田玉良 于海泉 張耀杰 曹斌

研究證實(shí)，制動(dòng)、佩戴護(hù)膝、減少運(yùn)動(dòng)等保守療法難以降低髕骨脫位的復(fù)發(fā)率，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1]。因此，對(duì)于15～17歲復(fù)發(fā)性髕骨脫位青少年，手術(shù)治療成為大多數(shù)學(xué)者的共識(shí)[2]。病理解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，骨性結(jié)構(gòu)異常、靜力性韌帶結(jié)構(gòu)異常和動(dòng)力性肌肉功能異常是發(fā)病的主要機(jī)制，調(diào)整關(guān)節(jié)周?chē)浗M織牽拉力量與髕骨近遠(yuǎn)端力線(xiàn)的平衡是手術(shù)治療目的[3,4]。臨床中手術(shù)治療按組織結(jié)構(gòu)分為軟組織手術(shù)和骨性手術(shù)，按部位分為伸膝裝置近端、遠(yuǎn)端和近遠(yuǎn)端聯(lián)合重排術(shù)，但各種手術(shù)治療后期出現(xiàn)的并發(fā)癥報(bào)道越來(lái)多。近年來(lái)隨著生物力學(xué)、系統(tǒng)解剖學(xué)和核磁醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展及對(duì)髕骨穩(wěn)定性深入研究，發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patello femoral ligament，MPFL)損傷是髕股反復(fù)脫位的重要靜態(tài)原因[5]，可以為膝內(nèi)側(cè)提供40%～80%張力[6]。眾多的臨床研究報(bào)道為MPFL重建術(shù)提供有力的依據(jù)與支撐，且當(dāng)前微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡醫(yī)學(xué)日漸深入人心，內(nèi)鏡的出現(xiàn)給臨床醫(yī)生提供良好的機(jī)遇。本研究團(tuán)隊(duì)對(duì)青少年復(fù)發(fā)性髕骨脫位給予關(guān)節(jié)鏡下MPFL雙束解剖重術(shù)，旨在探討該手術(shù)的優(yōu)勢(shì)及安全性，為臨床研究提供可靠的治療依據(jù)，并探討機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性研究2015年1月至2017年1月因反復(fù)性髕骨脫位患者40例，其中男11例(14膝)，女29例(33膝)；年齡12～18歲，平均(15.24±3.08)歲；病程3～18個(gè)月，平均(11.43±2.51)月，脫位次數(shù)2～8次，平均(4.36±1.02)次，所有患者首次脫位均有外傷史。術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)X線(xiàn)檢查，測(cè)量并計(jì)算髕骨Insall指數(shù)[7]；CT檢查測(cè)量脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車(chē)間距(tibial tuberositytrochlear grove distance，TT-TG)[8]；MRI檢查評(píng)估MPFL結(jié)構(gòu)完整性，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)彌漫性疼痛、打軟、上下樓梯疼痛加重；(2)髕骨脫位次數(shù)≥2次，且影像學(xué)檢查股骨遠(yuǎn)端骨骺未閉；(3)TT-TG≤20 mm。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并嚴(yán)重先天性心腦血管疾??；(2)既往行膝關(guān)節(jié)手術(shù)治療者；(3)存在嚴(yán)重下肢力線(xiàn)異常(Q角>20°)；(4)高位髕骨Insall指數(shù)>1.2。

