李海軍，張慶玉，蘇 童，蘇萬鋆

山東省立第三醫(yī)院重癥醫(yī)學科，山東濟南 250031

腦卒中亦稱為腦血管意外或者中風，是一種急性腦血管疾病。重癥腦卒中發(fā)病后，患者發(fā)生植物神經系統(tǒng)損傷，會造成機體調節(jié)功能的紊亂，進而導致關節(jié)痙攣、足內翻、足下垂等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重時甚至會導致偏癱[1-3]。此外，患者易出現(xiàn)心理上的失調，可能會出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，對治療產生悲觀心態(tài)，不利于軀體功能、神經功能的康復，治療依從性及生活質量不佳[4-5]。因此，給予患者合適的護理干預對患者的恢復具有重要的意義。本研究選取本院2015年12月至2017年11月收治的68例重癥腦卒中患者為研究對象，探討了實施個性化護理干預對患者的神經功能康復情況、運動功能康復情況、日常生活活動能力、反芻思維及護理滿意程度的影響，旨在為臨床實施合理的護理措施提供一定依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年12月至2017年11月本院收治的68例重癥腦卒中患者為研究對象，按照隨機數(shù)字法將患者分為兩組，每組34例。觀察組中男21例，女13例；年齡46～80歲，平均(57.13±4.09)歲。對照組中男22例，女12例；年齡45～81歲，平均(56.97±3.98)歲。兩組患者在性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：患者的癥狀及病理檢查符合《中國腦血管疾病防治指南》中對于腦卒中的診斷標準且患者意識清楚；排除標準：(1)造血系統(tǒng)、腎、肝、心臟等嚴重的原發(fā)性疾??；(2)哺乳期、妊娠期患者?；颊呒捌浼覍僦橥馇易栽竻⒓颖狙芯坎⒑炇鹬橥鈺?。本研究通過本院倫理委員會的審核。

1.2方法 對照組患者進行常規(guī)護理干預，內容主要包括護理人員對患者的血壓、血糖進行監(jiān)測和記錄，監(jiān)督患者控制飲食并按時完成肢體恢復鍛煉。觀察組在對照組的基礎上給予以患者為中心的個性化護理干預，具體包括以下幾個方面。

1.2.1入院后綜合評估 入院后護理人員對每個患者的病情進行詳細了解，主動詢問患者的文化程度、職業(yè)及家庭情況，了解患者的性格特征，為每個患者建立護理資料。綜合評估患者的情況后，針對每個患者的具體情況建立合適的護理方案。同時，應注重和患者家屬的溝通、交流，從而對護理方案的細節(jié)進行完善。

1.2.2強化健康宣教 根據(jù)入院后綜合評估中患者對疾病了解的程度，逐步為患者及其家屬講解疾病相關知識。針對患者不同的文化程度，可選擇不同的講解方式、語言風格深入淺出，幫助患者及其家屬更好地認識疾病的機制以及常見的并發(fā)癥。

1.2.3加強病情監(jiān)測 護理人員應密切監(jiān)測患者的體征與各項指標，若有異常，應立即告知醫(yī)生進行處理。大部分重癥腦卒中患者會發(fā)生顱內壓升高的癥狀，應對患者的顱內壓進行重點監(jiān)測并采取合適的措施降壓。在此過程中，需要注意保證患者不經受任何刺激。

1.2.4病房環(huán)境建設 為患者打造溫馨的病房環(huán)境，注重日常通風，保持空氣清新。在病房擺放綠色植物，張貼顏色溫和的墻紙，在視覺上給予患者情緒上的安撫。為患者播放輕快、舒緩的音樂，減輕患者的疲勞，緩解患者緊張、不安的情緒。

1.2.5并發(fā)癥的預防 按摩護理及體位調整護理能夠防止患者的肢體出現(xiàn)僵化，并保護其運動神經。按摩時注意動作要輕柔，合理的按摩可以促進患者淋巴、血液回流，加速血液循環(huán)，防止出現(xiàn)水腫，同時有利于患者恢復觸覺。體位護理時為患者翻身要按照關節(jié)運動的方向幫助患者行被動運動，順序為由健側關節(jié)至患側，幅度為由小至大，重點進行踝關節(jié)、膝關節(jié)、肘關節(jié)、肩關節(jié)的被動運動，可降低患者康復后發(fā)生再出血的風險。此外，還應定期給予患者規(guī)范性吸痰護理，預防其發(fā)生肺炎。

