陶紅

中暑是由高溫引起體溫中樞調(diào)節(jié)功能障礙，機(jī)體產(chǎn)熱與散熱平衡失調(diào)，通?；颊唧w溫高于40℃，并出現(xiàn)汗腺功能衰竭、水電解質(zhì)過(guò)度喪失及內(nèi)皮功能失調(diào)等，主要表現(xiàn)為譫妄、驚厥、昏迷等[1,2]。而中暑又分為先兆中暑，輕癥中暑，重癥中暑。其中重癥中暑之一熱射病的主要特征是人體體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)生功能障礙，導(dǎo)致多臟器功能受損，出現(xiàn)意識(shí)障礙、凝血功能紊亂、高熱等嚴(yán)重后果[3]。熱射病的發(fā)病率和危害性可能遠(yuǎn)超預(yù)期。據(jù)相關(guān)資料顯示，在高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)中發(fā)生猝死的主要原因是熱射病而非心血管意外[4,5]；由此可見(jiàn)高熱對(duì)人體的打擊可導(dǎo)致強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)，引起機(jī)體組織損傷和器官功能不全，高熱持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，體溫越高，炎癥反應(yīng)和器官功能障礙越嚴(yán)重[6]。因此治療熱射病的關(guān)鍵在在于30 min內(nèi)通過(guò)各種辦法使核心溫度迅速降至<39.5℃，2 h內(nèi)降至<38.5℃。有研究表明，在30 min內(nèi)將核心溫度降至<40.0℃，有可能不發(fā)生死亡[7,8]，目前西醫(yī)治療重癥中暑多以物理降溫為主，西藥降溫因可能加重肝臟損害使用受限，故我科潛心研究，利用中藥醒腦靜注射液聯(lián)合醒腦針刺法對(duì)重癥中暑中熱射病患者綜合治療，加快降溫及促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)，減輕肝腎功能損傷，促進(jìn)凝血功能恢復(fù)。本文選取我院近4年收治的重癥中暑患者54例作為研究對(duì)象，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院2015年7月至2019年7月收治的54例熱射病患者作為研究對(duì)象，按照硬幣法分為對(duì)照組和治療組，每組27例。對(duì)照組男15例，女12例；年齡(35.62±6.15)歲；發(fā)病時(shí)間(2.42±0.58)h；治療組男16例，女11例；年齡(39.15±5.15)歲；發(fā)病時(shí)間(2.68±0.60)h。對(duì)照組和治療組的性別比、年齡、中暑時(shí)間及病情程度對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 我國(guó)關(guān)于熱射病的診斷沒(méi)有明確標(biāo)準(zhǔn)，在很大程度上主要根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)做出臨床診斷。參考文獻(xiàn)[9,10]，我科結(jié)合目前我國(guó)現(xiàn)狀，根據(jù)2015年熱射病規(guī)范化診斷與治療專家共識(shí)(草案)的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)發(fā)病前有暴露于高溫、高濕環(huán)境或者進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)病史。(2)臨床表現(xiàn)：①嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)如昏迷、肢體抽搐、精神錯(cuò)亂等；②皮膚溫度升高和或持續(xù)出汗；③肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高；④血小板明顯下降，并很快出現(xiàn)DIC；⑤肌無(wú)力、肌痛、茶色尿；⑥ CK>5倍正常值。凡是具備(1)中任何一條，加上臨床表現(xiàn)中任意一條，且沒(méi)有其他疾病可以解釋，即可診斷為熱射病。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡≥18歲；(2)符合熱射病診斷標(biāo)準(zhǔn)者;(3)納入患者均存在不同程度的高熱、意識(shí)障礙或肢體抽搐等癥狀;(4)發(fā)病到就診時(shí)間均 <12 h;(5)患者家屬理解并自愿加入本課題研究，提前簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)近三個(gè)月內(nèi)有手術(shù)、外傷、顱內(nèi)出血、消化道出血病史者;(2)既往有心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、肝、腎等重要臟器功能?chē)?yán)重不全者;(3)入院后病情迅速惡化存在大出血、嚴(yán)重呼吸衰竭者;(4)需要CRRT干預(yù)治療者；(5)近兩周內(nèi)有抗凝藥物使用者。

1.5 脫落/剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療過(guò)程中，因患者本身體質(zhì)發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)無(wú)法繼續(xù)應(yīng)用課題藥物及針灸治療者、家屬拒絕繼續(xù)入組者，或不可控因素?zé)o法接受全程治療退出研究者。