1.4 手術(shù)方法 采用朱威宏等[9]內(nèi)側(cè)髕股韌帶雙束解剖重建術(shù)，術(shù)前術(shù)者再次全面檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，明確外側(cè)支持帶的緊張度?；颊哐雠P位，連續(xù)硬膜外麻醉，患側(cè)大腿根氣囊止血帶止血，常規(guī)消毒、鋪巾，標(biāo)準(zhǔn)髕上外側(cè)、前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路，關(guān)節(jié)鏡探查關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，清理肥厚的滑膜、積血，修整軟骨創(chuàng)面，輕微活動(dòng)髕骨觀(guān)察髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，并采用Outerbridge分級(jí)法記錄髕股關(guān)節(jié)軟骨。于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)行3～4 cm長(zhǎng)的縱形切口，屈膝位完整取出半腱肌肌腱。使用不可吸收縫線(xiàn)將肌腱游離端鎖邊縫合約3 cm，縫線(xiàn)尾端作為牽引線(xiàn)并做預(yù)牽張?zhí)幚怼：笾苽涔晒撬淼溃呵?0°，體表觸摸確定股骨內(nèi)上髁，在股骨內(nèi)上髁處做長(zhǎng)約2 cm 縱行切口，分離軟組織并暴露股骨內(nèi)上髁和內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，于兩者之間的凹陷處，取直徑2 mm克氏針鉆穿股骨外側(cè)皮質(zhì)，C臂透視下確認(rèn)股骨隧道入口。再取6 mm空心鉆沿克氏針鉆取約4 cm的股骨隧道，然后用4.5 mm Endobutton鉆完全鉆穿股骨外側(cè)皮質(zhì)，帶孔導(dǎo)針沿骨道導(dǎo)入牽引線(xiàn)，在髕骨前方和近側(cè)上2/3部分重建髕骨側(cè)止點(diǎn)，兩枚3.5 mm帶雙線(xiàn)縫合錨釘(TwinfixTi雙線(xiàn)錨釘，美國(guó)施樂(lè)輝公司產(chǎn)品)依次置于髕骨上1/3和中點(diǎn)處，注意調(diào)整錨釘之間移植物的長(zhǎng)度和張力。固定MPFL移植物：將移植物經(jīng)軟組織通道牽引進(jìn)入股骨隧道，此時(shí)注意根據(jù)鏡下的髕股關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系及術(shù)中髕骨穩(wěn)定性，由助手牽拉，調(diào)整縫線(xiàn)張力，將髕骨置于股骨滑車(chē)溝中央。在0°～30°范圍屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)10次，關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)髕股關(guān)節(jié)的對(duì)應(yīng)關(guān)系，同時(shí)C形臂X線(xiàn)機(jī)透視下見(jiàn)髕骨位置滿(mǎn)意后屈膝20°股骨隧道內(nèi)擰入7 mm×25 mm可吸收界面螺釘(美國(guó)施樂(lè)輝公司產(chǎn)品)擠壓固定，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔后放置引流管1枚，MPFL重建完成后行股內(nèi)側(cè)斜肌遠(yuǎn)端、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮等加強(qiáng)縫合，依次縫合傷口，包扎固定。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直位支具固定2周，同時(shí)術(shù)后第2天麻醉過(guò)后被動(dòng)進(jìn)行髕骨內(nèi)推訓(xùn)練，并進(jìn)行股四頭肌漸進(jìn)式運(yùn)動(dòng)鍛煉；8周后完全去除支具，開(kāi)始膝關(guān)節(jié)負(fù)重，初始≤10 kg，3月后進(jìn)行非對(duì)抗性敏捷訓(xùn)練。

1.6 觀(guān)察指標(biāo) 比較術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年外側(cè)髕股角、Q角變化情況，髕骨軸位X線(xiàn)測(cè)量髕骨Congruence角和Sulcus角；并依據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[10]、Kujala主觀(guān)評(píng)分[11]和Tegner運(yùn)動(dòng)功能[12]進(jìn)行綜合評(píng)定，評(píng)分高低與膝關(guān)節(jié)功能性呈正相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般情況隨訪(fǎng) 40例患者均得到隨訪(fǎng)，術(shù)后髕骨軸位X線(xiàn)片和CT片均示髕股關(guān)節(jié)解剖關(guān)系恢復(fù)正常，無(wú)骨骺早閉合，無(wú)傷口感染、切口均Ⅰ期愈合，無(wú)髕骨再次脫位，髕骨外推恐懼試驗(yàn)均為(-)，92.5%(37/40)患者對(duì)手術(shù)效果非常滿(mǎn)意，7.5%(3/40)對(duì)手術(shù)效果滿(mǎn)意。

2.2 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年外側(cè)髕股角、Q角、Congruence角和Sulcus角比較 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年Q角、Congruence角和Sulcus角與術(shù)前比較均降低(P<0.05)；外側(cè)髕股角較術(shù)前增高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年Lysholm、Kujala和Tegner評(píng)分比較 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年Lysholm、Kujala和Tegner評(píng)分與術(shù)前比較均增高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 不良反應(yīng) 術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)屈曲受限1例，術(shù)后給予漸進(jìn)式膝關(guān)節(jié)功能鍛煉配合手法松解，關(guān)節(jié)功能改善；并發(fā)髕前外側(cè)疼痛1例，加強(qiáng)股四頭肌功能鍛煉后，癥狀緩解。余均無(wú)髕骨脫位復(fù)發(fā)。