1.2.6功能護理 待患者生命體征平穩(wěn)已達48 h后，護理人員應為患者安排早期康復訓練。訓練應循序漸進，逐漸提高訓練強度和次數(shù)?；颊咴谂P床期間首先接受肢體運動訓練，逐步練習翻身、坐起等動作，同時配合穿衣、梳頭、進食等日常能力鍛煉。此外，重癥腦卒中患者通常會有不同程度的吞咽功能障礙，程度較輕的患者直接進行吞咽功能鍛煉，程度較重的患者則首先鍛煉咽部冷刺激、吸吮等間接鍛煉，然后再進行吞咽功能鍛煉?；颊呖烧玖⒑?，進行平衡鍛煉以及邁步鍛煉。

1.2.7心理護理 熱情、主動地與患者溝通，引導患者說出自己的顧慮，與患者探討關于病情及護理方面的話題，全面了解患者的需求。當患者傾訴內心想法時，護理人員應使用一些肢體語言，讓患者感受到理解與關懷，耐心解答患者的困惑。多為患者講述成功案例，幫助患者建立治療信心，積極樂觀地看待疾病。腦卒中患者易出現(xiàn)低落、悲觀絕望的不良情緒，護理人員應注意與患者多進行情感上的互動，幫助其調節(jié)認知，減輕心理壓力。一旦患者出現(xiàn)抑郁癥表現(xiàn)，一定要重視對其進行安全護理，關注患者是否存在自傷甚至自殺的可能，及時應對，防止意外的發(fā)生。對于有自殺傾向的患者，應加強巡視，安排專人護理，與患者家屬進行溝通使其配合進行超前護理。

1.2.8定期隨訪 康復后期，護理人員應記錄清楚每個患者的離院時間，每隔兩周進行一次電話隨訪，詢問患者的康復情況，若發(fā)現(xiàn)患者存在不良反應癥狀，應立刻告知患者的主治醫(yī)生，及時進行處理。

1.2.9尋求社會和家庭的支持 爭取社會支持系統(tǒng)和患者家庭的支持與參與。建立微信群，在群中發(fā)布家中護理的建議，同時也提供了家屬間的溝通交流平臺，互相的理解、關心、鼓勵與支持可以減輕家屬的心理壓力，家人的鼓勵和支持會給患者足夠的安全感，有利于穩(wěn)定患者的情緒。

1.3評價指標 分別對兩組患者的神經功能康復情況、運動功能康復情況、日常生活活動能力和對護理的滿意程度進行分析和比較。(1)神經功能康復情況采用神經功能缺損評分(NDS評分)評價：患者的分數(shù)越高，則神經功能的缺損越嚴重。(2)運動功能康復情況采用Fugl-Meyer評分(FMA評分)評價：分數(shù)越低，患者存在的運動功能障礙越大，則其運動功能越差。(3)日常生活活動能力采用Barthel 指數(shù)進行評價：Barthel 指數(shù)越低，則生活自理能力越差[6]。(4)反芻思維量表：總分為22～88分，按照總分共分成4個不同的等級，低水平(22～43分)、中等水平(44～65分)、高水平(66～88分)，即分數(shù)越高顯示患者反芻思維越為嚴重。(5)治療依從性采用本院自制調查問卷進行評價：嚴格遵照醫(yī)囑進行規(guī)范性治療為完全依從；基本遵照醫(yī)囑，偶爾行不規(guī)范性治療為一般依從；經常不遵照醫(yī)囑進行治療甚至中斷治療為無法依從。依從度=(完全依從數(shù)+一般依從數(shù))/總病例數(shù)×100%。(6)患者對護理干預工作的滿意程度采用本院自制調查問卷進行評價：讓患者或家屬對護理各項工作進行評分，問卷總分為100分，按照總分共分成4個不同的等級，分別為非常滿意(不低于90分)、滿意(75～89分)、一般滿意(60～74分)、不滿意(低于60分)。滿意度=(滿意數(shù)+非常滿意數(shù))/總病例數(shù)×100%。

2 結 果

2.1兩組患者神經功能康復情況對比 護理前，兩組患者的NDS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者護理后的NDS評分均顯著低于護理前(P<0.05)，且觀察組患者護理后的NDS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 護理前后兩組患者NDS評分對比(分，

注：與同組護理前比較，*P<0.05。

2.2兩組患者運動功能康復情況對比 護理前兩組患者的FMA評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者護理后的FMA評分均顯著高于護理前(P<0.05)，且觀察組患者護理后的FMA評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 護理前后兩組患者FMA評分對比(分，

