羅茜元

(廣西南寧市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西 南寧 530000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是多數(shù)心臟疾病進(jìn)展至終末階段時(shí)的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)為心室充盈、射血功能下降及心排血量明顯減少，患者心功能明顯下降造成心臟難以滿足機(jī)體供血及組織和器官血液灌注不足。資料顯示其5年病死率高達(dá)50%[1]，對(duì)人們身體健康和生命安全構(gòu)成極大危害。近年來(lái)研究表明炎性因子與CHF之間關(guān)系密切，炎性因子在CHF發(fā)生和進(jìn)展中起著促進(jìn)作用[2]。美托洛爾作為一種β-受體阻滯劑是現(xiàn)階段CHF常用的治療藥物，而曲美他嗪作為一種新型長(zhǎng)鏈3-酮酰輔酶A硫解酶抑制劑在改善心肌細(xì)胞能量代謝、緩解心力衰竭癥狀方面的效果獲得肯定。兩者聯(lián)合用藥是CHF臨床治療的方法之一，本研究旨在探討美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪對(duì)CHF患者心功能及炎性因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2017年2月～2018年8月我院收治的84例CHF患者作為研究對(duì)象，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南(2014)》中關(guān)于CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，結(jié)合患者病史、臨床癥狀、體征及心電圖、影像學(xué)等相關(guān)檢查予以確診，排除嚴(yán)重肝腎等臟器功能異常、血壓或心率過(guò)低、惡性腫瘤、精神異常、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌或自身免疫系統(tǒng)疾病、妊娠期或哺乳期婦女、涉及本次研究所用藥物過(guò)敏等情況者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分組，其中研究組43例，男24例，女19例；年齡41～74歲，平均(59.36±7.19)歲；病程(7.25±2.14)年；原發(fā)疾病為：缺血性心肌病26例、高血壓心臟病11例、擴(kuò)張型心肌病6例；心功能按美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)5例。對(duì)照組41例，男23例，女18例；年齡42～76歲，平均(60.85±6.93)歲；病程(7.48±2.26)年；原發(fā)疾病為：缺血性心肌病25例，高血壓心臟病11例，擴(kuò)張型心肌病5例；心功能按NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)5例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有均衡性。

1.2方法：患者入院后均給予常規(guī)對(duì)癥干預(yù)，如休息、糾正水電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡、保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等，必要時(shí)予以吸氧，酌情使用強(qiáng)心劑、利尿劑量、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)等藥物。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予β-受體阻滯劑美托洛爾(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn))口服治療，初始計(jì)量為6.25 mg/次，2次/d，之后根據(jù)患者病情及對(duì)藥物耐受情況調(diào)整劑量，但最大劑量不能超過(guò)100 mg/次，2次/d。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用曲美他嗪(瑞陽(yáng)制藥有限公司生產(chǎn))口服治療，劑量為20 mg/次，3次/d。兩組患者均以連續(xù)用藥3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)：觀察和記錄兩組患者治療前后心臟功能、炎性因子水平的變化情況，并評(píng)價(jià)患者臨床療效。①采用心臟彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定患者心功能指標(biāo)，包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)等；②抽取患者清晨空腹肘靜脈血，離心后分離血清置于冰箱保存待測(cè)，其中超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)采用散射比濁法測(cè)定，白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：①顯著改善：與治療前相比較，患者經(jīng)治療后心功能改善≥2級(jí)或恢復(fù)至1級(jí)，臨床癥狀明顯改善；②部分改善：與治療前相比較，患者經(jīng)治療后心功能改善≥1級(jí)，臨床癥狀部分改善；③無(wú)改善：與治療前相比較，患者經(jīng)治療后心功能和臨床癥狀均無(wú)改善或甚至惡化。以(顯著改善例數(shù)+部分改善例數(shù))÷總例數(shù)×100%計(jì)算總改善率。

2 結(jié)果

2.1兩組患者心功能比較：治療前兩組患者LVEF、LVESD、LVEDD比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后研究組患者LVEF、LVESD、LVEDD明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