時(shí)間觀(guān)察指標(biāo)外側(cè)髕股角Q角Congruence角Sulcus角術(shù)前 -3.26±1.4616.57±3.0626.42±2.85149.82±13.64術(shù)后6個(gè)月11.51±2.8410.03±1.035.02±0.73113.51±9.89術(shù)后1年 10.67±2.7311.18±1.455.69±1.04114.26±10.35F值36.54214.14575.61841.086P值<0.001<0.001<0.001<0.001

表2 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年Lysholm、Kujala和Tegner評(píng)分比較 分,

2.5 3典型病例 患者，女，17歲，習(xí)慣性髕骨脫位1年余，自行復(fù)位，未給予特殊治療，近日感左膝關(guān)節(jié)無(wú)力，輕度屈膝關(guān)節(jié)即出現(xiàn)髕骨脫位。查體J征(J-sign-slight)(+)，髕骨研磨試驗(yàn)(+)。見(jiàn)圖1～6。

圖1 術(shù)前左膝關(guān)節(jié)正位片 圖2 術(shù)前左膝關(guān)節(jié)側(cè)位片 圖3 術(shù)前左膝關(guān)節(jié)軸位片

圖4 關(guān)節(jié)鏡檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 圖5 關(guān)節(jié)鏡下游離態(tài)清理 圖6 內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建

3 討論

復(fù)發(fā)性髕骨脫位是指脫位≥2次，是青少年常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷之一[13]。流行病學(xué)證實(shí)，保守治療復(fù)發(fā)率高達(dá)17%～44%，而手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率為<17%[14]。隨著生物力學(xué)的深入研究發(fā)現(xiàn)，髕骨的內(nèi)、外側(cè)支持帶是一組維持髕骨正常運(yùn)動(dòng)軌跡的靜力性平衡結(jié)構(gòu)，而MPFL是最重要的內(nèi)側(cè)靜力性穩(wěn)定因素，它提供了內(nèi)側(cè)支持帶總限制力的53%～60%[15]。LaPrade等[16]研究表明，MPFL彈性延長(zhǎng)極限值約10 mm，當(dāng)髕骨向外脫位≥50 mm，必然伴隨MPFL失效，而MPFL斷裂后自身修復(fù)愈合困難，既是手術(shù)修復(fù)也難以恢復(fù)原有的力學(xué)和功能，因此，重建MPFL是恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定、防止髕骨復(fù)發(fā)脫位的重要方法之一。

