趙學(xué)峰，羅麗貞，袁曉文，譚熒飛，梁伯林，區(qū)海萍

南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東佛山 528200

健康人體的血流穩(wěn)定在于凝血功能與抗凝及纖維蛋白溶解(以下簡稱“纖溶”)功能的平衡。機(jī)體發(fā)生凝血時(shí)，凝血酶作用于纖維蛋白，轉(zhuǎn)變?yōu)榻宦?lián)纖維蛋白，同時(shí)纖溶系統(tǒng)被激活，降解纖維蛋白形成各種碎片。但是纖溶酶對(duì)底物的特異性不強(qiáng)，可以直接作用于纖維蛋白原而生成纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDPs)。FDPs由X片段、D片段、Y片段、E片段等以不同數(shù)量組合而成，形成的片段大小不等，相對(duì)分子質(zhì)量為2.5×105～1.0×107。D-二聚體(D-D)是包含D片段在內(nèi)的與E、Y片段組合形成大小不一的混合物，但是其相對(duì)分子質(zhì)量明顯低于FDPs。

FDPs和D-D在深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)的排除、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的診斷及溶栓治療監(jiān)測(cè)等方面具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。目前臨床也常根據(jù)FDPs與D-D的變化鑒別診斷原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶。但是FDPs和D-D因缺乏標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，所使用的捕獲與檢測(cè)抗體不同，報(bào)告單位不同等而使實(shí)驗(yàn)室難以對(duì)一些檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行合理解釋，給科室質(zhì)量管理帶來困惑。

有文獻(xiàn)報(bào)道了不同品牌FDPs和D-D試劑盒檢測(cè)結(jié)果間無可比性[1]，盡管ISO15189等質(zhì)量管理體系均要求各實(shí)驗(yàn)室建立或驗(yàn)證參考區(qū)間，事實(shí)上絕大多數(shù)單位和體外診斷廠家所聲明的截?cái)嘀祬s基本一致。本研究旨在調(diào)查當(dāng)前在國內(nèi)廣泛使用的6種D-D和4種FDPs試劑盒檢測(cè)結(jié)果的可比性，研究FDPs/D-D潛在的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年3月至2017年3月在本院進(jìn)行凝血功能檢測(cè)的門診及住院患者血液標(biāo)本400份。根據(jù)D-D水平分成D-D水平>500 ng/mL組和D-D<500 ng/mL組，各200份。所有納入研究的病例不區(qū)分年齡、性別和疾病類型。

1.2儀器與試劑 法國思達(dá)高(以下簡稱“ST”)和法國梅里埃VIDAS(以下簡稱“ML”)試劑盒采用原裝配套檢測(cè)系統(tǒng)，其余試劑盒采用原裝試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品和日立7600全自動(dòng)生化檢測(cè)儀的自建檢測(cè)系統(tǒng)，按照說明書提供的信息設(shè)置參數(shù)、定標(biāo)，在質(zhì)控在控的前提下采集數(shù)據(jù)。分別選擇ST的D-D試劑盒(STDD)，ML的D-D試劑盒(MLDD)，日本積水生物公司(以下簡稱“JS”)的D-D與FDPs試劑盒(JSDD、JSFDP)，中國南京普瑞柏生物科技有限公司(以下簡稱“PRB”)的D-D與FDPs試劑盒(PRBDD、PRBFDP)，重慶博士泰生物科技公司(以下簡稱“BST”)的D-D與FDPs試劑盒(BSTDD、BSTFDP)，上海太陽生物科技公司(以下簡稱“TY”)的D-D與FDPs試劑盒(TYDD、TYFDP)，并配套選擇校準(zhǔn)品和質(zhì)控品，統(tǒng)一結(jié)果單位為纖維蛋白原當(dāng)量單位(FEU，ng/mL)，其中JSFDP和JSDD采用D-D單位(DDU)，乘以1.96換算為FEU單位。

