徐蘊(yùn)杰 李鞠 張?jiān)屏?姜菊 王騰 霍俊杰

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)的特征為腰部疼痛且向雙下肢放射，是引起腰腿痛最常見的原因[1]，嚴(yán)重影響患者的健康、生活質(zhì)量及正常工作。目前臨床的保守治療及支持治療雖然能夠有效緩解患者的臨床癥狀，但可隨天氣改變、患者生活方式等誘因?qū)е缕浒Y狀的反復(fù)發(fā)作；而常規(guī)手術(shù)治療盡管能夠在很大程度上消除患者的神經(jīng)根癥狀，但存在創(chuàng)傷較大、術(shù)后康復(fù)時(shí)間長、醫(yī)療成本較高等局限性[2,3]。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為LDH屬于“下腰痛”、“腰腿痛”、“痹證”等范疇，根據(jù)證候辨證分型為：氣滯血瘀型、寒濕型、濕熱型及肝腎虧虛型，其中以氣滯血瘀型最為常見[4]。黑膏藥貼敷作為中醫(yī)治療的常用手段，多以活血化瘀通絡(luò)類藥物為主，藥物通過表皮透入真皮層，使藥物直達(dá)病所，具有“簡、便、廉、驗(yàn)”等優(yōu)勢[5]。本研究選取河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院2016年4月至2018年4月中醫(yī)骨傷科門診收治的氣滯血瘀型LDH患者，采用自擬舒筋活血方熬制黑膏藥進(jìn)行治療，觀察其療效及對患者腰部功能障礙的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月至2018年4月河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)骨傷科門診收治的氣滯血瘀型LDH患者100例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組50例。對照組的50例患者中，男26例，女24例；年齡25～76歲，平均(46.3±1.4)歲；病程1～6個(gè)月，平均病程(2.6±0.4)個(gè)月；病變節(jié)段L3～414例，L4～527例，L5～S19例；平均VAS評分(6.7±1.2)分。觀察組的50例患者中，男26例，女24例；年齡25～74歲，平均(46.2±1.4)歲；病程1～5個(gè)月，平均病程(2.4±0.3)個(gè)月；病變節(jié)段L3～415例，L4～528例，L5～S17例；平均VAS評分(6.7±1.1)分。2組患者的基線資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《腰椎間盤突出癥》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往存在腰部外傷、慢性勞損、慢性腰部疼痛，以及急性腰腿痛；(2)腰部疼痛，病變部位椎旁有壓痛，并伴有下肢間歇性放射痛，腹壓增加時(shí)疼痛加劇，發(fā)病初期活動(dòng)后疼痛加劇，休息時(shí)減輕，伴有下肢麻木無力；(3)腰肌緊張，突出椎間盤棘突旁有壓痛、叩痛，腰部活動(dòng)受限；(4)脊柱側(cè)彎，脊柱前屈受限，神經(jīng)根張力試驗(yàn)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性，下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍；(5)神經(jīng)分布區(qū)感覺異常、肌力減弱、肌肉萎縮和反射改變；(6)X線片、CT或MRI等醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查提示腰椎間盤突出的部位和程度。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中氣滯血瘀型：多因跌仆閃挫、外傷等而起，急性發(fā)作，腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，痛處拒按，前屈、后伸、俯仰旋轉(zhuǎn)受限，舌質(zhì)紫暗黯，或有瘀斑，苔少，脈弦澀或緊。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn);②簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并脊柱炎癥性病變，如結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等；②由于梨狀肌損傷綜合征、黃韌帶肥厚、臀上皮神經(jīng)損傷等其他因素導(dǎo)致的腰痛或腿痛；③有嚴(yán)重的腰椎創(chuàng)傷史及腰椎手術(shù)史以及合并嚴(yán)重椎管狹窄癥，腰椎畸形，腰椎間盤脫出或完全游離、掉入椎管，椎管內(nèi)靜脈叢充血，脊神經(jīng)根炎，椎弓裂等疾病者；④合并腰椎腫瘤者等其他原因所致腰椎狹窄及占位性壓迫病變；⑤嚴(yán)重心、肺、腦、肝、腎病變、自身免疫性疾病者、長期應(yīng)用激素類藥物者；⑥妊娠期、哺乳期患者；⑦精神疾病患者等。

1.3.3 脫落標(biāo)準(zhǔn)：①失訪者；②依從性不佳，不遵照醫(yī)囑服藥，研究期間自行加用其他療法者；③無法判定療效者及要求中止試驗(yàn)者。