組別例數(shù)LVEF(%)治療前治療后LVESD(mm)治療前治療后LVEDD(mm)治療前治療后研究組4339.85±4.7347.37±5.1656.19±5.7147.28±3.6665.73±8.1157.24±6.38對(duì)照組4139.24±5.0253.82±5.9456.38±5.5441.52±3.9465.49±7.9350.29±5.18t值0.5745.3230.1556.9500.1375.468P值0.3180.0070.7240.0000.7310.004

2.2兩組患者炎性因子水平比較：治療前兩組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6、TNF-α比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后研究組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別例數(shù)hs-CRP(mg/L)治療前治療后IL-6(pg/L)治療前治療后TNF-α(pg/L)治療前治療后研究組439.85±2.264.32±1.27197.41±13.6979.36±10.4326.92±4.1911.57±2.88對(duì)照組419.62±2.516.29±2.04195.04±12.78104.59±10.2727.05±3.8316.49±2.45t值0.4425.3430.82011.1710.1258.417P值0.4360.0070.0950.0000.7180.000

2.3兩組臨床療效比較：研究組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較(例)

組別例數(shù)顯著改善部分改善無(wú)改善總改善研究組4327(62.79)13(30.23)3(6.98)40(93.02)對(duì)照組4117(41.46)16(39.02)8(19.51)33(80.49)Z值2.144P值0.032

3 討論

CHF的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，被認(rèn)為與多方面因素有關(guān)，發(fā)病后可造成患者生活質(zhì)量及勞動(dòng)能力下降，嚴(yán)重時(shí)可威脅患者生命。隨著我國(guó)CHF患者的逐年增多，如何防治CHF成為人們關(guān)注的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于CHF的治療目標(biāo)主要是改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，并防止心肌重構(gòu)。β-受體阻滯劑能有效改善患者心肌能量代謝和心臟功能，逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，且不增加心肌氧耗，從而發(fā)揮全面的心臟保護(hù)作用[5]，是臨床廣泛應(yīng)用的CHF治療藥物。

美托洛爾是一種心臟高選擇性β-受體阻滯劑，能選擇性阻滯β1-腎上腺素受體，起到抑制交感神經(jīng)的過(guò)度激活、減慢心率、降低血壓、減低心臟興奮性和心臟負(fù)荷等心血管保護(hù)作用，口服生物利用度較高，且吸收完全、起效迅速，能減少鈣離子、鈉離子內(nèi)流，預(yù)防心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載對(duì)心肌的損害[6]，同時(shí)美托洛爾還具有抑制兒茶酚胺釋放的作用，降低循環(huán)中兒茶酚胺水平，減輕其對(duì)心肌細(xì)胞的毒性損傷，并能減輕機(jī)體水鈉潴留，降低心肌耗氧量，改善患者心肌梗死癥狀，達(dá)到減低CHF患者致殘率和病死率的目的[7]。曲美他嗪是一種3-KAT抑制性抗心絞痛藥物，研究表明曲美他嗪能抑制心肌細(xì)胞內(nèi)ATP和pH值的下降、改善心肌收縮功能，并減少中性粒細(xì)胞的持續(xù)堆積、減少氧自由基釋放、改善心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)境，從而緩解心肌細(xì)胞的損傷程度[8]，此外曲美他嗪還能拮抗去甲腎上腺素、加壓素等作用，改善冠脈血供，提高線粒體代謝能力，從而減低心臟負(fù)荷、增強(qiáng)心肌代謝功能。

本研究針對(duì)美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪對(duì)CHF的治療效果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示治療前兩組患者LVEF、LVESD、LVEDD及hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)聯(lián)合用藥治療后，研究組患者LVEF、LVESD、LVEDD與hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組，研究組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與楊會(huì)萍、王象勇等的研究[9-10]結(jié)論是一致的，提示兩藥聯(lián)合能起到協(xié)同作用，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)、互補(bǔ)不足，抑制炎性反應(yīng)因子的過(guò)度激活、降低患者機(jī)體的炎性反應(yīng)，從而改善患者心功能。

綜上所述，美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪能有效改善CHF患者機(jī)體炎性反應(yīng)及心臟功能，提高臨床治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。