喬繼紅，曾 濤，李賢文，秦 穎，姚 惠，陳 浮

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)院感染管理科， 江蘇 揚(yáng)州 225001)

近年來(lái)，耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRE)已越來(lái)越被重視，CRE檢出率呈逐年上升的趨勢(shì)，其病死率高達(dá)47%[1]。我國(guó)也已出現(xiàn)CRKP暴發(fā)流行事件報(bào)道[2]。如何減少CRE的發(fā)生和控制院內(nèi)傳播，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的巨大挑戰(zhàn)，也是醫(yī)院感染管理的難點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，CRE菌株在醫(yī)院中重癥監(jiān)護(hù)室和神經(jīng)外科較為集中[3]，監(jiān)測(cè)2017年我院神經(jīng)外科病區(qū)、神經(jīng)外科ICU(NICU)(以下統(tǒng)稱(chēng)神經(jīng)外科)CRE檢出率及院內(nèi)感染率較2016年同期有明顯上升趨勢(shì)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作(MDT) 是近年來(lái)國(guó)際上提出的一種重要的醫(yī)學(xué)模式，已廣泛應(yīng)用于腫瘤的治療[4]，但在CRE防控管理中的研究較少。我院自2018年1月開(kāi)始對(duì)神經(jīng)外科CRE感染防控采取MDT管理模式，通過(guò)一系列措施，CRE的發(fā)生和醫(yī)院內(nèi)傳播得到有效的控制，為醫(yī)院制定CRE及其他多重耐藥菌防控管理模式提供數(shù)據(jù)支持和新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年～2018年神經(jīng)外科微生物檢查CRE陽(yáng)性病例。CRE菌株分離自住院患者送檢的痰液、血液、尿液、切口分泌物等標(biāo)本。

1.2方法

1.2.1成立CRE防控MDT團(tuán)隊(duì):醫(yī)院感染管理科牽頭組建CRE防控MDT團(tuán)隊(duì)，由分管院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，該團(tuán)隊(duì)成員有醫(yī)療質(zhì)量管理處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、后勤保障部、營(yíng)養(yǎng)科、華南物管中心、臨床檢驗(yàn)中心、藥學(xué)部、神經(jīng)外科、NICU等部門(mén)科室參與，其中醫(yī)療質(zhì)量管理處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、后勤保障部、營(yíng)養(yǎng)科、華南物管中心分別由相應(yīng)處室的主任參與；臨床檢驗(yàn)中心由科主任和微生物室老師參與；藥學(xué)部由負(fù)責(zé)神經(jīng)外科臨床藥師參與；神經(jīng)外科由科主任及護(hù)士長(zhǎng)參與。

1.2.2制定MDT成員部門(mén)運(yùn)行模式

1.2.2.1醫(yī)院感染管理科：每天通過(guò)多重耐藥菌危急值上報(bào)流程及杏林醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)全院CRE檢出、感染情況，發(fā)現(xiàn)異動(dòng)及時(shí)干預(yù)；每月對(duì)神經(jīng)外科進(jìn)行環(huán)境物表微生物監(jiān)測(cè)；每季度組織學(xué)習(xí)考核CRE防控知識(shí)；每月對(duì)醫(yī)護(hù)人員、工勤人員的手衛(wèi)生、侵入性操作、接觸隔離等措施落實(shí)的督查。每季度召開(kāi)MDT小組會(huì)議，反饋CRE檢出、感染及防控措施落實(shí)情況，提出改進(jìn)意見(jiàn)。

1.2.2.2醫(yī)療質(zhì)量管理處：每月督查分析每一例CRE感染患者的抗生素使用情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題與臨床科室溝通整改，典型案例牽頭院感科、藥學(xué)部共同分析到科室進(jìn)行反饋；督查醫(yī)生、實(shí)習(xí)生、研究生及規(guī)培生手衛(wèi)生及各項(xiàng)侵入性操作是否符合規(guī)范要求。在MDT小組會(huì)議上，反饋督查情況，提出改進(jìn)意見(jiàn)。

1.2.2.3護(hù)理部：督查指導(dǎo)環(huán)境物表消毒及隔離措施落實(shí)情況，督查護(hù)理人員手衛(wèi)生及各項(xiàng)侵入性操作是否符合規(guī)范要求。

