鄭艷會，牛 俠，相彩霞，陳秀梅

(首都醫(yī)科大學密云教學醫(yī)院重癥醫(yī)學科，北京 101500)

神經(jīng)外科重癥患者早期因應激導致分解代謝增強，嚴重的促炎反應，胰島素抵抗等，能源消耗可能增加到通常值的200%，導致營養(yǎng)需求增加[1]。同時患者多合并有進食障礙及胃腸動力差等因素，可耐受完全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)患者不足20%[2-3]，臨床上常出現(xiàn)一定比例和程度的EN不耐受,達不到目標喂養(yǎng)量[4]。因目前缺乏大型RCT研究，臨床主要有兩種對立策略，早期補充性腸外營養(yǎng)主張在入ICU的最初幾天啟動，以預防營養(yǎng)不良。另一種則基于腸外營養(yǎng)可能增加感染風險的考慮，建議在7 d以后啟動，并在不同的指南中都有所體現(xiàn)[5-7]，為此，筆者進行此研究擬探討神經(jīng)外科重癥患者適宜的營養(yǎng)治療方案?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年7月～2018年7月，在我院ICU治療的80例神經(jīng)外科重癥患者，治療期間有2例放棄治療未列入研究，其中單純顱腦損傷36例和高血壓腦出血38例，腦動脈瘤和腦血管畸形導致出血共4例，其中男46例，女32例，年齡35～70歲，平均(58.17±9.21)歲，體重指數(shù)(BMI)：(26.74±2.84)kg/m2，APACHEⅡ評分20.58±3.07，GCS評分6.55±1.01。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①符合重型顱腦損傷診斷標準[8]或腦出血符合開顱指征[9]，均為受傷或發(fā)病至首診時間≤6 h，傷后生存時間>14 d；②APACHEⅡ評分>15分，GCS評分為3～8分,有效的復蘇及組織灌注充分。排除標準：①合并其他部位嚴重多發(fā)傷患者；②有原發(fā)性心臟病、嚴重肝腎功能損害、有消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病的患者；③排除既往有糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、低蛋白血癥等內(nèi)分泌或代謝性疾病患者。

1.2治療分組:按照隨機數(shù)字表方法將患者分為早期腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng) (ECN)組和延遲補充性腸外營養(yǎng)(SPN)組，每組39例患者。本試驗方案經(jīng)我院倫理委員會批準，告知患者及家屬并簽訂知情同意書。

1.3營養(yǎng)方案

1.3.1兩組EN方案:所有患者均在術后24 h內(nèi)開始EN營養(yǎng)支持治療，同時監(jiān)測血糖，應用胰島素調(diào)控血糖維持在8～10 mmol/L。采用碳水化合物和脂肪雙能源供給[糖脂比為(70%～60%)：(30%～40%)]，脂肪供給量一般為1.0 g/(kg·d)，蛋白質(zhì)為1.2～2.0 g/(kg·d)(為理想體重)，應用復爾凱英復特EN輸注泵，持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液。具體操作流程如下，營養(yǎng)液為紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，短肽型EN制劑百普力(國藥準字H20010285)，整蛋白型EN制劑能全力(國藥準字 H20030011)，初始應用百普力25 ml/h，每隔4 h監(jiān)測一次胃內(nèi)殘留量(GRV)，監(jiān)測GRV小于200ml，滴注速度逐步提升至 75 ml/h，GRV在200～300 ml之間，繼續(xù)維持原劑量滴注，加用胃腸動力藥物，GRV>300 ml時劑量減半，加用胃腸動力藥，并更換為鼻腸管，采用超聲指導下經(jīng)鼻盲插復爾凱(荷蘭紐迪希亞制藥有限公司，CH10-145) 鼻空腸螺旋營養(yǎng)管，24 h后行床旁X線確定營養(yǎng)管的尖端位置，以尖端達到幽門下小腸為置管成功。治療過程中根據(jù)胃腸道功能及耐受情況，逐步減少腸外營養(yǎng)，直至過渡為完全腸內(nèi)營養(yǎng)。期間若發(fā)生堵管、誤吸等不良事件時暫停泵入，待癥狀好轉(zhuǎn)、GRV降至200 ml/h以下后再繼續(xù)泵入治療，重新啟動時按停藥前劑量半量滴注?；颊咧委煏r均保持床頭抬高30°，營養(yǎng)治療的目標喂養(yǎng)量為20 kcal/[kg(理想體重)·d]，1周后提高到30 kcal/[kg(理想體重)·d]。

