郭遠標，張恒斌，黃志華

(深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

急性非靜脈曲張型上消化道出血(ANVUGIB)屬于消化科臨床最為常見的危急重癥之一，主要是指空腸上段和十二指腸懸韌帶以上消化道所發(fā)生的出血，其中消化性潰瘍、腫瘤、手術(shù)、血管畸形等均可導(dǎo)致該病的發(fā)生，病情嚴重患者甚至可能死亡[1-2]。既往臨床治療以抑酸、止血以及補液等保守治療為主，然而該治療方式的效果并不顯著，病情嚴重患者甚至可能再次出血[3]。隨著近年來醫(yī)療水平的不斷進步以及影像學(xué)技術(shù)的逐漸完善，內(nèi)鏡介入治療可準確判斷病因以及出血部位，并予以相應(yīng)的止血操作，有效改善患者預(yù)后，目前已在臨床上得到廣泛應(yīng)用[4]。鑒于此，本文通過研究內(nèi)鏡止血治療ANVUGIB患者的療效及對血紅蛋白(Hb)、白細胞介素-4(IL-4)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平的影響，旨在為ANVUGIB患者提供一種更加安全、有效的治療方式，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：將從2016年9月～2018年9月于我院接受診治的82例ANVUGIB患者作為觀察對象，納入標準[5]：①所有觀察對象均經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診為ANVUGIB；②12 h內(nèi)存在黑便以及嘔血等癥狀；③各項生命體征穩(wěn)定；④年齡≥18周歲；⑤入院前未接受相關(guān)治療者；⑥所有患者均為首次發(fā)病。排除標準：①存在內(nèi)鏡或相關(guān)藥物使用禁忌證者；②合并心、肝、腎等臟器功能嚴重受損或血液系統(tǒng)疾病者；③無法正常交流溝通或存在精神疾病者。以隨機數(shù)表法將患者分成內(nèi)鏡組和對照組。內(nèi)鏡組包含男26例，女15例，年齡21～56歲，平均(41.32±6.32)歲。對照組包含男27例，女14例，年齡22～58歲，平均(41.41±6.37)歲。兩組各項基本資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。關(guān)于此次研究，所有患者已知情同意，且醫(yī)院倫理委員會也已批準。

1.2研究方法：對照組予以常規(guī)止血治療，即取80 mg的奧美拉唑加入生理鹽水中混勻，行靜脈滴注，同時肌內(nèi)注射血凝酶注射液，2次/d。內(nèi)鏡組則在常規(guī)止血治療后加用內(nèi)鏡止血干預(yù)。密切監(jiān)測患者各項生命體征，于內(nèi)鏡引導(dǎo)下確定出血灶情況，以0.9% NaCl注射液和0.8%去甲腎上腺素予以多次沖洗，直至積血吸凈后于內(nèi)鏡直視下注射0.001%腎上腺素0.5～1.0 ml以及10% NaCl注射液2 ml于活動性出血及凝血塊病灶部位。注射停止時間以病灶部位腫脹變白，無出血為宜。對于經(jīng)由上述處理仍有出血灶殘留患者，選用離子體凝固器進行電凝處理，3～5 s/次，以出血停止作為電凝停止標準。如藥物以及電凝均無法達到止血效果，則采用鈦夾夾住出血部位，阻斷血供。術(shù)后予以禁食6 h處理，同時進行補液以及胃黏膜保護。

1.3觀察指標：對比兩組療效，康復(fù)指標水平，治療前后Hb、IL-4、CRP、TNF-α水平，不良反應(yīng)。其中療效評價標準如下[6]：患者各項臨床指標均恢復(fù)正常，且嘔血停止即為顯效；患者各項臨床指標有所改善，且各項機體指標正朝正常方向恢復(fù)即為好轉(zhuǎn)；患者各項臨床指標以及癥狀無好轉(zhuǎn)，甚至加重即為無效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。各項康復(fù)指標主要囊括出血停止時間、腸鳴音恢復(fù)正常時間、住院時間。采用日立7060型全自動生化分析儀檢測治療前后Hb水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測治療前后IL-4、CRP、TNF-α水平，操作步驟務(wù)必根據(jù)試劑盒說明書完成，試劑盒均由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。不良反應(yīng)包括再出血、惡心嘔吐以及腹脹、腹痛等。

2 結(jié)果

2.1兩組療效對比：內(nèi)鏡組與對照組在治療總有效率方面對比，前者高于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組療效對比[例(%)]

組別例數(shù)顯效好轉(zhuǎn)無效總有效內(nèi)鏡組4122(53.66)17(41.46)2(4.88)39(95.12)對照組4118(43.90)14(34.15)9(21.95)32(78.05)χ2值5.145P值0.023

2.2兩組各項康復(fù)指標對比：內(nèi)鏡組出血停止時間、腸鳴音恢復(fù)正常時間、住院時間相比對照組明顯更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

組別例數(shù)出血停止時間腸鳴音恢復(fù)正常時間住院時間內(nèi)鏡組412.19±0.242.25±0.236.77±0.63對照組413.72±0.335.10±1.0212.84±0.85t值24.00917.45336.736P值0.0000.0000.000

