李 柱1 ，劉作印1，段春燕1，孫會(huì)秀，李義松，盧要強(qiáng)，張?zhí)烊A

眩暈是指病人自覺(jué)頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，甚或突然跌倒為主癥的一種臨床綜合征。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為眩暈病的發(fā)生主要與前庭病變和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)[1]。隨著人口老齡化的到來(lái)，眩暈病的發(fā)病率逐年上升，調(diào)查顯示眩暈病在我國(guó)的發(fā)病率為5%左右[2]。由于眩暈病病因復(fù)雜，涉及多個(gè)臨床學(xué)科，治療較為困難，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。臨床路徑作為一種被認(rèn)定為醫(yī)療規(guī)范化管理中最有效的質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，已廣泛應(yīng)用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[3]。本研究按照眩暈病中醫(yī)臨床路徑治療眩暈病，初步探討各證候間的療效差異。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 所選病例均來(lái)自2016年7月—2018年12月開(kāi)封市中醫(yī)院腦病科眩暈病人，共200例，其中男86例，女114例，年齡18～85(62.4±4.72)歲，病程最短12個(gè)月，最長(zhǎng)8年，平均病程(4.21±2.72)年。

1.2 診斷、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 眩暈病中醫(yī)診斷參照2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南中醫(yī)病證部分》[4]標(biāo)準(zhǔn)：①頭暈?zāi)垦＃曃镄D(zhuǎn)，輕則閉目可止，重則如坐舟船，甚則昏仆；②可伴惡心嘔吐，眼球震顫，耳鳴耳聾，汗出面色蒼白等；③起病較急，常反復(fù)發(fā)作，或漸進(jìn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～85歲；③簽署研究知情同意書(shū)者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②治療過(guò)程中有變異的、時(shí)間及費(fèi)用超標(biāo)者；③妊娠或哺乳期婦女；④因小腦梗死或出血引起眩暈者。

1.3 治療方案 按照國(guó)家眩暈中醫(yī)臨床路徑分型制定具體方案。根據(jù)中醫(yī)辨證分型，在基礎(chǔ)治療上分別加用中藥湯劑治療。①風(fēng)痰上擾證，湯劑組方：半夏9 g，天麻9 g，白術(shù)9 g，茯苓9 g，橘紅6 g，甘草6 g，生姜6 g，大棗3枚；②陰虛陽(yáng)亢證，湯劑組方：懷牛膝30 g，生赭石30 g，川楝子6 g，生龍骨15 g，生牡蠣 15 g，生龜板15 g，生杭芍15 g，玄參15 g，天冬 15 g，生麥芽6 g，茵陳6 g，甘草 4.5 g；③肝火上炎證，湯劑組方：天麻9 g，鉤藤12 g，生石決明18 g，山梔9 g，黃芩9 g，川牛膝12 g 杜仲9 g，益母草9 g，桑寄生9 g，夜交藤9 g，茯神9 g；④痰瘀阻竅證，湯劑組方：赤芍10 g，桃仁12 g，川芎10 g，紅花12 g，茯苓10 g，膽南星12 g，陳皮10 g，制半夏10 g，枳實(shí)12 g，竹茹10 g，石菖蒲10 g；⑤氣血虧虛證，湯劑組方：當(dāng)歸10 g，川芎5 g，白芍藥8 g，熟地黃15 g，黨參30 g，白術(shù)(炒)10 g，茯苓8 g，炙甘草5 g；⑥腎精不足證，湯劑組方：紫河車(chē)10 g ，熟地黃20 g，天冬10 g，麥冬10 g， 鹽炒杜仲15 g， 鹽炒牛膝10 g，黃柏15 g，龜甲20 g。均以14 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)部及尼莫地平方法(療效指數(shù))評(píng)定。臨床治愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少94%～70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少69%～30%；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢查，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 200例眩暈病人證型分布情況 200例眩暈病病人中痰瘀阻竅128例(64.0%)，風(fēng)痰上擾34例(17.0%)，肝火上炎證18例(9.0%)，氣血虧虛證11例(5.5%)，陰虛陽(yáng)亢證9例(4.5%)，痰瘀阻竅證和風(fēng)痰上擾證是最常見(jiàn)的證候，共162例(81.0%)，肝火上炎及氣血虧虛證次之，陰虛陽(yáng)亢證最少，未見(jiàn)腎精不足證。