1.6 方法 符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者均按照2015年熱射病規(guī)范化診斷與治療專家共識(shí)(草案)給予常規(guī)物理降溫、補(bǔ)液、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、糾正凝血功能紊亂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等綜合治療，按照醒腦靜說(shuō)明書(shū)給藥：醒腦靜(無(wú)錫濟(jì)民可信山禾藥業(yè)股份有限公司提供)：20 ml加入0.9%氯化鈉250 ml靜脈滴注1.5 h。治療組在此基礎(chǔ)上加用醒腦開(kāi)竅針刺，如早期體溫升高加用曲池穴、足三里、合谷穴。醒腦開(kāi)竅針刺聚體操作方法：先直刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)0.5～1寸，施以捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法1 min；繼刺人中，朝鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，用重雀啄法，以患者眼球濕潤(rùn)或流淚為度；再刺三陰交，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈 45°角斜刺，進(jìn)針1～1.5寸，用提插補(bǔ)法，以患側(cè)下肢抽動(dòng) 3 次為度。極泉，原穴沿經(jīng)下移1寸，避開(kāi)腋毛，直刺1～1.5寸，用提 插瀉法，以患側(cè)上肢抽動(dòng)3次為度；尺澤屈肘直刺 1 寸，用提插瀉法，使患者前臂、手指抽動(dòng) 3 次為度；委中，患者取仰臥位，抬高患肢，刺入穴位后，針尖向外 150°，直刺 0.5～1 寸，施提插瀉法，使患側(cè)下肢抽動(dòng) 3 次為度[11]。其余治療2組無(wú)差異，連續(xù)治療1周。

1.7 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià) 治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者體溫、意識(shí)及藥物不良反應(yīng)情況，選擇核心溫度肛溫為監(jiān)測(cè)目標(biāo)，GCS昏迷評(píng)分量表評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，根據(jù)睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)分，最高分15分，12～14分為輕度意識(shí)障礙，9～11分為中度意識(shí)障礙，<8分為昏迷，評(píng)分越低意識(shí)障礙越重。1周之內(nèi)每天監(jiān)測(cè)，其中顯效：GCS評(píng)分升高在75%～100%，意識(shí)完全恢復(fù)；有效標(biāo)準(zhǔn)：GCS評(píng)分升高在30%～74%，意識(shí)較前好轉(zhuǎn)；無(wú)效：GCS評(píng)分升高<30%，意識(shí)無(wú)改善。治療總有效率=顯效率+有效率。2組治療第1、3、7天監(jiān)測(cè)肝功能、腎功能、心肌酶等比較 2 組患者治療過(guò)程的臨床效果。治療前后分別于空腹采集 2 組靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)2組患者丙酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TBil)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、肌酸激酶(CK)等。

2 結(jié)果

2.1 2組體溫及意識(shí)恢復(fù)情況 將2組患者的治療總有效率進(jìn)行比較，治療組的總有效率為 88.89%，顯著高于對(duì)照組的66.67%(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后臨床療效比較 n=27,例(%)

注：與治療組比較，*P<0.05

2.2 統(tǒng)計(jì)對(duì)比2組肝功能指標(biāo) 治療后 2 組患者的 ALT、TBil、CK水平均顯著下降(P<0.05)，且治療組上述血清肝功能及心肌酶各項(xiàng)指標(biāo)指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 2組腎功能指標(biāo)比較 治療后2組患者的BUN、Cr、水平均顯著下降(P<0.05)，且治療組上述血清腎功能指標(biāo)指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

熱射病是熱損傷中疾病進(jìn)展的最危險(xiǎn)階段，熱射病的發(fā)病機(jī)制與內(nèi)毒素及直接熱損傷有關(guān)，由于高溫導(dǎo)致體內(nèi)熱量蓄積遠(yuǎn)超散熱而導(dǎo)致的核心體溫上升，熱損傷后發(fā)生系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合征，汗腺功能衰竭，出現(xiàn)細(xì)胞損害，組織相對(duì)或絕對(duì)缺氧，毛細(xì)血管通透性增加，加之高熱后細(xì)胞死亡，酶的變性，線粒體的改變導(dǎo)致全身各個(gè)臟器受損，可導(dǎo)致腦部損傷，血管內(nèi)皮損傷、凝血障礙(微血栓形成、消耗性凝血病)、腸道血流減少、肝臟清除能力減弱、腸屏障通透性增加、內(nèi)毒素外漏、免疫失衡、炎癥介質(zhì)釋放最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭[12]，因此救治熱射病患者核心問(wèn)題就是快速降溫，保護(hù)腦組織，需要重視的是患者從輕癥中暑，進(jìn)展到重癥中暑沒(méi)有明確的界限，可能短短的幾個(gè)小時(shí)患者就會(huì)從神清進(jìn)展到嗜睡、抽搐、昏迷等，還可出現(xiàn)其括行為怪異、幻覺(jué)、角弓反張、去大腦強(qiáng)直等其他神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)[13]。因此，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷是熱射病患者器官損害中主要特征，有研究表明超過(guò)30%患者遺留長(zhǎng)期神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙[14]，因此積極降溫同時(shí)改善腦代謝，減輕腦組織損傷，防治后遺癥成為重中之重。熱射病的治療是綜合治療，其中包括十早一禁：早降溫；早擴(kuò)容；早血液凈化；早鎮(zhèn)靜；早期氣管插管；早補(bǔ)凝，早抗凝；早脫水；早期給予抗感染治療；患者能耐受情況下早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期進(jìn)行免疫調(diào)理，在凝血功能紊亂期禁止手術(shù)，避免加重出血。凝血-抗凝血系統(tǒng)平衡對(duì)阻止多器官功能衰竭發(fā)生及改善患者預(yù)后起到關(guān)鍵作用[15]，并強(qiáng)調(diào)在治療過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血系列，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)調(diào)整治療，避免器官惡化，由于熱射病損傷器官多，各器官衰竭程度重，病情惡化快，病死率高迫切要求臨床重視早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，尤其對(duì)早期降溫要重視，我科基于該理念，早期各種物理降溫的同時(shí)輔以醒腦靜，并加用針灸進(jìn)行醒腦開(kāi)竅降溫治療，取得較好的臨床效果。

