楊立昌

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四O醫(yī)院安寧分院，甘肅 蘭州 730070）

痔瘡為一種高發(fā)的肛腸疾病，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度可分為I～Ⅳ度，其中Ⅲ、Ⅳ度被稱為重度，患者除具有便中帶血、肛門墜脹等癥狀外，還表現(xiàn)為排便或久站時痔核脫出，需用手還納。重度痔瘡會影響日常生活，如便血日久，可致患者出現(xiàn)貧血現(xiàn)象，甚至可引起休克，給患者帶來致命性威脅[1]。針對重度痔瘡臨床主張及早開展手術(shù)治療，既往多采用的手術(shù)方法是外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morganhemorr hoidectomy，MMH），但其術(shù)后可使患者出現(xiàn)顯著性疼痛，且繼發(fā)性出血、排便出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高，可極大地影響患者術(shù)后恢復(fù)[2]。近年來，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedureforprolapse and hemorrhoids，PPH）這一基于肛墊下移學(xué)說而發(fā)展起來的新型術(shù)式逐漸在痔瘡治療中應(yīng)用。為了解其有效性，本研究選取90例重度痔瘡患者，并采用MMH、PPH進(jìn)行分組研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

研究對象為本院2018年4月～2019年5月收治的90例重度痔瘡患者，疾病診斷參照《痔病臨床診治指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述有關(guān)痔瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且臨床分期為Ⅲ或Ⅳ期；（2）無精神疾患、認(rèn)知功能正常；（3）自愿配合此項研究，并在知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肛周疾病、直腸腫瘤；（2）合并嚴(yán)重心臟疾病及腦血管?。唬?）合并嚴(yán)重感染、凝血功能異常；（4）身體狀況差而無法耐受手術(shù)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為對照組、治療組，每組均45例。對照組男20例，女25 例；年齡 21～74 歲，平均（47.39±5.01）歲；病程 2～15 年，平均（8.47±2.51）年；痔瘡分期：Ⅲ期 24 例，Ⅳ期21例。治療組男23例，女22例；年齡22～74歲，平均（47.60±5.37）歲；病程 2～16 年，平均（8.72±2.84）年；痔瘡分期：Ⅲ期26例，Ⅳ期19例。對比兩組基線資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組行MMH治療，在腰麻后，協(xié)助患者擺好截石位，對術(shù)區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒后擴(kuò)肛，使痔核完全顯露，后以組織鉗夾持住痔核頂端，并于外痔基底做“V”切口，將外痔靜脈叢至齒狀線稍上部分剝離，用鉗夾內(nèi)痔基底端行“8”字縫扎，于鉗下將多余殘端剪去。對吻合口做仔細(xì)檢查，如無出血情況，則以油紗條對肛內(nèi)創(chuàng)口進(jìn)行填塞。治療組給予PPH治療，在腰麻后，于齒狀線上方約3～4cm處用痔瘡環(huán)狀切除吻合器行荷包縫合，后放置痔吻合器，將荷包線收緊并對吻合器進(jìn)行擊發(fā)，使其維持關(guān)閉狀態(tài)30s，然后緩慢取出吻合器。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)肛緣存在較大皮贅，則應(yīng)切除。檢查吻合口是否存在出血情況，如存在出血則用可吸收線做縫合處理。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)如手術(shù)用時、術(shù)中出血量、創(chuàng)口愈合時間、住院時間等進(jìn)行記錄，同時統(tǒng)計兩組繼發(fā)性出血、尿潴留、肛緣水腫、排便困難等并發(fā)癥發(fā)生情況；應(yīng)用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對兩組術(shù)后24h肛門疼痛狀況、首次排便時疼痛狀況進(jìn)行評價。VAS共10分，分值愈高，患者愈疼痛[4]。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：便血、脫出等癥狀完全消失，痔核徹底消失；顯效：癥狀基本消失，痔核顯著縮??；有效：癥狀有所改善，痔核有一定縮??；無效：癥狀未見改善或加重，痔核無變化或增大。將痊愈、顯效、有效計入總有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 比較臨床療效

治療組總有效率達(dá)95.56%，高于對照組的68.89%（P＜0.05），詳見表 1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 比較手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

治療組手術(shù)用時、術(shù)中出血量、創(chuàng)口愈合時間與住院時間均明顯少于對照組（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)