1.2.2.4神經(jīng)外科：主動(dòng)監(jiān)測(cè)CRE病例，及時(shí)進(jìn)行微生物送檢，合理使用抗生素，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及各項(xiàng)侵入性操作；嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施；加強(qiáng)患者的基礎(chǔ)護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持等；加強(qiáng)對(duì)科室重點(diǎn)人群如工勤人員、實(shí)習(xí)生、研究生、規(guī)培生、輪轉(zhuǎn)人員等培訓(xùn)考核。MDT會(huì)議上提出需要解決的問(wèn)題。

1.2.2.5臨床檢驗(yàn)中心：每日及時(shí)將細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果通過(guò)危急值平臺(tái)上報(bào)至各臨床科室單元及院感科；每季度MDT會(huì)議反饋全院及重點(diǎn)科室多重耐藥菌檢出情況及抗菌藥物敏感性、耐藥模式和感染趨勢(shì)。

1.2.2.6藥學(xué)部：指定臨床藥師對(duì)神經(jīng)外科進(jìn)行抗生素使用培訓(xùn)指導(dǎo)；每月對(duì)臨床預(yù)防性、治療性使用抗菌藥物種類(lèi)與微生物檢測(cè)種類(lèi)進(jìn)行分析，根據(jù)細(xì)菌耐藥率與抗菌藥物使用量、使用強(qiáng)度調(diào)整抗菌藥物的種類(lèi)。每季度MDT會(huì)議反饋。

1.2.2.7后勤保障部及華南物管中心：每月督查保潔員、護(hù)工等人員環(huán)境清潔消毒質(zhì)量、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物規(guī)范收集等措施的落實(shí)，每季度MDT會(huì)議反饋檢查考核結(jié)果。

1.2.3感染診斷標(biāo)準(zhǔn):感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2011年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)( 試行) 》。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?？ǚ綑z驗(yàn)比較2017年、2018年神經(jīng)外科CRE檢出率、院內(nèi)感染率、多重耐藥菌感染患者防控措施落實(shí)率、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率、碳青霉烯類(lèi)抗生素及酶抑制劑復(fù)合制劑使用量，檢驗(yàn)MDT在神經(jīng)外科CRE感染防控中的作用。

2 結(jié)果

2.12018年神經(jīng)外科CRE檢出率及院內(nèi)感染率較2017年均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2018年神經(jīng)外科CRE檢出率及院內(nèi)感染率與2017年相比

年度腸桿菌科檢出總株數(shù)CRE檢出情況檢出株數(shù)檢出率(%)CRE院內(nèi)感染情況檢出株數(shù)檢出率(%)2017年1 03932631.38340.942018年77415119.5160.16χ2值32.2220.75P值<0.001<0.001

2.22018年神經(jīng)外科碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物、酶抑制劑復(fù)合制劑使用量較2017年下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2、3。

表2 2017年與2018年碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物使用量比較

年度抗菌藥物使用量(ddds)碳青霉烯類(lèi)使用量(ddds)χ2值P值2017年8318614102.31<0.0012018年9284361

表3 2017年與2018年酶抑制劑復(fù)合制劑使用量比較

年度抗菌藥物使用量(ddds)酶抑制劑復(fù)合制劑使用量(ddds)χ2值P值20178 3183107875.25<0.00120189 2841628

2.32018年神經(jīng)外科消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率與2017年比較：物體表面檢測(cè)合格率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2017年消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率與2018年比較

監(jiān)測(cè)內(nèi)容2017年(%)2018年(%)χ2值P值物體表面81.7(76/93)95.8(115/120) 11.267 0.001清潔后手83.3(20/24)87.5(28/32)0.1940.659消毒后物品88.9(16/18)100(25/25)2.9130.088醫(yī)務(wù)人員鼻腔88.9(8/9)100(12/12)1.40.237使用中消毒液100(9/9)100(16/16)滅菌后物品100(10/10)100(7/7)

2.42018年神經(jīng)外科多重耐藥菌患者相關(guān)防控措施落實(shí)率較2017年有明顯提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 神經(jīng)外科多重耐藥菌感染患者防控措施落實(shí)率比較

防控措施2017年落實(shí)率(%)2018年落實(shí)率(%)χ2值P值隔離醫(yī)囑88.2(75/85)97.9(94/96)6.8260.009單間或床旁隔離85.9(73/85)94.8(91/96)4.2050.04隔離衣45.9(39/85)93.8(90/96)53.735<0.001手衛(wèi)生71.8(61/85)89.6(86/96)9.3830.002醫(yī)療器械專(zhuān)人專(zhuān)用88.2(75/85)96.9(93/96)5.0480.025轉(zhuǎn)科提醒68.2(58/85)96.9(93/96)26.743<0.001生活垃圾按醫(yī)療垃圾處置96.5(82/85)100(96/96)3.4450.063

