鄭艷會(huì)，牛 俠，相彩霞，陳秀梅

(首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 101500)

神經(jīng)外科重癥患者早期因應(yīng)激導(dǎo)致分解代謝增強(qiáng)，嚴(yán)重的促炎反應(yīng)，胰島素抵抗等，能源消耗可能增加到通常值的200%，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)需求增加[1]。同時(shí)患者多合并有進(jìn)食障礙及胃腸動(dòng)力差等因素，可耐受完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TEN)患者不足20%[2-3]，臨床上常出現(xiàn)一定比例和程度的EN不耐受,達(dá)不到目標(biāo)喂養(yǎng)量[4]。因目前缺乏大型RCT研究，臨床主要有兩種對(duì)立策略，早期補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)主張?jiān)谌隝CU的最初幾天啟動(dòng)，以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良。另一種則基于腸外營(yíng)養(yǎng)可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)的考慮，建議在7 d以后啟動(dòng)，并在不同的指南中都有所體現(xiàn)[5-7]，為此，筆者進(jìn)行此研究擬探討神經(jīng)外科重癥患者適宜的營(yíng)養(yǎng)治療方案?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年7月～2018年7月，在我院ICU治療的80例神經(jīng)外科重癥患者，治療期間有2例放棄治療未列入研究，其中單純顱腦損傷36例和高血壓腦出血38例，腦動(dòng)脈瘤和腦血管畸形導(dǎo)致出血共4例，其中男46例，女32例，年齡35～70歲，平均(58.17±9.21)歲，體重指數(shù)(BMI)：(26.74±2.84)kg/m2，APACHEⅡ評(píng)分20.58±3.07，GCS評(píng)分6.55±1.01。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]或腦出血符合開顱指征[9]，均為受傷或發(fā)病至首診時(shí)間≤6 h，傷后生存時(shí)間>14 d；②APACHEⅡ評(píng)分>15分，GCS評(píng)分為3～8分,有效的復(fù)蘇及組織灌注充分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位嚴(yán)重多發(fā)傷患者；②有原發(fā)性心臟病、嚴(yán)重肝腎功能損害、有消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病的患者；③排除既往有糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、低蛋白血癥等內(nèi)分泌或代謝性疾病患者。

1.2治療分組:按照隨機(jī)數(shù)字表方法將患者分為早期腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng) (ECN)組和延遲補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)(SPN)組，每組39例患者。本試驗(yàn)方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知患者及家屬并簽訂知情同意書。

1.3營(yíng)養(yǎng)方案

1.3.1兩組EN方案:所有患者均在術(shù)后24 h內(nèi)開始EN營(yíng)養(yǎng)支持治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，應(yīng)用胰島素調(diào)控血糖維持在8～10 mmol/L。采用碳水化合物和脂肪雙能源供給[糖脂比為(70%～60%)：(30%～40%)]，脂肪供給量一般為1.0 g/(kg·d)，蛋白質(zhì)為1.2～2.0 g/(kg·d)(為理想體重)，應(yīng)用復(fù)爾凱英復(fù)特EN輸注泵，持續(xù)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。具體操作流程如下，營(yíng)養(yǎng)液為紐迪希亞制藥(無(wú)錫)有限公司，短肽型EN制劑百普力(國(guó)藥準(zhǔn)字H20010285)，整蛋白型EN制劑能全力(國(guó)藥準(zhǔn)字 H20030011)，初始應(yīng)用百普力25 ml/h，每隔4 h監(jiān)測(cè)一次胃內(nèi)殘留量(GRV)，監(jiān)測(cè)GRV小于200ml，滴注速度逐步提升至 75 ml/h，GRV在200～300 ml之間，繼續(xù)維持原劑量滴注，加用胃腸動(dòng)力藥物，GRV>300 ml時(shí)劑量減半，加用胃腸動(dòng)力藥，并更換為鼻腸管，采用超聲指導(dǎo)下經(jīng)鼻盲插復(fù)爾凱(荷蘭紐迪希亞制藥有限公司，CH10-145) 鼻空腸螺旋營(yíng)養(yǎng)管，24 h后行床旁X線確定營(yíng)養(yǎng)管的尖端位置，以尖端達(dá)到幽門下小腸為置管成功。治療過(guò)程中根據(jù)胃腸道功能及耐受情況，逐步減少腸外營(yíng)養(yǎng)，直至過(guò)渡為完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。期間若發(fā)生堵管、誤吸等不良事件時(shí)暫停泵入，待癥狀好轉(zhuǎn)、GRV降至200 ml/h以下后再繼續(xù)泵入治療，重新啟動(dòng)時(shí)按停藥前劑量半量滴注。患者治療時(shí)均保持床頭抬高30°，營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)喂養(yǎng)量為20 kcal/[kg(理想體重)·d]，1周后提高到30 kcal/[kg(理想體重)·d]。

