紀(jì)茜茜 ，侯曉菲 ，仲 穎 ，盧圣鋒 ，2，呂志剛

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210023； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)針?biāo)幗Y(jié)合教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇南京210023；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210023）

炎癥性腸?。↖nflammatory bowel diseases，IBD）是一組以腹瀉、腹痛伴黏液膿血便為主要臨床表現(xiàn)的慢性非特異性炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎 （Ulcerative colitis，UC） 以及克羅恩?。–rohn's disease，CD）［1］。近年來，隨著居民生活水平的提高及飲食的變化，我國IBD 的發(fā)病率正逐年上升，且癌變率也逐年遞增，成為除結(jié)直腸癌外危害腸道的第二殺手，已被列入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病范疇，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生命安全［2］。IBD 病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，研究認(rèn)為本病由多種因素相互影響、相互作用所致，包括各種腸道微生物、免疫炎癥細(xì)胞、感染因子、易感基因、環(huán)境因素、精神心理因素等［3］。目前IBD 的傳統(tǒng)藥物治療有氨基水楊酸制劑、激素、硫嘌呤類藥物、沙利度胺、生物制劑等［4］，但因療效欠佳、易復(fù)發(fā)且不良反應(yīng)明顯等限制了其在臨床上的使用［5-6］。研究表明，針灸治療IBD 具有療效明確、副作用少及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)［7-11］。結(jié)合劉朝等［12］的研究及查詢的文獻(xiàn)來看，針灸治療IBD 的文章呈現(xiàn)逐年增多的趨勢。但因選穴紛繁復(fù)雜、規(guī)律不明等限制了針灸治療IBD 的臨床運(yùn)用。本研究收集了近11年來國內(nèi)外針灸治療IBD 的相關(guān)文章，對其中涉及的主穴進(jìn)行整理，以期得到可普遍用于治療IBD 的針灸基礎(chǔ)處方，為針灸臨床治療IBD 選穴提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索數(shù)據(jù)庫

國內(nèi)數(shù)據(jù)庫：中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（CQVIP）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（WANGFANG DATA）；國外數(shù)據(jù)庫：PubMed、Web of Science。檢索時(shí)間范圍：2007 年 9 月 1 日-2018年 9 月 1 日。

1.2 檢索詞

中文檢索詞：“炎癥性腸病”“潰瘍性結(jié)腸炎”“克羅恩病”和“針灸”“針刺”“艾灸”“灸法”“電針”“埋線”“穴位注射”。

英文檢索詞：“Inflammatory Bowel Disease”“Ulceratibe Colitis”“Crohn′s disease”“IBD”“UC”“CD”和“acupuncture”“moxibustion”“electroacupuncture”“catgut embedding”“acupiont injection”。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：治療炎癥性腸病、潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病的臨床研究、臨床報(bào)道。選穴為十四經(jīng)腧穴，主要治療手段為針刺、灸法、電針、埋線、穴位注射等針灸療法。

排除標(biāo)準(zhǔn)：綜述、專家經(jīng)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道、動物實(shí)驗(yàn)、機(jī)制探討、文摘等；研究對象含有除IBD 以外的其他疾病；不以針灸治療作為主要干預(yù)措施；重復(fù)檢出或發(fā)表的文獻(xiàn)，保留最新發(fā)表的1 篇；選取兩種以上針灸療法進(jìn)行比較的，選療效最佳分組的穴位處方；未表明具體穴位或未描述出完整穴位處方；以經(jīng)外奇穴、阿是穴、耳穴、頭穴線等非十四經(jīng)腧穴為治療用穴。

1.4 資料提取

按照上述文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，共收集到符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)190 篇。穴位處方提取方法：僅用1 組腧穴進(jìn)行治療，不分主穴配穴計(jì)1組；以一組腧穴為基礎(chǔ)隨證（癥）配穴進(jìn)行治療，只提取基礎(chǔ)穴位計(jì)1 組，以上2 種類型文獻(xiàn)共163 篇，得到163 個(gè)處方；以不同腧穴治療不同證型或有多組腧穴交替使用的文獻(xiàn)共27 篇，逐一提取計(jì)數(shù)得到81 個(gè)處方，共計(jì)有效處方244 條。

1.5 數(shù)據(jù)庫建立

提取納入文獻(xiàn)中的主要腧穴及文獻(xiàn)名稱和證型或癥狀，將對應(yīng)資料輸入預(yù)先設(shè)計(jì)好的Excel資料提取表進(jìn)行保存，并將其導(dǎo)入SPSS 22.0 和Clementine 12.0 軟件。

使用SPSS 22.0 進(jìn)行描述性分析和聚類分析；使用Clementine 12.0，采用關(guān)聯(lián)分析中的Apriori 算法對數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié) 果