組別 n/例數(shù) 手術(shù)用時（min） 術(shù)中出血量（mL） 創(chuàng)口愈合時間（d） 住院時間（d）對照組 45 32.19±2.91 66.31±12.04 16.53±3.48 11.67±2.70治療組 45 14.52±2.27 3.79±1.43 7.13±2.24 5.45±2.11 t-32.117 34.591 15.236 12.177 P-0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率11.11%低于對照組的 28.89%（P＜0.05），詳見表 3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

2.4 比較術(shù)后VAS評分

治療組術(shù)后24h肛門VAS評分及首次排便時VAS評分均低于對照組（P＜0.05，詳見表4。

表4 兩組術(shù)后VAS評分比較 (±s，分)

表4 兩組術(shù)后VAS評分比較 (±s，分)

組別 n/例數(shù) 術(shù)后24h肛門VAS評分 首次排便時VAS評分對照組 45 6.81±2.25 6.51±2.40治療組 45 4.57±1.72 3.51±1.38 t-5.306 7.269 P-0.000 0.000

3 討論

痔瘡屬于肛腸科多發(fā)病，對早期患者而言，一般通過調(diào)整飲食、改善不良生活習(xí)慣、局部用藥等保守治療即可控制病情或痊愈。但對重度患者而言，病理解剖已出現(xiàn)不可逆改變，手術(shù)則是最優(yōu)先選擇的治療方法。MMH為既往較常采取的一種術(shù)式，術(shù)中需剝離外痔靜脈叢，后對肛管及肛緣皮膚進(jìn)行修剪，形成一個“V”切口，以保證創(chuàng)口引流通暢。解剖學(xué)表明[5]，肛管及肛緣皮膚有大量感覺神經(jīng)末梢存在，為機(jī)體敏感部位。而MMH開展過程中對肛管及肛緣皮膚所產(chǎn)生的損傷會使患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)且強(qiáng)烈的疼痛，并易發(fā)生肛門水腫、肛門狹窄等并發(fā)癥。

PPH是利用特制吻合器治療重度痔瘡的全新術(shù)式，由意大利學(xué)者Logon依據(jù)“肛墊下移學(xué)說”設(shè)計而成。其作用機(jī)制是于痔區(qū)上方將直腸下端黏膜和其下層組織做環(huán)形切除，與此同時釘合遠(yuǎn)近端直腸黏膜，使脫垂組織被向上牽拉及懸吊，將肛墊由病理狀態(tài)恢復(fù)至原位[6]。且由于術(shù)中通過切除黏膜下層將痔的血供動脈阻斷，可使痔核因血供不足而逐漸萎縮[7]。黃俊等對應(yīng)用PPH與傳統(tǒng)痔瘡手術(shù)治療重度痔瘡的效果進(jìn)行比較[8]，發(fā)現(xiàn)PPH的總有效率94.64%明顯較傳統(tǒng)痔瘡手術(shù)的86.61%高。而在本研究中，治療組總有效率95.56%與對照組的68.89%相比較高。佐證采取PPH可獲得較佳的療效。

PPH未對肛墊產(chǎn)生破壞，不會影響術(shù)后肛門控便能力；無需切除痔核及肛緣皮膚，且其創(chuàng)口位于齒狀線上1.5～2.0cm區(qū)域，無感覺神經(jīng)末梢分布，故與MMH相比可明顯減輕術(shù)后疼痛；創(chuàng)面為一次吻合，非開放，出血量少，患者術(shù)后愈合速度快；吻合口相對固定，可降低肛門狹窄的發(fā)生風(fēng)險[9]。在本研究中，治療組手術(shù)用時、術(shù)中出血量、創(chuàng)口愈合時間、住院時間與對照組相比較少，術(shù)后24h肛門VAS評分及首次排便時VAS評分較對照組低。表明重度痔瘡患者進(jìn)行PPH治療，與MMH治療相比，在縮短手術(shù)用時、減少并發(fā)癥發(fā)生、加快術(shù)后恢復(fù)等方面有顯著優(yōu)勢。

綜上所述，PPH治療重度痔瘡的效果優(yōu)于MMH治療，且能夠縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后疼痛感及并發(fā)癥發(fā)生率，有效縮短術(shù)后恢復(fù)時間。