2.3治療前后兩組Hb、IL-4、CRP、TNF-α水平對比：治療后內(nèi)鏡組Hb水平相比對照組明顯更高，而IL-4、CRP、TNF-α水平相比對照組明顯更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

組別例數(shù)Hb(g/L)治療前治療后IL-4(μg/L)治療前治療后CRP(mg/L)治療前治療后TNF-α(pmol/L)治療前治療后內(nèi)鏡組41101.38±5.73110.27±8.31①50.13±8.2320.33±5.41①12.43±1.052.30±0.24①10.73±0.411.82±0.21①對照組41101.42±5.78106.44±7.7350.22±8.4134.71±6.02①12.55±1.046.11±0.67①10.76±0.443.61±0.32①t值0.0312.1610.04911.3760.52034.2790.31929.945P值0.9750.0340.9610.0000.6050.0000.7500.000

注：與治療前相比，①P<0.05

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比：內(nèi)鏡組與對照組在不良反應(yīng)發(fā)生率方面對比，前者低于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[例(%)]

組別例數(shù)再出血惡心、嘔吐腹脹、腹痛其他發(fā)生不良反應(yīng)內(nèi)鏡組411(2.44)2(4.88)1(2.44)04(9.76)對照組413(7.32)4(9.76)3(7.32)2(4.88)12(29.27)χ2值4.970P值0.026

3 討論

內(nèi)鏡止血主要是通過去甲腎上腺素注射獲取清晰的出血點，以便于進一步的藥物止血與機械止血，其中藥物止血主要是通過對黏膜部位或出血部位噴射、注射藥物進行止血，去甲腎上腺素、血凝酶注射液屬于臨床上常用止血藥物，尤其適用于非動脈出血以及彌散性出血治療中，效果顯著[7-9]。機械止血主要是在內(nèi)鏡直視條件下按照局部壓迫或結(jié)扎方式進行止血，其中常用設(shè)備為止血夾，在活動性出血以及血管殘端病變出血中可發(fā)揮良好的效果[10-12]。

本文結(jié)果顯示，內(nèi)鏡組治療總有效率相比對照組明顯更高，這與陳曉春等的報道[13-15]類似，說明了內(nèi)鏡止血應(yīng)用于ANVUGIB患者中可獲得顯著療效。分析原因，內(nèi)鏡止血治療首先明確患者出血點，而通過腎上腺素等相關(guān)縮血管藥物對活動性出血灶以及出血模糊的部位予以治療，可通過將血液纖維蛋白原朝著纖維蛋白方面改變，繼而起到快速止血的功效。同時，對于藥物止血后仍殘留少量出血的患者，進行電凝止血，有利于封閉出血部位，且電凝燒灼所產(chǎn)生的熱量可有效凝固出血部位組織以及血液中的蛋白，從而起到閉合小血管，抑制持續(xù)出血的功效；若藥物、電凝止血均無法有效止血，則于內(nèi)鏡下予以鈦夾止血，可有效阻斷出血處的血液供應(yīng)，進一步達到控制出血的目的[16-17]。此外，內(nèi)鏡組出血停止時間、腸鳴音恢復(fù)正常時間、住院時間相比對照組明顯更少，這表明了內(nèi)鏡止血治療ANVUGIB，可促進患者早日康復(fù)。究其原因，內(nèi)鏡止血可明確出血灶部位，并在直視條件下注射止血藥物或應(yīng)用止血夾進行止血，有效避免了傳統(tǒng)治療方式藥物難以達到出血灶部位或局部藥物濃度較低所導(dǎo)致的治療效果欠佳，從而有利于改善患者的臨床癥狀，促進其早日康復(fù)[18-20]。另外，治療后內(nèi)鏡組Hb水平相比對照組明顯更高，而IL-4、CRP、TNF-α水平相比對照組明顯更低。這提示了內(nèi)鏡止血治療ANVUGIB可獲得顯著的緩解Hb下降效果，同時可明顯降低IL-4、CRP、TNF-α水平。分析其原因可能為去甲腎上腺素與氯化鈉注射液反復(fù)沖洗，不僅有效減輕局部滲血，同時有助于鏡下觀察出血點，從而避免出血血管的遺漏，進一步降低再出血的發(fā)生，繼而有效改善Hb水平。與此同時，內(nèi)鏡止血治療可發(fā)揮有效的止血作用，從而促進了機體應(yīng)激反應(yīng)程度的降低，進一步有效減輕炎性反應(yīng)，最終達到降低IL-4、CRP、TNF-α水平的目的。本文結(jié)果還顯示了內(nèi)鏡組不良反應(yīng)發(fā)生率相比對照組明顯更低。這表明了內(nèi)鏡止血治療ANVUGIB，有利于減少不良反應(yīng)的發(fā)生。其中主要原因可能在于內(nèi)鏡止血治療可直接將藥物送至出血灶部位，避免了藥物在機體內(nèi)的代謝所引發(fā)的一系列不良反應(yīng)，具有更好的安全性。

綜上所述，內(nèi)鏡止血治療可顯著提高ANVUGIB患者療效，且有利于上調(diào)Hb水平，降低IL-4、CRP、TNF-α水平。可顯著減少不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性較好，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價值。