2.2 各證型間眩暈病人性別、年齡分布情況 痰瘀阻竅證男女比例近似1∶1，余各證型中女性比例均高于男性，女性眩暈病人較多。詳見(jiàn)表1。

表1 各證型間眩暈病人性別、年齡分布情況

2.3 不同研究者對(duì)眩暈病人辨證分型情況比較 甲醫(yī)師、乙醫(yī)師、丙醫(yī)師、丁醫(yī)師、戊醫(yī)師、已醫(yī)師評(píng)定結(jié)果中均無(wú)腎精不足證，痰瘀阻竅證均為主要證型(41.46%～90.00%)，實(shí)證(痰瘀阻竅證+風(fēng)痰上擾證+肝火上炎證)均為其重要證候(甲醫(yī)師96.97%，乙醫(yī)師88.46%，丙醫(yī)師92.31%，丁醫(yī)師92.68%，戊醫(yī)師78.56%，已醫(yī)師90%)78.56%～96.97%；虛證(氣血虧虛證證+腎精不足證)虛證0～10.71%。詳見(jiàn)表2。

表2 不同研究者對(duì)眩暈病人辨證分型情況比較 單位： 例(%)

2.4 不同中醫(yī)證型眩暈病人臨床療效分布情況 200例病人按照眩暈病中醫(yī)臨床路徑治療后，各證候治療均有效。由于基數(shù)不一，痊愈及顯效率不同，其中氣血虧虛證痊愈率最高(54.55%)，對(duì)實(shí)證來(lái)說(shuō)，痰瘀阻竅證(36.72%)、風(fēng)痰上擾證(36.72%)、肝火上炎證(16.67%)次之。詳見(jiàn)表3。

表3 不同中醫(yī)證型眩暈病人臨床療效分布情況 單位：例(%)

3 討 論

臨床路徑是由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成員共同制定的醫(yī)療規(guī)范化管理中最有效質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式[5]。臨床路徑有諸多優(yōu)點(diǎn)，但在臨床實(shí)際運(yùn)用中如何、存在哪些問(wèn)題等均需深入研究，為此，本研究通過(guò)對(duì)眩暈病人在臨床應(yīng)用路徑中情況進(jìn)行了評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)以下情況：①200例眩暈病人中證型分布為痰瘀阻竅證128例(64.0%)，風(fēng)痰上擾證34例(17.0%)，肝火上炎證18例(9.0%)，氣血虧虛證11例(5.5%)，陰虛陽(yáng)亢證9例(4.5%)，可見(jiàn)痰瘀阻竅證和風(fēng)痰上擾證是最常見(jiàn)的證候，占到81.0%，這一結(jié)果也與其他臨床研究[6]相符，可見(jiàn)痰瘀是眩暈發(fā)病的主要病因?！督饏T要略》謂：“心下有支飲，其人苦眩冒”，《素問(wèn)·至真要大論篇》謂：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《醫(yī)學(xué)正傳·眩暈》謂：“眩暈者，中風(fēng)之漸也”，《丹溪心法·頭?！分袕?qiáng)調(diào)“無(wú)痰不做眩”，提出痰飲致眩學(xué)說(shuō)。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中首先提出用通竅活血湯治療眩暈，說(shuō)明眩暈與“瘀”有關(guān)。②200例入選病人中無(wú)腎精不足證，可能是因?yàn)楦螢轱L(fēng)木之臟，主升主動(dòng)，肝風(fēng)剛勁，多以上擾清竅，痰濁中阻，肝風(fēng)挾痰上升，以致痰阻腦絡(luò)，清陽(yáng)難升，清竅被蒙，以致眩暈，眩暈住院病人多以風(fēng)痰瘀為主，雖然眩暈多為老年病人，腎精不足，以虛為本，但住院的眩暈病人多發(fā)病急，且多表現(xiàn)為風(fēng)痰瘀實(shí)證，以單純腎精不足少見(jiàn)，這可能與本研究中入選病人地域差異、入組例數(shù)相對(duì)較少有關(guān)。③按照眩暈中醫(yī)臨床路徑的分型，采用基礎(chǔ)治療加中藥湯劑治療方案，即風(fēng)痰上擾證采用半夏白術(shù)天麻湯加減；陰虛陽(yáng)亢證采用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減；肝火上炎證采用天麻鉤藤飲加減；痰瘀阻竅證采用滌痰湯合通竅活血湯加減；氣血虧虛證采用八珍湯加減。由本研究治療效果可見(jiàn)，按照以上分證辨治方案治療眩暈病病人是符合臨床實(shí)際且有效可行的。

由于本研究中各證型間例數(shù)不一，臨床治愈及顯效率也不同，其中氣血虧虛證臨床治愈率最高，虛則補(bǔ)之，補(bǔ)益氣血多從健脾論治，氣血足，脾氣健，眩暈愈。對(duì)實(shí)證來(lái)說(shuō)，痰瘀阻竅證，風(fēng)痰上擾，肝火上炎及實(shí)則瀉之，應(yīng)用祛風(fēng)化痰，清肝瀉火，化痰祛瘀開(kāi)竅之法，臨床治愈率次之。依據(jù)臨床路徑治療眩暈，各證候治療均有效，可見(jiàn)眩暈病臨床路徑的制定和執(zhí)行是可行及有效的。