1.3.2ECN組：24 h后EN能量不足部分加用腸外營養(yǎng)支持，用脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%) 注射液進行補充，達到目標喂養(yǎng)量。

1.3.3SPN組：根據(jù)胃腸道功能給予可耐受最大量EN，EN治療后72 h仍達不到目標喂養(yǎng)量的60%，則補充PN達到目標喂養(yǎng)量。

1.4觀察指標:測量患者入ICU時及第4天、第7天及14天肱三頭肌皮皺厚度(TSF)、上臂圍(AC)、小腿圍(CC)等人體學指標；觀察患者營養(yǎng)治療當天、第4天、第7天及第14天血清前白蛋白(PA)、總蛋白(TP)、白蛋白(AIb)、C-反應蛋白(CRP)、血紅蛋白(Hb)及總淋巴細胞計數(shù)(TLC)；同時記錄患者ICU時間、總住院時間、ICU花費及住院期間總花費；營養(yǎng)治療相關反流、誤吸、腹瀉、腹脹、胃腸道出血及其他相關并發(fā)癥(肺部感染、血栓、導管相關性感染和血糖紊亂) 等指標。

2 結(jié)果

2.1兩組患者人體學指標及實驗室測量結(jié)果比較：試驗組第7天AC高于對照組，第14天TSF、AC及CC均高于對照組；第7天PA、TP高于對照組，第14天PA、TP、ALB、Hb及TLC均高于對照組，第14天CRP低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

項目試驗組入院時第4天第7天第14天對照組入院時第4天第7天第14天TSF(mm)17.21±2.8615.87±3.2114.38±2.16①②17.23±2.9915.74±3.21①13.08±1.68①AC (cm)22.08±1.0121.31±1.40①②20.00±0.86①②21.67±1.4420.41±1.50①19.12±1.40①CC (cm)27.00±2.3726.90±1.2726.56±0.88②27.08±2.0326.49±0.9426.08±1.11①PA (g/L)148.46±14.04146.23±11.94139.95±6.36①②146.54±11.77①②149.36±12.77143.38±11.32①133.77±5.56①131.56±4.70①TP (g/L)71.59±1.8571.13±1.7570.46±1.62①②69.54±0.97①②71.92±1.8471.15±1.6069.08±0.81①66.10±2.59①ALB(g/L)38.08±2.1137.77±1.8837.21±1.42①35.97±1.44①②37.49±2.0037.44±1.5034.79±1.58①32.92±2.08①CRP(mg/L)9.95±1.599.30±1.478.64±1.12①8.17±0.69①②10.32±1.579.24±1.21①8.94±1.23①8.77±1.30①Hb (g/L)126.00±5.04124.46±4.40122.56±3.23①121.97±3.19①②126.05±4.51124.13±4.21122.62±2.83①119.08±3.54①TLC(109/L)1.23±0.311.30±0.251.28±0.25②1.25±0.20②1.34±0.271.29±0.381.13±0.15①1.15±0.16①

注：與同組入院時比較，①P<0.05，與同時間對照組比較，②P<0.05

2.2兩組患者ICU時間、總住院時間、ICU花費、住院花費及副反應比較：試驗組ICU時間及總住院時間少于對照組，總花費低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但兩組ICU花費差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組反流、誤吸、腹瀉、腹脹、胃腸道出血、肝功能損害及相關并發(fā)癥(肺部感染、導管相關感染、血栓和血糖紊亂等)發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)，見表2。

組別ICU時間(x±s,d)總住院時間(x±s,d)ICU花費(x±s,萬元)住院總花費(x±s,萬元)副反應[例(%)]試驗組6.05±1.3015.08±2.624.29±1.556.51±1.835(12.82)對照組7.74±1.5316.79±3.654.19±1.637.31±1.548(20.51)t或χ2值-3.149-2.3880.275-2.0900.831①P值0.0020.0190.7840.0400.362

