徐莉莉 靳彥濤 楊征 張嵐 王英 許艷榮 寧庚 徐凱智

據(jù)報(bào)道，圍手術(shù)期所產(chǎn)生的刺激及損傷對老年冠心病患者來說比較敏感，尤其是在麻醉、手術(shù)過程中，不可避免地刺激或牽拉重要神經(jīng)，使得血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)明顯的變化，進(jìn)而一定程度上地?fù)p害患者的自主神經(jīng)[1]。臨床中，自主神經(jīng)功能失調(diào)是老年冠心病患者麻醉手術(shù)后常見的并發(fā)癥[2]。因此，為了讓老年冠心病患者順利度過危險(xiǎn)期，須采用合適的麻醉誘導(dǎo)藥物。右美托咪定(DEX)是臨床常用的麻醉藥物，但臨床使用時(shí)發(fā)現(xiàn)DEX可以導(dǎo)致心動(dòng)過緩，心臟傳導(dǎo)阻滯和嚴(yán)重的低血壓，造成心肌器官灌注不足導(dǎo)致?lián)p傷[3]。小劑量氯胺酮(KET)具有交感興奮作用，可以對抗DEX引起的不良反應(yīng)[4]，本研究將兩者聯(lián)合用于老年冠心病患者并觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7～10月合并冠心病擬行腔鏡下腹部手術(shù)的40例患者為對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，符合WHO冠心病標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)冠狀動(dòng)脈相關(guān)檢測證實(shí)其至少一支血管狹窄>50%；(2)直腸癌并擬行腔鏡下腹部手術(shù)；(3)手術(shù)時(shí)間2～4 h；(4)患者知情同意，符合倫理委員會(huì)要求。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重的肝、腎、心、腦等重要臟器疾病、嚴(yán)重的感染性、免疫缺陷性、凝血功能、血液系統(tǒng)等疾病者；(2)對本研究藥物過敏者；(3)術(shù)前血糖、血壓控制不良者。隨機(jī)分為DK組[輸注右美托咪定(DEX)和氯胺酮(KET)，20例]與D組(輸注DEX，20例)。2組患者的性別比、年齡、手術(shù)時(shí)間等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別性別(例)男女平均年齡(歲)BMI(kg/m2)冠心病病程(年)DK組11964.7±2.823.5±2.97.6±1.5D組12865.2±2.423.2±3.27.9±1.3t值0.6060.3110.676P值0.5440.7580.503

1.2 麻醉方法 術(shù)前12 h禁食、4 h禁飲。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測一般生命體征，連接監(jiān)護(hù)儀器，面罩吸氧，保暖，建立上肢靜脈通路。DK組聯(lián)合靜脈泵注DEX和KET，劑量分別為0.5 μg/kg、0.5 mg/kg，D組以相同方式泵注0.5 μg/kg DEX。2組行常規(guī)麻醉誘導(dǎo)、氣管插管術(shù)、麻醉機(jī)機(jī)械通氣以及維持35～40 mm Hg的呼氣末二氧化碳分壓水平。術(shù)中維持麻醉深度。2組患者均在手術(shù)結(jié)束前20 min停止給藥。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵中加入150 μg舒芬太尼稀釋到100 ml，勻速泵注2 ml/h。感到疼痛時(shí)可以按壓補(bǔ)藥囊，劑量為0.5 ml/次。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) (1)記錄患者的一般情況，包括性別、體重、年齡、手術(shù)和麻醉時(shí)間等；(2)于患者麻醉前(T0)、手術(shù)1 h時(shí)(T1)、術(shù)畢后12 h時(shí)(T2)各相關(guān)時(shí)間點(diǎn)記錄其心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SPO2)等指標(biāo)；(3)記錄舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 T0時(shí)2組患者的HR、RR、MAP、SPO2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2時(shí)相較于T0時(shí)發(fā)生的血流動(dòng)力學(xué)變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且上述指標(biāo)在T1、T2時(shí)，DK組相較于D組，血流動(dòng)力學(xué)變化相對穩(wěn)定(P<0.05)，DK組在血流動(dòng)力學(xué)變化方面改善優(yōu)于D組。見表2。