注：與同組護理前比較，*P<0.05。

2.3兩組患者日常生活活動能力對比 護理前兩組患者的Barthel指數(shù)評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者護理后的Barthel指數(shù)評分均顯著高于護理前(P<0.05)，且觀察組患者護理后的Barthel指數(shù)評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4兩組患者反芻思維評分對比 護理前兩組患者的反芻思維評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者護理后的反芻思維評分均顯著低于護理前(P<0.05)，且觀察組患者護理后的反芻思維評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者護理前后的Barthel指數(shù)評分對比(分，

注：與同組護理前比較，*P<0.05。

表4 兩組患者反芻思維評分對比(分，

注：與同組護理前比較，*P<0.05。

2.5護理后兩組患者的治療依從性對比 護理后觀察組患者的治療依從度為91.18%(31/34)，顯著優(yōu)于對照組的70.59%(24/34)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.66，P=0.03)。見表5。

表5 護理后兩組患者的治療依從性對比[n(%)]

2.6兩組患者對護理工作的滿意情況對比 觀察組患者對護理工作的評分和滿意度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者對護理工作評分和滿意度對比

3 討 論

腦卒中是由于全身血液循環(huán)紊亂或腦血管產生病變造成腦部供血障礙從而引起的腦組織缺氧、缺血以及壞死，形成梗死灶[7-9]。近年來，隨著人們飲食方式、生活方式的改變，生活壓力的增加，以及人口老齡化進程的加快，腦卒中發(fā)病率逐年增加。其病因復雜，常發(fā)生于中老年患者，具有較高的致殘率，且存活患者50%以上存在肢體運動或神經功能障礙，嚴重影響患者的生活質量[10]。

臨床上早期對重癥腦卒中患者的處理多重視搶救和藥物治療，但是忽略了神經康復及心理支持的重要性。人體大腦皮質具有可塑性和可逆性，當患者大腦皮質發(fā)生損傷時，可以通過護理重塑損傷部位功能[11]。近年來，護理學相關研究對反芻思維的關注日益增多，反芻思維是指人在遭遇負性事件以后，反復地回顧、思考事件發(fā)生的原因及其后果，不斷放大自己的負面情緒，此思維方式會使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁甚至絕望情緒，表現(xiàn)出適應不良，對患者的治療產生負面影響[12]。因此，尋找有效改善腦卒中患者神經功能、心理狀態(tài)的護理措施，在恢復患者活動能力和提高生活質量中發(fā)揮重要的作用。

個性化護理干預是康復醫(yī)學的重要部分，是一種新型的護理模式，此模式不僅強調對患者提供服務技術，更注重患者的針對性需求[13-14]。與常規(guī)護理不同，個性化護理是以“患者”為中心，將其應用于重癥腦卒中患者中，一方面在心理方面給予患者關懷，消除其不良情緒，使其以積極的心態(tài)配合治療；另一方面加強患者功能鍛煉，促進大腦皮質的可塑性發(fā)展，進而改善患者神經康復。本研究結果顯示，兩組護理前NDS評分、FMA評分、Barthel指數(shù)、反芻思維評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；護理后兩組患者的NDS評分、反芻思維評分顯著低于護理干預前(P<0.05)，F(xiàn)MA評分及Barthel指數(shù)均顯著高于護理干預前(P<0.05)；護理后觀察組患者的NDS評分、反芻思維評分顯著低于對照組(P<0.05)，F(xiàn)MA評分及Barthel指數(shù)顯著高于對照組(P<0.05)；表明常規(guī)護理和個性化護理干預在一定程度上均可改善患者神經功能及心理狀態(tài)。但觀察組患者的NDS評分、FMA評分、Barthel指數(shù)及反芻思維改善均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明個性化護理對改善重癥腦卒中患者神經康復及心理狀態(tài)具有顯著作用。這是由于個性化護理干預注重患者個體病情和心理評估，注重護患之間的溝通交流，因此，可提高患者的心理社會適應功能水平，提高患者對康復的信心和參與康復訓練的積極性，促進損傷腦細胞可塑性的恢復[15-17]。此外，護理后觀察組患者的治療依從性及患者對護理的滿意度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。表明實施個性化護理可給予患者專業(yè)性、個性化的護理指導，并及時關注恢復效果，顯著提高了患者的治療依從性，改善了護患關系，提高患者對醫(yī)護工作者的信任感，從而提高了護理滿意度。

綜上所述，給予重癥腦卒中患者個性化護理干預，可促進患者神經功能康復及心理康復，治療效果明顯提高，值得臨床進一步推廣。