1.4 方法 2組患者均給予常規(guī)治療，對照組患者給予奇正消痛貼(西藏奇正藏藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z54020113)，貼于突出腰椎及上下各一節(jié)夾脊穴，配合環(huán)跳穴、承扶穴、委中穴、承山穴。2 d/貼，10 d 為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。觀察組患者給予自擬舒筋活血方，藥物組成：當(dāng)歸100 g，川芎50 g，桃仁30 g，地龍30 g，蘇木30 g，雞血藤100 g，元胡100 g，牛膝50 g，狗脊50 g，骨碎補(bǔ)50 g，續(xù)斷50 g，香附50 g，木香30 g，麻黃30 g，五靈脂50 g，土鱉蟲20 g，乳香50 g，沒藥50 g，丁香10 g，制馬錢子10 g，人工麝香1 g。依法制備黑膏藥：提取藥料→煉油→下丹成膏→去火毒→灘涂，具體制備方法如文獻(xiàn)[8]所示。貼敷位置與對照組相同，2 d/貼，10 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。2組患者均隨訪3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo) (1)采用Oswestry功能障礙指數(shù)(the oswestry disability index,ODI)評分評價(jià)2組患者治療前、治療后10 d和治療后20 d的腰部功能障礙情況，得分越高提示腰部功能障礙越明顯。(2)采用簡化McGill 疼痛量表(SF-MPQ)對2組患者治療前及治療后10 d和治療后20 d的腰腿疼痛程度進(jìn)行評價(jià)，包括視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、疼痛分級指數(shù)(pain rating index，PRI)及現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度(present pain intensity，PPI)三項(xiàng)。三項(xiàng)均為分值越高提示疼痛程度越強(qiáng)。(3)采用生活質(zhì)量評價(jià)量表(short form 36-item health survey,SF-36)量表比較2組患者治療后生活質(zhì)量，包括：生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力活力、社會功能、情感職能、精神健康等維度。評分越高代表生活質(zhì)量越好。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定治愈、顯效、有效、無效的相關(guān)療效判定標(biāo)準(zhǔn)。臨床總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用重復(fù)計(jì)量資料方差分析，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效對比 觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對照組(z=3.8，P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療后的臨床療效比較 n=50，例

注：與觀察組比較，*P<0.05

2.2 2組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)ODI評分比較 2組患者ODI評分隨治療時(shí)間的延長顯著下降(F時(shí)間=3 718.5，P<0.05)，觀察組ODI評分下降幅度顯著高于對照組(F交互=36.6，P<0.05)，觀察組ODI評分整體水平顯著低于對照組(F組間=8.6，P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后ODI評分比較 n=50，分，

2.3 2組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)McGill評分比較 2組患者PRI隨治療時(shí)間的延長顯著下降(F時(shí)間=2 077.3，P<0.05)，觀察組PRI下降幅度顯著高于對照組(F交互=28.3，P<0.05)，觀察組PRI整體水平顯著低于對照組(F組間=6.8，P<0.05)。2組患者PPI隨治療時(shí)間的延長顯著降低(F時(shí)間=1 931.3，P<0.05)，觀察組PPI降低幅度顯著高于對照組(F交互=6.9，P<0.05)，觀察組PPI整體水平顯著低于對照組(F組間=5.4，P<0.05)。2組患者VAS評分隨治療時(shí)間的延長顯著下降(F時(shí)間=809.4，P<0.05)，觀察組VAS評分下降幅度顯著高于對照組(F交互=4.4，P<0.05)，觀察組VAS評分整體水平顯著低于對照組(F組間=3.8，P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)McGill評分比較 n=50,分,

2.4 2組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較 治療后觀察組SF-36各項(xiàng)評分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較 n=50,分,

