成。盆底肌訓(xùn)練是一種力量輕柔的盆底肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，起初用于改善女性患者壓力性尿失禁癥狀，然而有研究表明前列腺電切患者術(shù)后堅(jiān)持盆底肌訓(xùn)練可有效改善患者尿失禁、尿頻、夜尿等下尿路癥狀[10]。此外盆底肌訓(xùn)練能夠改善快速收縮纖維，膀胱尿道在鍛煉后結(jié)構(gòu)支撐度提高，尿道括約肌控尿能力提高，進(jìn)一步提高了膀胱順應(yīng)性，減緩了膀胱痙攣的發(fā)生。然而單純的盆底肌訓(xùn)練時(shí)間、訓(xùn)練強(qiáng)度難以統(tǒng)一，并不能產(chǎn)生良好的鍛煉效果[11]。熱敷法可使熱能傳導(dǎo)至人體組織，對(duì)平滑肌具有一定的松弛作用，有研究表明熱療還可破壞前列腺內(nèi)平滑肌表面存在的腎上腺素能α1受體，降低患者尿流阻力，對(duì)膀胱痙攣的病因具有一定的改善作用[12]。本項(xiàng)研究表明，局部熱敷結(jié)合盆底肌訓(xùn)練干預(yù)后患者IPSS評(píng)分明顯降低，說明該方法能有效改善前列腺癌根治術(shù)患者的下尿路癥狀。

前列腺癌根治術(shù)后患者發(fā)生膀胱痙攣時(shí)，不僅會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出血，尿頻、尿失禁等下尿路癥狀，患者由于下尿路癥狀導(dǎo)致的睡眠不足，膀胱痙攣導(dǎo)致的術(shù)后疼痛、膀胱部分的脹痛感，可進(jìn)一步導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量[13]。本項(xiàng)研究中，研究成員為提高患者術(shù)進(jìn)行熱敷及盆底肌訓(xùn)練的依從性，通過微信群進(jìn)行膀胱痙攣相關(guān)知識(shí)的宣教，降低患者的緊張情緒，結(jié)對(duì)式的互動(dòng)不僅對(duì)患者完成護(hù)理干預(yù)具有監(jiān)督作用，同時(shí)對(duì)患者具有一定心理疏導(dǎo)作用，患者在護(hù)理干預(yù)后SF-36量表中的各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，提示患者在實(shí)施護(hù)理干預(yù)后生活質(zhì)量獲得明顯改善。

局部熱敷結(jié)合盆底肌訓(xùn)練在護(hù)理干預(yù)過程中不僅需要患者和家屬的配合，還需具備操作性強(qiáng)，簡(jiǎn)單易性以便于患者術(shù)后實(shí)施[14]。本項(xiàng)研究中，護(hù)理人員采用四層醫(yī)用棉紗墊，在操作前囑患者家屬采用消毒凝膠進(jìn)行手消毒避免了熱敷部位感染的發(fā)生。采用溫水浸泡對(duì)棉紗墊進(jìn)行加溫，避免了采用鹽包、紅外線射頻治療等操作方式的復(fù)雜性，方法簡(jiǎn)單實(shí)用性強(qiáng)。此外在護(hù)理干預(yù)過程中，為避免患者低溫燙傷，在熱敷時(shí)囑患者和家屬仔細(xì)觀察熱敷部位的皮膚情況，必要時(shí)由護(hù)理人員判斷是否產(chǎn)生燙傷，安全性較高，患者和家屬的依從性強(qiáng)。本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理干預(yù)后觀察組患者膀胱痙攣發(fā)生比率較對(duì)照組低，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，提示局部熱敷結(jié)合盆底肌訓(xùn)練可能促使患者膀胱順應(yīng)性提高，改善下尿路癥狀，此外膀胱區(qū)域的溫度提高導(dǎo)致血管擴(kuò)張，血液循環(huán)改善，可進(jìn)一步緩解平滑肌的痙攣[15]。

本項(xiàng)研究表明，前列腺癌根治術(shù)后患者進(jìn)行局部熱敷及盆底肌訓(xùn)練，可有效改善患者膀胱痙攣的發(fā)生，改善患者下尿路癥狀，提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。然而本項(xiàng)護(hù)理干預(yù)目前并沒有一定的規(guī)范，實(shí)際護(hù)理過程中，不同的操作、訓(xùn)練方法、鍛煉時(shí)間均可影響患者的護(hù)理效果，后續(xù)研究中我們將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量，進(jìn)一步改進(jìn)干預(yù)方法，以期提高前列腺癌根治術(shù)患者的護(hù)理質(zhì)量。