3 討論

耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRE)在神經(jīng)外科發(fā)生院內(nèi)感染的因素較多，抗菌藥物的不合理使用、細(xì)菌的橫向基因遷移、防控措施落實(shí)不到位、尤其是患者在NICU和普通神經(jīng)外科病房的頻繁更換 、侵襲性診療操作以及嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病等是導(dǎo)致CRE感染傳播或定植的危險(xiǎn)因素[5-6]。WHO的CRE防控策略專(zhuān)家建議提出：抗菌藥物管理委員會(huì)建議監(jiān)察多式聯(lián)運(yùn)策略的執(zhí)行情況，并將結(jié)果反饋給醫(yī)護(hù)人員和決策者。為此，筆者將MDT理念應(yīng)用到神經(jīng)外科CRE防控工作中，通過(guò)一段時(shí)間運(yùn)行，成效顯著。從表1可以看出2018年CRE的檢出率及感染率均低于2017年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。筆者認(rèn)為，MDT能有效地利用和組合醫(yī)療及管理資源，最大程度地發(fā)揮各部門(mén)、各學(xué)科職能，相互溝通，在抗菌藥物使用、微生物送檢、防控措施落實(shí)的理念上行動(dòng)上達(dá)成共識(shí)，可切實(shí)減少CRE院內(nèi)感染的發(fā)生與傳播。

國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2018]9號(hào)文件指出: 碳青霉烯類(lèi)等特殊使用級(jí)抗菌藥物、含酶抑制劑復(fù)合制劑的廣泛使用與CRE 的檢出呈正相關(guān)[7]，加強(qiáng)碳青霉烯類(lèi)等特殊級(jí)抗菌藥物的管理，對(duì)遏制CRE超級(jí)細(xì)菌的產(chǎn)生有重要意義[8-10]。筆者在MDT運(yùn)行過(guò)程中，臨床藥師對(duì)2017年神經(jīng)外科CRE感染病例抗菌藥物使用情況進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)CRE感染病例大多使用了哌拉西林舒巴坦/他唑巴坦等酶抑制劑復(fù)合制劑、亞胺培南/比阿培南等碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物，且時(shí)間使用較長(zhǎng)，MDT及時(shí)組織召開(kāi)會(huì)議，提出抗菌藥物使用存在問(wèn)題和改進(jìn)意見(jiàn)。通過(guò)典型案例的點(diǎn)評(píng)，更好地使臨床醫(yī)生對(duì)于抗菌藥物合理使用達(dá)到知信行目的。從表2、3可以看出2018年神經(jīng)外科含酶抑制劑復(fù)合制劑、碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的使用量低于2017年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，很好地將CRE從源頭上進(jìn)行了控制。

醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等根據(jù)WHO的CRE防控策略專(zhuān)家建議、病區(qū)感染管理規(guī)范、重癥監(jiān)護(hù)室管理規(guī)范等內(nèi)容，組織醫(yī)護(hù)人員、各醫(yī)技科室、工勤人員、實(shí)習(xí)生、研究生、規(guī)培生等重點(diǎn)人群進(jìn)行CRE防控知識(shí)的培訓(xùn)考核，組織MDT成員每季度聯(lián)合檢查多重耐藥菌防控措施落實(shí)情況，及時(shí)進(jìn)行通報(bào)反饋。表4顯示實(shí)行MDT管理模式后我院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)物體表面清潔效果要明顯好于2017年。由表5可見(jiàn)多重耐藥菌相關(guān)防控措施落實(shí)率高于2017年，且有顯著性差異(P<0.05)，說(shuō)明CRE的感染與醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)能力、制度規(guī)范執(zhí)行等有關(guān)。

CRE感染的嚴(yán)峻形勢(shì)讓醫(yī)務(wù)人員意識(shí)到多重耐藥菌防控工作勢(shì)在必行。MDT在防控神經(jīng)外科CRE醫(yī)院感染模式的應(yīng)用中，很好把控了CRE源頭的產(chǎn)生和傳播途徑切斷，切實(shí)提高了CRE防控管理的效能，提高了臨床醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)感控的意識(shí)，同時(shí)加強(qiáng)了各部門(mén)、學(xué)科的合作和交叉互動(dòng)，是CRE等多重耐藥菌防控管理的發(fā)展方向，值得進(jìn)一步協(xié)作、探討、推廣。