2.1 描述性分析結(jié)果

2.1.1 穴位頻次分析結(jié)果 對244 個(gè)主穴處方的腧穴進(jìn)行穴位頻次分析，共涉及穴位64 個(gè)，使用總頻次共計(jì)1137 次。按穴位在穴位處方中的使用頻率降序排列并保留前15 位，結(jié)果見表1。應(yīng)用頻次最高的前3 個(gè)腧穴分別是天樞、足三里、關(guān)元。

表1 腧穴使用頻次表

2.1.2 經(jīng)脈頻次分析結(jié)果 64 個(gè)經(jīng)穴的經(jīng)脈分布情況見表2。表2 顯示針灸治療本病共用到10條經(jīng)脈，包括足陽明胃經(jīng)和足太陽膀胱經(jīng)等8 條正經(jīng)以及任、督二脈。其中足陽明胃經(jīng)、任脈、足太陽膀胱經(jīng)的使用頻次共計(jì)960 次，占總頻次的84.45%，用穴數(shù)共計(jì)40 個(gè)，占總用穴數(shù)的62.51%。

表2 經(jīng)脈選用頻次表

表3 腧穴分部表

2.1.3 部位選用頻次分析結(jié)果 按部位分析針灸治療IBD 穴位的分布情況，見表3。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針灸治療本病主要選取胸腹部（44.85%）和下肢部（29.02%）的穴位。

2.1.4 特定穴分析結(jié)果 針灸治療IBD 的主穴中共涉及31 個(gè)特定穴，占總主穴位數(shù)的48.44%，使用頻率最多的特定穴類別是募穴，下合穴、背俞穴次之，見表4。

表4 特定穴分析表

2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

用Clementine 12.0 對使用頻次>4 的28 個(gè)主穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。設(shè)置支持度>15%，置信度>85%，獲得13 條關(guān)聯(lián)規(guī)則，見表5。置信度表示前項(xiàng)出現(xiàn)的條件下后項(xiàng)出現(xiàn)的概率，支持度表示前后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率。例如足三里出現(xiàn)時(shí)，天樞出現(xiàn)的概率是58.091%，支持該關(guān)聯(lián)規(guī)則的處方為85.714%。

表5 關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

2.3 聚類分析結(jié)果

運(yùn)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對使用頻次>4 的主穴進(jìn)行聚類分析，得到冰柱圖（圖1）和樹狀圖（圖2）。由圖1 可見，若按群集數(shù)5 來分，可以得到以下3 個(gè)有效聚類群：天樞-足三里；氣海-關(guān)元-中脘；脾俞-腎俞-大腸俞。

樹狀圖將其分為兩大類，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)一類是重點(diǎn)穴，一類是辨證配穴。由聚類分析結(jié)果得到以下核心主穴對：天樞-足三里，關(guān)元-氣海-中脘，脾俞-腎俞-大腸俞，三陰交-長強(qiáng)，合谷-下巨虛。

圖1 高頻主穴聚類冰柱圖

圖2 高頻主穴聚類樹狀圖

3 討 論

炎癥性腸病為西醫(yī)病名，目前中醫(yī)學(xué)尚無病名可與其完全對應(yīng)，多因感受濕熱、飲食不節(jié)（潔）、勞倦內(nèi)傷或情志失調(diào)引起，病位在腸腑。UC病位在大腸，CD 病位在小腸，涉及脾、肝、腎、肺、心等諸臟［13］。 本研究顯示，針灸治療 IBD 以足陽明胃經(jīng)和任脈穴位為主。胃腸不僅在現(xiàn)代解剖結(jié)構(gòu)上與大小腸相通，在中醫(yī)理論中臟腑通過經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系，“大腸小腸皆屬于胃”，胃經(jīng)又與大腸經(jīng)同名，故治療腸腑病優(yōu)選胃經(jīng)穴位。“任脈者，起于中極之下，以上毛際，循腹里，上關(guān)元。”任脈行于腹部正中，與多條經(jīng)脈相通，且與腹腔內(nèi)部臟腑如脾胃大小腸關(guān)系密切，故在IBD 治療中有重要作用。使用頻次最高的3 個(gè)腧穴為天樞、足三里、關(guān)元，分別歸屬于胃經(jīng)和任脈，其中天樞是大腸經(jīng)之募穴，有疏調(diào)腸腑之功。“肚腹三里留”，足三里可健脾燥濕，生發(fā)胃氣。關(guān)元是小腸募穴，任脈、沖脈、足三陰經(jīng)的交會穴，是強(qiáng)壯保健要穴，有培本固元之功。