MPFL是連接于股骨內(nèi)上髁與髕骨內(nèi)側(cè)緣之間的獨(dú)立的橫行纖維組織結(jié)構(gòu)，該纖維組織結(jié)構(gòu)附著于股內(nèi)側(cè)肌斜束深面，為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的第二層，并位于股筋膜以及膝內(nèi)側(cè)深筋膜和關(guān)節(jié)囊之間，與內(nèi)側(cè)副韌帶淺層同為關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)MPFL在維持正常的髕骨軌跡中的作用。過(guò)去常采用單束重建方式進(jìn)行手術(shù)治療，近年來(lái)基于解剖醫(yī)學(xué)和MRI研究，“上斜束”和“下直束”的“雙功能束”概念[17]為目前進(jìn)行MPFL雙束重建奠定理論學(xué)基礎(chǔ)。Cavalheiro等[18]研究發(fā)現(xiàn)94%存在MPFL股骨起始部位的撕裂；Sanders等[19]研究認(rèn)為復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者中100%的患者存在MPFL的損傷。盡管MPFL對(duì)髕骨軌跡的調(diào)控機(jī)制仍存在質(zhì)疑，但MPFL松弛或損傷是髕骨脫位的主要病理解剖學(xué)基礎(chǔ)。研究證實(shí)，對(duì)MPFL的重建，解剖重建、雙束重建能更好地恢復(fù)髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡、提高髕骨動(dòng)力學(xué)功能[20]。隨著臨床研究不斷進(jìn)展，大多數(shù)學(xué)者普遍認(rèn)為雙束解剖重建MPFL的關(guān)鍵在于髕骨與股骨重建止點(diǎn)和固定方式的選擇。MPFL髕骨側(cè)止點(diǎn)較寬大的三角形特殊結(jié)構(gòu)，能夠使上斜束在伸直位穩(wěn)定髕骨，下直束屈曲位穩(wěn)定髕骨，從而為MPFL雙束重建奠定解剖基礎(chǔ)。研究表明，內(nèi)收肌結(jié)節(jié)與股骨內(nèi)上髁之間的凹陷為MPFL的股骨止點(diǎn)[21]，因此，本研究團(tuán)隊(duì)以此點(diǎn)為定位點(diǎn)，并通過(guò)C臂透視精準(zhǔn)定位(青少年髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者多存在骨骼發(fā)育未成熟，應(yīng)注意保護(hù)骨骺線(xiàn)，術(shù)中必須透視確認(rèn))進(jìn)行等長(zhǎng)性移植物固定。在遵循“寧松勿緊”的原則下，膝關(guān)節(jié)屈曲60°位固定移植肌腱，調(diào)整肌張力。該研究中選擇自體半腱肌腱作為重建MPFL的移植物，首先在于最大負(fù)荷可達(dá)1 200 N的半腱肌腱完全可以承載MPFL最大負(fù)荷為200 N的力量；其次在于有足夠長(zhǎng)度以滿(mǎn)足雙束重建的需要和腱骨的包容匹配，有利于腱骨愈合。同時(shí)在股骨側(cè)固定物選擇方面筆者選用縫合錨釘固定技術(shù)，主要基于縫合錨釘固定能避免髕骨鉆孔，從而減少髕骨骨折和關(guān)節(jié)軟骨損傷等并發(fā)癥。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)作為一種微創(chuàng)姑息治療技術(shù)，是評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。有助于術(shù)者直觀(guān)、動(dòng)態(tài)了解髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷情況，從而有效評(píng)估監(jiān)測(cè)并調(diào)整內(nèi)外側(cè)靜力穩(wěn)定因素的張力平衡，松解外側(cè)支持帶攣縮及修復(fù)內(nèi)側(cè)支持帶損傷度，以調(diào)節(jié)MPFL的張力保證髕骨軌跡和髕股動(dòng)態(tài)匹配關(guān)系。Q角是股四頭肌力線(xiàn)與髕韌帶力線(xiàn)連接的生理性?shī)A角；Sulcus角是股骨髁間窩頂點(diǎn)和內(nèi)外髁最高連線(xiàn)的夾角；Congruence角是股骨髁間窩定點(diǎn)至髕骨最低點(diǎn)的連線(xiàn)與Sulcus角平分線(xiàn)之間的夾角；該三個(gè)角對(duì)髕骨的運(yùn)動(dòng)及髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究意義較大；通過(guò)本研究我們發(fā)現(xiàn)，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下MPFL雙束解剖重建術(shù)，均能恢復(fù)正常范圍，維持膝關(guān)節(jié)的力學(xué)穩(wěn)定。

通過(guò)本課題，本研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下MPFL雙束解剖重建治療青少年復(fù)發(fā)性髕骨脫位獲得滿(mǎn)意臨床療效主要有以下幾點(diǎn)：(1)微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對(duì)外側(cè)支持帶的充分松解保證手術(shù)療效；(2)選用現(xiàn)代科技導(dǎo)向器，精準(zhǔn)達(dá)到內(nèi)側(cè)髕股韌帶止點(diǎn)，有效恢復(fù)髕股韌帶力學(xué)功能；(3)膝關(guān)節(jié)屈曲60°位行半腱肌替代，充分體現(xiàn)膝關(guān)節(jié)治療“寧松勿緊”的治療理念，為腱骨的有效接觸創(chuàng)造愈合條件；(4)自體半腱肌作為重建的移植物，避免排異反應(yīng)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下MPFL雙束解剖重建治療青少年復(fù)發(fā)性髕骨脫位是一種安全、有效、可靠的手術(shù)方案，值得臨床推廣。