組別HR(次/min)T0T1T2RR(次/min)T0T1T2DK組78.45±9.4888.64±10.53?#84.75±9.03?#16.93±2.7014.37±3.62?#13.43±2.35?#D組79.12±9.2367.56±12.41?69.24±13.67?17.20±2.1320.28±3.19?17.83±2.97?t值0.2275.7924.2340.3515.4785.196P值0.8220.0000.0000.7270.0000.000組別MAP(mmHg)T0T1T2SPO2(%)T0T1T2DK組82.43±8.6588.13±6.91?#84.76±6.76?#97.63±0.3695.78±0.52?#96.83±0.34?#D組83.57±7.2072.14±9.51?76.03±8.19?97.51±0.3890.14±0.61?92.54±0.42?t值0.4536.0833.6761.02531.46735.504P值0.6530.0000.0010.3120.0000.000

注：與T0相比較，*P<0.05；與D組相比較，#P<0.05

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較 DK組術(shù)后進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛過程中，舒芬太尼用量低于D組(P<0.05)，有效按壓次數(shù)及Ramsay評分高于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別舒芬太尼用量(μg)有效按壓次數(shù)(次)Ramsay評分(分)DK組80.75±11.95?23.41±5.40?2.81±0.48?D組110.58±10.2417.32±4.961.38±0.31t值8.4773.71511.192P值0.0000.0010.000

注：與D組比較，*P<0.05

3 討論

老年冠心病患者的心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力相對較弱，麻醉與手術(shù)都是外界對機(jī)體的重大刺激因素，容易導(dǎo)致老年冠心病患者的血流動(dòng)力學(xué)改變，進(jìn)而發(fā)生心臟相關(guān)的自主神經(jīng)功能出現(xiàn)紊亂，出現(xiàn)各種心臟不良事件，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是在麻醉期間[6,7]。自主神經(jīng)即非人體自身意識所能控制的神經(jīng)，其對機(jī)體內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定有著直接或間接的調(diào)控作用[8]。老年冠心病患者行麻醉手術(shù)后一個(gè)較為常見的并發(fā)癥就是自主神經(jīng)功能失調(diào)，而如何正確有效地穩(wěn)定交感神經(jīng)的活性，從而改善患者的血流動(dòng)力學(xué)狀況，同時(shí)給予患者有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，是臨床上麻醉藥物使用的一個(gè)無法逾越的研究課題。

DEX是一種腎上腺素能α2受體激動(dòng)劑，具有高度的選擇性、肯定的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果、交感神經(jīng)阻滯、應(yīng)激反應(yīng)抑制的作用，并可有效避免其他全麻藥物對呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的不良影響，維持血流動(dòng)力學(xué)的相對穩(wěn)定，有效降低心血管等并發(fā)癥的發(fā)生，減少心肌缺血再灌注的損傷；由于其起效快、安全性高，被廣泛運(yùn)用于臨床，以減少一系列不良反應(yīng)的發(fā)生，提高臨床的用藥安全性[9]。但是，近年的研究證實(shí)，臨床劑量的DEX同時(shí)可伴隨一些不良事件的發(fā)生，如導(dǎo)致心動(dòng)過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯和嚴(yán)重的低血壓等不良結(jié)局，使患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)居高不下[10]。而小劑量的KET則能很好地彌補(bǔ)這些缺點(diǎn)，促進(jìn)交感神經(jīng)興奮性，又不抑制呼吸中樞，并且還能夠維持氣道的張力，保證鎮(zhèn)靜過程中呼吸功能相對穩(wěn)定[11]。這對于提高圍手術(shù)期老年冠心病患者的預(yù)后及生活質(zhì)量有重要意義。

血壓與心率是評價(jià)手術(shù)麻醉效果的重要指標(biāo)，與麻醉用藥有效性息息相關(guān)，同時(shí)也與手術(shù)成敗密切有關(guān)，與患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性相關(guān)[12]。本研究中，2組患者HR、RR、MAP、SPO2在手術(shù)1 h和術(shù)畢12 h時(shí)相比較有差異；組內(nèi)不同時(shí)刻HR、RR、MAP以及SPO2比較有差異，提示DEX聯(lián)合小劑量KET對于老年冠心病患者，在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面效果顯著，在麻醉誘導(dǎo)期間的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變具有一定的改善作用。在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方面，DK組術(shù)后進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛過程中，舒芬太尼用量明顯低于D組，有效按壓次數(shù)及Ramsay評分高于D組(P<0.05)?？梢娦g(shù)前應(yīng)用DEX聯(lián)合小劑量KET，確實(shí)可有效減輕手術(shù)應(yīng)激對心肌造成的缺血損傷，并且鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果顯著。

綜上所述，老年冠心病患者在全麻手術(shù)圍手術(shù)期的過程中運(yùn)用DEX聯(lián)合小劑量KET，減少各種自主神經(jīng)功能紊亂，提供效果肯定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，將患者的痛苦最小化，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，值得在臨床推廣應(yīng)用。