組別ALT(IU/L)TBil(μmol/L)CK(IU/L)治療組 治療前112.48±61.53182.24±54.621226.94±198.96 治療后26.544±8.92?29.64±6.42?242.16±29.96?對(duì)照組 治療前112.35±60.62176.32±64.931204.35±189.52 治療后46.35±9.96?#61.35±10.68?#354.32±30.98?#

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療組比較，#P<0.05

組別BUN(mmol/L)Cr(μmol/L)治療組 治療前25.01±2.12294.35±110.02 治療后4.68±1.32?169.02±94.32?對(duì)照組 治療前26.35±1.95298.38±102.45 治療后7.01±1.32?#250.02±89.56?#

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療組比較，#P<0.05

安宮牛黃丸為我國(guó)經(jīng)典急救方劑，后人將其拆方后通過(guò)現(xiàn)代技術(shù)制成醒腦靜注射液，被廣泛應(yīng)用于高熱、昏迷、急性中毒、心肺復(fù)蘇及多臟器衰竭，而中暑屬于熱損傷，核心問(wèn)題是高熱后導(dǎo)致多臟器功能損傷。治暑病講究存一分津液即多一分生機(jī)，必須大膽使用清熱藥，才能及時(shí)解除邪熱，保存津氣。醒腦靜成分精選麝香、郁金、梔子、冰片四味藥等制成，其中麝香為君藥，梔子為臣藥，郁金為佐藥，冰片為使藥，聯(lián)合起到清熱解毒，開(kāi)竅醒腦，解郁行氣，鎮(zhèn)靜止痙作用。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南(2014)》推薦[16]但醒腦靜可用于膿毒癥所致的高熱持續(xù)不退、煩躁、神昏，熱射病發(fā)病機(jī)制與膿毒癥有相似之處，故可用于治療熱射病所致相同癥狀，另西醫(yī)認(rèn)為繼發(fā)于熱損傷后人體出現(xiàn)的急性炎性反應(yīng)綜合征和凝血功能紊亂是導(dǎo)致MODS[17]發(fā)生的主要原因，醒腦靜的抑制炎性因子作用可阻斷本環(huán)節(jié)，在應(yīng)用醒腦靜靜點(diǎn)過(guò)程中一定要密切關(guān)注患者病情變化，如有反應(yīng)立即停藥。

醒腦開(kāi)竅針刺法主穴人中為督脈與手、足陽(yáng)明經(jīng)之會(huì)穴，內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，八脈交會(huì)穴之一，通于陰維脈，刺內(nèi)關(guān)可調(diào)陰維、陽(yáng)維，有疏通氣血、寧心安神之功，在開(kāi)竅醒神同時(shí)兼以調(diào)心。人中屬督脈，起于胞中，為手、足陽(yáng)明經(jīng)和督脈之會(huì)，上行入腦達(dá)巔，故瀉人中可調(diào)督脈，開(kāi)竅啟閉以健腦寧神。2個(gè)穴位均直接作用于腦，起到開(kāi)竅、醒神、通絡(luò)作用，達(dá)到對(duì)腦組織的保護(hù)。足三里可調(diào)中理氣、升清降濁、固本扶正培元。合谷穴可以解表泄熱、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之氣，活血散瘀。兩者結(jié)合，明顯提高患者生存質(zhì)量和預(yù)后。

本次研究結(jié)果如下，醒腦靜注射液聯(lián)合醒腦開(kāi)竅針刺法對(duì)熱射病患者治療組的體溫、意識(shí)恢復(fù)情況較對(duì)照組具有明顯優(yōu)勢(shì)，其肝腎功能、心肌酶較對(duì)照組明顯下降(P<0.05)；觀察對(duì)照組治療總有效率低于治療組、不良反應(yīng)發(fā)生率高于治療組(P<0.05)，但本研究因?yàn)闃颖玖康葪l件的限制，存在局限之處，在今后工作中將增加樣本量，或動(dòng)物造模試驗(yàn)，更深入探討醒腦靜注射液聯(lián)合醒腦開(kāi)竅針刺法對(duì)熱射病患者作用及其功效，證明上述臨床結(jié)果，提高臨床療效，便于今后臨床采納和全面推廣使用。