黃婉珊，陸燕運(yùn)，王淑瑜，林敏儀

(1.廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528500；2.廣東省佛山市高明區(qū)中醫(yī)院，廣東 佛山 528500)

子宮瘢痕妊娠是指剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠胚囊著床在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕，是一種發(fā)生在早孕期的一種異位妊娠，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，宮腔鏡手術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快，且不影響卵巢功能等優(yōu)勢(shì)，目前已被廣泛用于臨床宮內(nèi)病變的治療中[2]。本研究通過(guò)提高患者的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床療效和安全性，給予患者宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療，取得了滿(mǎn)意的效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年8月～2019年8月我院收治的40例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者，將其采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組20例中，年齡18～41歲，平均(29.1±2.8)歲；孕次2～3次，平均(1.2±0.1)次；產(chǎn)次1～2次，平均(0.9±0.3)次。研究組20例中：年齡19～40歲，平均(28.9±2.6)歲；孕次2～3次，平均(1.1±0.2)次；產(chǎn)次1～2次，平均(0.8±0.4)次。兩組間基線數(shù)據(jù)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡性良好。

1.2方法：研究組患者術(shù)前給予宮頸注射甲氨蝶呤50 mg單次用藥治療；在甲氨蝶呤治療預(yù)處理3 d的復(fù)查患者的血清β-HCG，若β-HCG下降<20%，則再使用甲氨蝶呤治療1個(gè)療程。術(shù)前超聲復(fù)查包塊周?chē)餍盘?hào)明顯減少，則實(shí)施宮腔鏡手術(shù)治療。①孕囊<35 mm的患者則在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下，經(jīng)宮腔鏡指導(dǎo)下，詳細(xì)探查患者在宮腔內(nèi)的宮腔形態(tài)及病灶部位，徹底清除妊娠組織，修整宮壁局部凹陷組織。②孕囊≥35 mm的患者給予全身麻醉，并在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行宮腔鏡下瘢痕妊娠組織物清除術(shù)。先經(jīng)腹腔鏡充分觀察盆腔內(nèi)的情況，宮腔鏡清除組織時(shí)觀察子宮下段前壁透光變化避免子宮穿孔。將切除的組織送病理檢查。術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β-HCG的下降幅度及恢復(fù)正常時(shí)間。對(duì)照組在于宮腔鏡手術(shù)治療，術(shù)前未使用甲氨蝶呤治療。

1.3觀察指標(biāo)：記錄兩組患者的術(shù)中出血量、血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)降至正常范圍所需時(shí)間和住院時(shí)間，評(píng)估患者的臨床治療效果。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：①治愈：治療后，患者的血清β-hCG呈現(xiàn)為進(jìn)行性下降，并在治療后15 d內(nèi)恢復(fù)至正常水平，治療15d后陰道流血癥狀停止。②顯效：治療后，患者的血清β-hCG呈現(xiàn)為進(jìn)行性下降，并在治療后15 d內(nèi)恢復(fù)或未恢復(fù)至正常水平，復(fù)查30 d內(nèi)恢復(fù)正常，且治療15 d后陰道流血癥狀停止。③無(wú)效：治療后患者的血清β-hCG下降<20%或升高，陰道流血淋漓不凈或流血量多于月經(jīng)量，手術(shù)指征再次出現(xiàn)，需要進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)治療?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的臨床療效比較：研究組患者的總有效率顯著高于對(duì)照組的有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者的臨床相關(guān)指標(biāo)比較：研究組的血清β-HCG降至正常范圍所需時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且研究組的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的臨床療效比較[例(%)]

組別例數(shù)治愈有效無(wú)效總有效研究組208(40.00)11(55.00)1(5.00)19(95.00)對(duì)照組205(25.00) 9(45.00)6(30.00)14(70.00)χ2值4.329P值0.037

組別例數(shù)血清β-HCG降至正常范圍所需時(shí)間(d) 術(shù)中出血量(ml)住院時(shí)間(d)研究組2020.04±6.7835.47±11.627.0±1.0對(duì)照組2039.67±12.79176.54±57.956.0±1.0T值6.60410.6743.162P值0.0000.0000.002

2.3觀察兩組的并發(fā)癥情況：治療期間兩組患者均未見(jiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

近年隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率的不斷上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率呈顯著逐漸升高的趨勢(shì)。該病的病因至今尚未闡明，可能是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大或炎性反應(yīng)導(dǎo)致瘢痕部位有為微小裂孔，當(dāng)受精卵運(yùn)行過(guò)快或發(fā)育遲緩，通過(guò)宮腔時(shí)不具備種植能力，當(dāng)?shù)诌_(dá)瘢痕處時(shí)痛感微小裂孔單位進(jìn)入子宮肌層而著床?；颊咴谂R床多表現(xiàn)為既往有子宮下段剖宮產(chǎn)史，此次停經(jīng)后伴有不規(guī)則陰道流血。由于多數(shù)子宮瘢痕妊娠患者的預(yù)后兇險(xiǎn)，因此臨床需要及早診斷和治療子宮瘢痕妊娠，以便有效預(yù)防子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[3]。宮腔鏡手術(shù)能夠詳細(xì)探明妊娠囊及其種植部位，同時(shí)可以將妊娠囊自子宮壁分離，從而將剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠病灶完整地清除。同時(shí)該手術(shù)術(shù)后創(chuàng)面小，局部包塊吸收快，術(shù)后患者無(wú)需二次手術(shù)。此外在宮腔鏡下病灶清除過(guò)程中，必要時(shí)采用超聲監(jiān)測(cè)，可以有效監(jiān)測(cè)手術(shù)器械子宮漿膜層距離，從而有效避免子宮穿孔、術(shù)中出血的發(fā)生，從而成功的保留子宮的功能。

李元宏的研究[4]顯示，在宮腔鏡手術(shù)治療前，經(jīng)超聲引導(dǎo)下為患者局部妊娠囊內(nèi)注射甲氨蝶呤，可以促使絨毛和蛻膜組織發(fā)生變性壞死，并減少局部血流，從而顯著減少術(shù)中出血量。甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，能夠抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖，同時(shí)還可抑制蝶呤和解蝶啶DNA的合成，進(jìn)而有效殺滅增殖細(xì)胞，在用于異位妊娠的保守治療中有顯著的效果。本組研究結(jié)果顯示，研究組患者的總有效率顯著高于對(duì)照組的有效率，研究組的血清β-HCG降至正常范圍所需時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，且研究組的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)；且兩組患者治療期間均未見(jiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥；結(jié)果說(shuō)明與單純使用甲氨蝶呤相比較，宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠可在直視下清除胚胎種植部位及病灶周?chē)芊植记闆r，從而提高治療的有效性和安全性。

綜上所述，局部注射甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡行清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠具有顯著的效果，能夠有效清除病灶組織，且術(shù)中出血少，安全性較高，因此值得在臨床上應(yīng)用推廣。