1.3.2ECN組：24 h后EN能量不足部分加用腸外營(yíng)養(yǎng)支持，用脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%) 注射液進(jìn)行補(bǔ)充，達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。

1.3.3SPN組：根據(jù)胃腸道功能給予可耐受最大量EN，EN治療后72 h仍達(dá)不到目標(biāo)喂養(yǎng)量的60%，則補(bǔ)充PN達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。

1.4觀察指標(biāo):測(cè)量患者入ICU時(shí)及第4天、第7天及14天肱三頭肌皮皺厚度(TSF)、上臂圍(AC)、小腿圍(CC)等人體學(xué)指標(biāo)；觀察患者營(yíng)養(yǎng)治療當(dāng)天、第4天、第7天及第14天血清前白蛋白(PA)、總蛋白(TP)、白蛋白(AIb)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血紅蛋白(Hb)及總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)；同時(shí)記錄患者ICU時(shí)間、總住院時(shí)間、ICU花費(fèi)及住院期間總花費(fèi)；營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)反流、誤吸、腹瀉、腹脹、胃腸道出血及其他相關(guān)并發(fā)癥(肺部感染、血栓、導(dǎo)管相關(guān)性感染和血糖紊亂) 等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者人體學(xué)指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室測(cè)量結(jié)果比較：試驗(yàn)組第7天AC高于對(duì)照組，第14天TSF、AC及CC均高于對(duì)照組；第7天PA、TP高于對(duì)照組，第14天PA、TP、ALB、Hb及TLC均高于對(duì)照組，第14天CRP低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

項(xiàng)目試驗(yàn)組入院時(shí)第4天第7天第14天對(duì)照組入院時(shí)第4天第7天第14天TSF(mm)17.21±2.8615.87±3.2114.38±2.16①②17.23±2.9915.74±3.21①13.08±1.68①AC (cm)22.08±1.0121.31±1.40①②20.00±0.86①②21.67±1.4420.41±1.50①19.12±1.40①CC (cm)27.00±2.3726.90±1.2726.56±0.88②27.08±2.0326.49±0.9426.08±1.11①PA (g/L)148.46±14.04146.23±11.94139.95±6.36①②146.54±11.77①②149.36±12.77143.38±11.32①133.77±5.56①131.56±4.70①TP (g/L)71.59±1.8571.13±1.7570.46±1.62①②69.54±0.97①②71.92±1.8471.15±1.6069.08±0.81①66.10±2.59①ALB(g/L)38.08±2.1137.77±1.8837.21±1.42①35.97±1.44①②37.49±2.0037.44±1.5034.79±1.58①32.92±2.08①CRP(mg/L)9.95±1.599.30±1.478.64±1.12①8.17±0.69①②10.32±1.579.24±1.21①8.94±1.23①8.77±1.30①Hb (g/L)126.00±5.04124.46±4.40122.56±3.23①121.97±3.19①②126.05±4.51124.13±4.21122.62±2.83①119.08±3.54①TLC(109/L)1.23±0.311.30±0.251.28±0.25②1.25±0.20②1.34±0.271.29±0.381.13±0.15①1.15±0.16①

注：與同組入院時(shí)比較，①P<0.05，與同時(shí)間對(duì)照組比較，②P<0.05

2.2兩組患者ICU時(shí)間、總住院時(shí)間、ICU花費(fèi)、住院花費(fèi)及副反應(yīng)比較：試驗(yàn)組ICU時(shí)間及總住院時(shí)間少于對(duì)照組，總花費(fèi)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組ICU花費(fèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組反流、誤吸、腹瀉、腹脹、胃腸道出血、肝功能損害及相關(guān)并發(fā)癥(肺部感染、導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓和血糖紊亂等)發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)，見表2。

組別ICU時(shí)間(x±s,d)總住院時(shí)間(x±s,d)ICU花費(fèi)(x±s,萬(wàn)元)住院總花費(fèi)(x±s,萬(wàn)元)副反應(yīng)[例(%)]試驗(yàn)組6.05±1.3015.08±2.624.29±1.556.51±1.835(12.82)對(duì)照組7.74±1.5316.79±3.654.19±1.637.31±1.548(20.51)t或χ2值-3.149-2.3880.275-2.0900.831①P值0.0020.0190.7840.0400.362

