黃婉珊，陸燕運(yùn)，王淑瑜，林敏儀

(1.廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528500；2.廣東省佛山市高明區(qū)中醫(yī)院，廣東 佛山 528500)

子宮瘢痕妊娠是指剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠胚囊著床在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕，是一種發(fā)生在早孕期的一種異位妊娠，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，宮腔鏡手術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快，且不影響卵巢功能等優(yōu)勢(shì)，目前已被廣泛用于臨床宮內(nèi)病變的治療中[2]。本研究通過提高患者的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床療效和安全性，給予患者宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療，取得了滿意的效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年8月～2019年8月我院收治的40例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者，將其采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組20例中，年齡18～41歲，平均(29.1±2.8)歲；孕次2～3次，平均(1.2±0.1)次；產(chǎn)次1～2次，平均(0.9±0.3)次。研究組20例中：年齡19～40歲，平均(28.9±2.6)歲；孕次2～3次，平均(1.1±0.2)次；產(chǎn)次1～2次，平均(0.8±0.4)次。兩組間基線數(shù)據(jù)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡性良好。

1.2方法：研究組患者術(shù)前給予宮頸注射甲氨蝶呤50 mg單次用藥治療；在甲氨蝶呤治療預(yù)處理3 d的復(fù)查患者的血清β-HCG，若β-HCG下降<20%，則再使用甲氨蝶呤治療1個(gè)療程。術(shù)前超聲復(fù)查包塊周圍血流信號(hào)明顯減少，則實(shí)施宮腔鏡手術(shù)治療。①孕囊<35 mm的患者則在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下，經(jīng)宮腔鏡指導(dǎo)下，詳細(xì)探查患者在宮腔內(nèi)的宮腔形態(tài)及病灶部位，徹底清除妊娠組織，修整宮壁局部凹陷組織。②孕囊≥35 mm的患者給予全身麻醉，并在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行宮腔鏡下瘢痕妊娠組織物清除術(shù)。先經(jīng)腹腔鏡充分觀察盆腔內(nèi)的情況，宮腔鏡清除組織時(shí)觀察子宮下段前壁透光變化避免子宮穿孔。將切除的組織送病理檢查。術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β-HCG的下降幅度及恢復(fù)正常時(shí)間。對(duì)照組在于宮腔鏡手術(shù)治療，術(shù)前未使用甲氨蝶呤治療。

1.3觀察指標(biāo)：記錄兩組患者的術(shù)中出血量、血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)降至正常范圍所需時(shí)間和住院時(shí)間，評(píng)估患者的臨床治療效果。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：①治愈：治療后，患者的血清β-hCG呈現(xiàn)為進(jìn)行性下降，并在治療后15 d內(nèi)恢復(fù)至正常水平，治療15d后陰道流血癥狀停止。②顯效：治療后，患者的血清β-hCG呈現(xiàn)為進(jìn)行性下降，并在治療后15 d內(nèi)恢復(fù)或未恢復(fù)至正常水平，復(fù)查30 d內(nèi)恢復(fù)正常，且治療15 d后陰道流血癥狀停止。③無效：治療后患者的血清β-hCG下降<20%或升高，陰道流血淋漓不凈或流血量多于月經(jīng)量，手術(shù)指征再次出現(xiàn)，需要進(jìn)行開腹手術(shù)治療?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的臨床療效比較：研究組患者的總有效率顯著高于對(duì)照組的有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者的臨床相關(guān)指標(biāo)比較：研究組的血清β-HCG降至正常范圍所需時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且研究組的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者的臨床療效比較[例(%)]

組別例數(shù)治愈有效無效總有效研究組208(40.00)11(55.00)1(5.00)19(95.00)對(duì)照組205(25.00) 9(45.00)6(30.00)14(70.00)χ2值4.329P值0.037

組別例數(shù)血清β-HCG降至正常范圍所需時(shí)間(d) 術(shù)中出血量(ml)住院時(shí)間(d)研究組2020.04±6.7835.47±11.627.0±1.0對(duì)照組2039.67±12.79176.54±57.956.0±1.0T值6.60410.6743.162P值0.0000.0000.002

2.3觀察兩組的并發(fā)癥情況：治療期間兩組患者均未見嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

近年隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率的不斷上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率呈顯著逐漸升高的趨勢(shì)。該病的病因至今尚未闡明，可能是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大或炎性反應(yīng)導(dǎo)致瘢痕部位有為微小裂孔，當(dāng)受精卵運(yùn)行過快或發(fā)育遲緩，通過宮腔時(shí)不具備種植能力，當(dāng)?shù)诌_(dá)瘢痕處時(shí)痛感微小裂孔單位進(jìn)入子宮肌層而著床?；颊咴谂R床多表現(xiàn)為既往有子宮下段剖宮產(chǎn)史，此次停經(jīng)后伴有不規(guī)則陰道流血。由于多數(shù)子宮瘢痕妊娠患者的預(yù)后兇險(xiǎn)，因此臨床需要及早診斷和治療子宮瘢痕妊娠，以便有效預(yù)防子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[3]。宮腔鏡手術(shù)能夠詳細(xì)探明妊娠囊及其種植部位，同時(shí)可以將妊娠囊自子宮壁分離，從而將剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠病灶完整地清除。同時(shí)該手術(shù)術(shù)后創(chuàng)面小，局部包塊吸收快，術(shù)后患者無需二次手術(shù)。此外在宮腔鏡下病灶清除過程中，必要時(shí)采用超聲監(jiān)測(cè)，可以有效監(jiān)測(cè)手術(shù)器械子宮漿膜層距離，從而有效避免子宮穿孔、術(shù)中出血的發(fā)生，從而成功的保留子宮的功能。

李元宏的研究[4]顯示，在宮腔鏡手術(shù)治療前，經(jīng)超聲引導(dǎo)下為患者局部妊娠囊內(nèi)注射甲氨蝶呤，可以促使絨毛和蛻膜組織發(fā)生變性壞死，并減少局部血流，從而顯著減少術(shù)中出血量。甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，能夠抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖，同時(shí)還可抑制蝶呤和解蝶啶DNA的合成，進(jìn)而有效殺滅增殖細(xì)胞，在用于異位妊娠的保守治療中有顯著的效果。本組研究結(jié)果顯示，研究組患者的總有效率顯著高于對(duì)照組的有效率，研究組的血清β-HCG降至正常范圍所需時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，且研究組的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)；且兩組患者治療期間均未見嚴(yán)重的并發(fā)癥；結(jié)果說明與單純使用甲氨蝶呤相比較，宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠可在直視下清除胚胎種植部位及病灶周圍血管分布情況，從而提高治療的有效性和安全性。

綜上所述，局部注射甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡行清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠具有顯著的效果，能夠有效清除病灶組織，且術(shù)中出血少，安全性較高，因此值得在臨床上應(yīng)用推廣。