3 討論

LDH是臨床骨科的常見病，其病因?yàn)樵谧甸g盤退變的基礎(chǔ)上，在突然負(fù)重、外傷等誘因下，椎間盤纖維環(huán)破裂，其內(nèi)髓核連同殘存的纖維環(huán)及后縱韌帶向椎管內(nèi)突出，刺激、壓迫脊神經(jīng)根，急性發(fā)作時(shí)，椎間盤破裂，局部釋放大量的含糖蛋白、類組織胺等化學(xué)物質(zhì)，導(dǎo)致神經(jīng)根及周圍組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，患者出現(xiàn)劇烈疼痛[9]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，LDH在我國的發(fā)病率約為0.95%[10]，多發(fā)于L4～5、L3～4及L5～S1等節(jié)段。LDH的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要包括機(jī)械壓迫學(xué)說、自體免疫學(xué)說、化學(xué)刺激學(xué)說、無菌性炎癥學(xué)說等[11]。LDH病情反復(fù)、遷延難愈，嚴(yán)重影響人們的正常工作、生活，給患者的生理、心理、社會功能等方面均造成影響。盡管目前報(bào)道了大量的以髓核摘除為目的的不同手術(shù)方法，但越來越多的臨床研究顯示，外科手術(shù)治療LDH的遠(yuǎn)期療效并不優(yōu)于非手術(shù)療法[12,13]。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對LDH并無單獨(dú)記述，但根據(jù)其發(fā)病特征、典型癥狀將其歸于“下腰痛”、“痹證”、“腰痛連膝”等范疇，《史記·扁鵲倉公列傳》曾記載典型LDH病例，并辨證分析認(rèn)為跌仆閃挫或受寒濕之邪為本病的誘發(fā)因素，氣血凝滯、經(jīng)脈困阻、失于濡養(yǎng)、不通則痛是本病病機(jī)。在不同的辨證分型中，以氣滯血瘀證型最為常見。病因?yàn)闅庋ト?、營衛(wèi)失調(diào)，外傷、勞累、風(fēng)寒濕邪乘襲，損傷筋脈，風(fēng)寒濕邪客于膀胱經(jīng)及督脈后，造成氣滯血瘀、邪阻經(jīng)絡(luò)、脈絡(luò)不通，以致腰腿筋脈痹阻，不通或不榮則痛[14]。治法應(yīng)以活血化瘀、行氣止痛為主要治法，這是中醫(yī)治療本病消腫鎮(zhèn)痛的重要方法，通過有效促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部血瘀氣滯，使氣血通利，改善神經(jīng)根營養(yǎng)狀況的物質(zhì)基礎(chǔ)，也能夠有效消除神經(jīng)根水腫，消除劇烈腰痛及下肢放射性痹痛，達(dá)到“自身減壓”的目的。

黑膏藥作為外敷中藥的一種傳統(tǒng)劑型，其藥物組成以活血化瘀通絡(luò)類藥物為主，通過直接與皮膚接觸，藥物透過表皮層直接透入真皮層，將藥物的有效成分直接作用于炎癥、水腫病灶，改善局部血液循環(huán)，解除腰部肌肉痙攣，抑制神經(jīng)根水腫，加速代謝產(chǎn)物及致炎、致痛物質(zhì)的排出，發(fā)揮消炎、止痛、減壓等效果，具有療效確切、安全性高、使用方便等優(yōu)勢，長期以來一直是LDH非手術(shù)治療的一種重要手段[15]。此外，黑膏藥外敷還能夠發(fā)揮保護(hù)、封閉和局部治療作用，作用持久，彌補(bǔ)內(nèi)服藥力不足等缺陷。

本課題組以《醫(yī)林改錯(cuò)》中的身痛逐瘀湯為基礎(chǔ)用藥，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)隨證加減研制出舒筋活血方。方中當(dāng)歸、川芎、桃仁、雞血藤、蘇木、地龍、土鱉蟲活血通絡(luò)祛瘀，行微寒而緩，祛瘀不傷正；乳香、沒藥、五靈脂、延胡索辛散溫通，通暢太陽督脈陽氣，活血行氣止痛；香附、木香、丁香、人工麝香四味香藥行氣活血，善散肝氣之郁結(jié)，長于止痛；牛膝、狗脊、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)活血祛瘀，引藥下行，行血脈，通經(jīng)絡(luò)，直達(dá)病所，療傷止痛、強(qiáng)壯筋骨。加入制馬錢子、麻黃散寒通滯，以增強(qiáng)活血化瘀、消腫散結(jié)、通絡(luò)止痛之功，從而治療氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不通之癥。全方以活血化瘀、行氣止痛為主攻方向，聯(lián)合補(bǔ)肝腎除濕散寒藥驅(qū)除余邪，扶正兼顧驅(qū)邪，標(biāo)本同治，共奏活血祛瘀，行氣止痛之效。本課題組將內(nèi)服湯劑改為外用黑膏藥貼敷腰部穴位及患處，使藥效通過透皮吸收直達(dá)病灶，促進(jìn)血液循環(huán)，消除神經(jīng)根水腫、局部充血，改善局部炎性反應(yīng)，達(dá)到消腫鎮(zhèn)痛的功效。結(jié)果顯示，觀察組患者的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，治療后觀察組患者ODI評分明顯低于對照組(P<0.05)。本研究對治療不同時(shí)間點(diǎn)的腰腿疼痛程度及生活質(zhì)量進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，觀察組患者隨著療程的推進(jìn)，PRI、PPI及VAS評分均顯著低于對照組，治療后生活質(zhì)量各方面明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

綜上所述，自擬舒筋活血方熬制黑膏藥能夠治療LDH具有較好的臨床療效，能夠明顯緩解患者的腰痛癥狀，改善腰部活動(dòng)能力，提高患者的生活質(zhì)量，但本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，且尚未對藥物的作用機(jī)制進(jìn)行研究，仍需進(jìn)一步探討。