注：①為χ2值

3 討論

根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀況和疾病嚴(yán)重程度相結(jié)合的評(píng)估工具-營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)[10]，神經(jīng)外科重癥患者多數(shù)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[11]，以致發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能低下，增加感染和多器官功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，影響疾病的轉(zhuǎn)歸和患者的康復(fù)[12]。其代謝紊亂的程度和持續(xù)時(shí)間與機(jī)體受傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān),也與治療措施是否恰當(dāng)有很大關(guān)系[13]。重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療模式及理念隨著臨床研究深入不斷發(fā)生變遷，目前對(duì)于重癥顱腦損傷患者早期(24～48 h)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持為各國(guó)指南推薦[9,11]并廣泛用于臨床[14-15]。PN因感染、血栓、肝功能損害及高血糖等代謝并發(fā)癥限制了其早期應(yīng)用，目前通常采用SPN方式給予[10]，但啟動(dòng)PN時(shí)機(jī)國(guó)內(nèi)外意見并不統(tǒng)一[9,11]。因神經(jīng)外科重癥患者常伴胃腸功能損傷[16]，代謝及病理生理上的特殊性使早期營(yíng)養(yǎng)狀況急劇惡化，多數(shù)患者EN不能達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)供給量，很快出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良并很難為以后的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正[17]，因此患者需聯(lián)合PN[18-19]。

本研究采用床旁超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量下科學(xué)指導(dǎo)EN方案[20]，因空腸管與胃管相比并不減少肺炎發(fā)生率[21]，因此不常規(guī)放置，僅在因胃腸損傷[22]導(dǎo)致胃潴留患者中應(yīng)用，制訂由少到多、由慢到快的操作流程，采取“允許性低熱卡”原則[23]，針對(duì)PN支持中的許多不良影響均來(lái)自于高血糖及過(guò)度喂養(yǎng),應(yīng)用胰島素控制血糖于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài),給予及時(shí)和適宜的營(yíng)養(yǎng)治療，以達(dá)到最大化利用胃腸道功能并減少營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[24]。結(jié)果表明早期EN聯(lián)合PN，雖然單日ICU花費(fèi)高，但因在ICU時(shí)間及總住院時(shí)間縮短，并不增加總住院花費(fèi)；可明顯改善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)及人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)，是神經(jīng)外科重癥患者適宜的早期營(yíng)養(yǎng)治療方案。

兩者聯(lián)合有互補(bǔ)作用[25], 既有EN對(duì)腸道黏膜營(yíng)養(yǎng), 維持黏膜屏障功能, PN又增加能量及蛋白質(zhì)供給[26], 顯著促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)提升，避免長(zhǎng)期喂養(yǎng)不足所帶來(lái)的營(yíng)養(yǎng)不良及相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)[27]。同時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化治療并不增加營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，與營(yíng)養(yǎng)改善后免疫增強(qiáng)有關(guān)[28]，尤其不增加感染發(fā)生，與Reignier等研究[17]一致，考慮PN具有的減輕應(yīng)激反應(yīng)[29]，使T細(xì)胞生長(zhǎng)分化所需物質(zhì)上升，從而促進(jìn)了血中淋巴細(xì)胞生長(zhǎng)，使外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)增高[30]，改善了細(xì)胞免疫功能，增強(qiáng)了抗感染效果[31]，試驗(yàn)組CRP較對(duì)照組低可能與此相關(guān)。同時(shí)也觀察到兩組部分人體學(xué)測(cè)量及試驗(yàn)室指標(biāo)低于入院時(shí)，尤其以對(duì)照組降低明顯，可能是神經(jīng)外科重癥患者的代謝反應(yīng)對(duì)血漿氨基酸代謝信號(hào)變化遲鈍，而不是常規(guī)生理狀態(tài)下氨基酸為骨骼肌合成代謝的信號(hào)，表現(xiàn)為供給目標(biāo)喂養(yǎng)量可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，但不會(huì)阻止分解代謝，即所謂的“合成代謝抵抗”之故，同時(shí)也說(shuō)明熱量供應(yīng)仍不能滿足重癥患者機(jī)體所需，是否早期即應(yīng)給予等熱卡供應(yīng)需進(jìn)一步研究。

本研究為單中心，病例數(shù)較少，神經(jīng)外科重癥患者多應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，對(duì)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)可能有影響，此為不足之處。后續(xù)應(yīng)進(jìn)行多中心研究，并增加觀察病例數(shù)及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間加以驗(yàn)證及探討。