注：①為χ2值

3 討論

根據(jù)營養(yǎng)狀況和疾病嚴重程度相結(jié)合的評估工具-營養(yǎng)風險篩查2002(NRS 2002)[10]，神經(jīng)外科重癥患者多數(shù)存在營養(yǎng)風險[11]，以致發(fā)生營養(yǎng)不良及免疫功能低下，增加感染和多器官功能障礙的風險，影響疾病的轉(zhuǎn)歸和患者的康復[12]。其代謝紊亂的程度和持續(xù)時間與機體受傷的嚴重程度呈正相關,也與治療措施是否恰當有很大關系[13]。重癥患者營養(yǎng)治療模式及理念隨著臨床研究深入不斷發(fā)生變遷，目前對于重癥顱腦損傷患者早期(24～48 h)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持為各國指南推薦[9,11]并廣泛用于臨床[14-15]。PN因感染、血栓、肝功能損害及高血糖等代謝并發(fā)癥限制了其早期應用，目前通常采用SPN方式給予[10]，但啟動PN時機國內(nèi)外意見并不統(tǒng)一[9,11]。因神經(jīng)外科重癥患者常伴胃腸功能損傷[16]，代謝及病理生理上的特殊性使早期營養(yǎng)狀況急劇惡化，多數(shù)患者EN不能達到目標營養(yǎng)供給量，很快出現(xiàn)營養(yǎng)不良并很難為以后的營養(yǎng)治療所糾正[17]，因此患者需聯(lián)合PN[18-19]。

本研究采用床旁超聲監(jiān)測胃殘余量下科學指導EN方案[20]，因空腸管與胃管相比并不減少肺炎發(fā)生率[21]，因此不常規(guī)放置，僅在因胃腸損傷[22]導致胃潴留患者中應用，制訂由少到多、由慢到快的操作流程，采取“允許性低熱卡”原則[23]，針對PN支持中的許多不良影響均來自于高血糖及過度喂養(yǎng),應用胰島素控制血糖于相對穩(wěn)定狀態(tài),給予及時和適宜的營養(yǎng)治療，以達到最大化利用胃腸道功能并減少營養(yǎng)相關并發(fā)癥發(fā)生[24]。結(jié)果表明早期EN聯(lián)合PN，雖然單日ICU花費高，但因在ICU時間及總住院時間縮短，并不增加總住院花費；可明顯改善各項實驗室生化指標及人體測量學指標，是神經(jīng)外科重癥患者適宜的早期營養(yǎng)治療方案。

兩者聯(lián)合有互補作用[25], 既有EN對腸道黏膜營養(yǎng), 維持黏膜屏障功能, PN又增加能量及蛋白質(zhì)供給[26], 顯著促進患者營養(yǎng)指標提升，避免長期喂養(yǎng)不足所帶來的營養(yǎng)不良及相關的風險[27]。同時標準化治療并不增加營養(yǎng)相關并發(fā)癥發(fā)生，與營養(yǎng)改善后免疫增強有關[28]，尤其不增加感染發(fā)生，與Reignier等研究[17]一致，考慮PN具有的減輕應激反應[29]，使T細胞生長分化所需物質(zhì)上升，從而促進了血中淋巴細胞生長，使外周血淋巴細胞總數(shù)增高[30]，改善了細胞免疫功能，增強了抗感染效果[31]，試驗組CRP較對照組低可能與此相關。同時也觀察到兩組部分人體學測量及試驗室指標低于入院時，尤其以對照組降低明顯，可能是神經(jīng)外科重癥患者的代謝反應對血漿氨基酸代謝信號變化遲鈍，而不是常規(guī)生理狀態(tài)下氨基酸為骨骼肌合成代謝的信號，表現(xiàn)為供給目標喂養(yǎng)量可促進蛋白質(zhì)合成，但不會阻止分解代謝，即所謂的“合成代謝抵抗”之故，同時也說明熱量供應仍不能滿足重癥患者機體所需，是否早期即應給予等熱卡供應需進一步研究。

本研究為單中心，病例數(shù)較少，神經(jīng)外科重癥患者多應用鎮(zhèn)靜藥物，對營養(yǎng)指標可能有影響，此為不足之處。后續(xù)應進行多中心研究，并增加觀察病例數(shù)及延長隨訪時間加以驗證及探討。