從選穴部位來看，胸腹背部穴位最多，其次是四肢，說明IBD 的針灸治療重視局部取穴與遠(yuǎn)道取穴相結(jié)合。按特定穴來分，發(fā)現(xiàn)選穴類別主要為募穴、下合穴、背俞穴。募穴是本病選用次數(shù)最多的特定穴，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“陽病治陰”，故腑病多取募穴，結(jié)合“合治內(nèi)腑”，故多選大腸、小腸、胃等之募穴和下合穴。背俞穴為五臟六腑之氣輸注于背部的腧穴，《靈樞·骨度》“二十一節(jié)”定位及現(xiàn)代神經(jīng)系統(tǒng)對體表、內(nèi)臟傳入信息的節(jié)段性支配都反應(yīng)了背俞穴的客觀存在性以及科學(xué)性［14］，其中腸腑病所對應(yīng)的神經(jīng)節(jié)段為胸9 至胸12［15］，故也常作為IBD 的選穴重點(diǎn)。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)性較高的是足三里-天樞、關(guān)元-天樞、上巨虛-天樞。天樞是大腸募穴，足三里為合穴、胃之下合穴，兩者合用有遠(yuǎn)近配穴之義，可達(dá)健脾止瀉之效。關(guān)元為小腸募穴，也是保健要穴，與大腸募穴天樞配伍，有疏調(diào)腸腑、健脾補(bǔ)腎之功。上巨虛是大腸之下合穴，與天樞配伍屬合募配穴，早期有研究顯示合募配穴治療大腸腑病的療效要好于俞募配穴［16］。由表5 可見不論前項(xiàng)腧穴如何變化，后項(xiàng)基本固定為天樞，表明天樞是治療IBD 的必選穴位，此條發(fā)現(xiàn)與描述性分析中天樞穴使用頻次最高相符，多項(xiàng)研究也表明單選用天樞穴治療IBD 療效優(yōu)于足三里等其他穴位［17-19］。進(jìn)一步對使用頻次大于4 的主穴進(jìn)行聚類分析，聚類冰柱圖顯示，按群集數(shù)5 來分，得到3 個(gè)有效聚類群：天樞-足三里，氣海-關(guān)元-中脘，脾俞-腎俞-大腸俞。結(jié)合樹形圖分析得出，主穴被分為兩大類，一類是治療IBD 的要穴，天樞、足三里、上巨虛、關(guān)元、氣海、中脘，以上要穴與高頻選用的穴位基本對應(yīng)。其中天樞、足三里、上巨虛均屬胃經(jīng)，3 穴配伍共奏燥化脾濕、生發(fā)胃氣、通絡(luò)理腸之功，關(guān)元、氣海、中脘是任脈穴，3者均是強(qiáng)壯保健要穴，合用可補(bǔ)益先后天之本。此6穴共用，既有局部治療作用又有全身調(diào)節(jié)效應(yīng)，可作為針灸治療IBD 的基本穴位處方。剩下的主穴可歸為一類，即辨證選穴，又可從中總結(jié)出3 組核心穴對：脾俞-腎俞-大腸俞，適用于脾腎氣虛證；三陰交-長強(qiáng)適用于脾腎陽虛證，多用艾灸；合谷-下巨虛適用于濕熱郁結(jié)型。結(jié)合中醫(yī)病機(jī)［20］及多項(xiàng)研究［21-22］分析發(fā)現(xiàn)IBD 較常見的3 種中醫(yī)證型為脾腎氣虛型、脾腎陽虛型和濕熱郁結(jié)型，此3 型的辨證治療可分別選用以上三組穴位。

研究中發(fā)現(xiàn)針灸臨床治療IBD 尚存在以下幾個(gè)問題：①臨床上IBD 的診斷和針灸治療IBD 的療效判定標(biāo)準(zhǔn)參差不齊，多為自行擬定的療效標(biāo)準(zhǔn)，并未參考國內(nèi)現(xiàn)有的IBD 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［23］；②隨機(jī)對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，未詳細(xì)說明隨機(jī)對照試驗(yàn)使用的方法；③多數(shù)文章缺乏辨證取穴的證候判斷標(biāo)準(zhǔn)。

另外，筆者在整理文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，臨床單獨(dú)使用神闕穴艾灸治療IBD 也有很好的療效［24-26］。同時(shí)，基于現(xiàn)代刺激骶神經(jīng)理念的八髎穴，在臨床實(shí)驗(yàn)中顯現(xiàn)出良好的效果［27-29］，但由于缺乏大范圍的研究文獻(xiàn)，故在本研究中未能體現(xiàn)其價(jià)值。

總之，結(jié)合本次分析，提示在臨床運(yùn)用針灸治療IBD 時(shí)，可選用天樞、足三里、上巨虛、關(guān)元、氣海、中脘作為基本處方，為針灸臨床治療IBD 提供了參考及依據(jù)，可大大提高臨床工作者運(yùn)用針灸治療IBD 的工作效率。需要注意的是，針灸治療使用的穴位以及方法并非是絕對的，本文僅對針灸治療IBD 提出了參考，臨床應(yīng)該根據(jù)患者具體癥狀和病候進(jìn)行穴位加減。