1.3方法 所有研究對(duì)象采集外周血液2 mL，注入包含3.8%的枸櫞酸鈉抗凝劑的真空采血管，緩慢顛倒3次混勻，30 min內(nèi)以1 600×g離心5 min分離血漿。將血漿分配至eppendorf管-80 ℃保存待用，每管分裝200 μL。使用前至37 ℃水浴解凍，確認(rèn)血漿清晰、無凝塊。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，不同試劑盒檢測(cè)D-D和FDPs結(jié)果的一致性均采用Pearson相關(guān)進(jìn)行分析；各試劑盒檢測(cè)FDPs/D-D中位數(shù)的比較、FDPs/D-D在不同臨床科室標(biāo)本間比較均采用秩和檢驗(yàn)；采用多元線性回歸分析法建立各試劑盒檢測(cè)結(jié)果之間回歸方程。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1不同D-D試劑盒檢測(cè)結(jié)果的一致性 結(jié)果顯示，對(duì)于D-D<500 ng/mL的200例標(biāo)本，6種D-D試劑盒檢測(cè)結(jié)果均處于該范圍內(nèi)，與臨床的檢測(cè)結(jié)果一致。對(duì)于D-D>500 ng/mL的標(biāo)本，各試劑盒檢測(cè)結(jié)果之間呈正相關(guān)(P<0.001),TYDD和JSDD的相關(guān)系數(shù)最大，BSTDD與STDD和MLDD的相關(guān)系數(shù)在0.7以上，見表1。不同D-D試劑盒檢測(cè)結(jié)果線性回歸方程見圖1。

表1 不同D-D試劑盒檢測(cè)結(jié)果的Pearson相關(guān)系數(shù)(r)

注：*P<0.001。

2.2不同F(xiàn)DPs試劑盒檢測(cè)結(jié)果的一致性 4種FDPs試劑盒的檢測(cè)結(jié)果呈正相關(guān)(P<0.001)，但是與D-D試劑盒檢測(cè)結(jié)果相比，數(shù)據(jù)較為分散，回歸方程的斜率和截距偏大。見圖2。

表2 4種試劑盒檢測(cè)FDPs/D-D的分布情況

2.3FDPs/D-D的結(jié)果分析 共計(jì)獲得200例有效的FDPs/D-D數(shù)據(jù)，其中產(chǎn)科標(biāo)本占20.0%(40/200)、感染科標(biāo)本占3.0%(6/200)，骨科、普通內(nèi)科、普通外科、心血管科、腫瘤科標(biāo)本則分別占20.6%、22.6%、19.6%、5.0%和9.2%。4種試劑盒檢測(cè)FDPs/D-D的結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=298.6,P<0.001)，見表2。除了PRB試劑盒檢測(cè)FDPs/D-D的結(jié)果在不同科室標(biāo)本間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他試劑盒檢測(cè)FDPs/D-D的結(jié)果在各科室標(biāo)本間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

注:A為MLDD與STDD檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性分析;B為JSDD與STDD檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性分析;C為PRBDD與STDD檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性分析;D為BSTDD與STDD檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性分析;E為TYDD與STDD檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性分析;F為PRBDD與JSDD檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性分析;G為BSTDD與JSDD檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性分析;H為TYDD與JSDD檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性分析;I為BSTDD與PRBDD檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性分析;J為TYDD與PRBDD檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性分析;K為TYDD與BSTDD檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性分析。

圖1 不同試劑盒對(duì)D-D檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性及回歸方程

2.4不同D-D檢測(cè)結(jié)果間不一致的數(shù)據(jù)分析 對(duì)于D-D>500 ng/mL的標(biāo)本，結(jié)合原衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心和美國臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正案1988(CLIA′88)頒布的可允許總誤差為判定標(biāo)準(zhǔn)和臨床血液學(xué)醫(yī)生的判定結(jié)果，6種D-D試劑盒檢測(cè)結(jié)果與臨床檢測(cè)結(jié)果不一致的標(biāo)本有21份，未發(fā)現(xiàn)不一致標(biāo)本的病種、性別、年齡、住院科別、試劑品牌的分布特點(diǎn)。

為了排除鉤狀效應(yīng)和免疫干擾所造成的不一致，分別選取100份D-D<500 ng/mL和100份>500 ng/mL的標(biāo)本檢測(cè)類風(fēng)濕因子，結(jié)果均在說明書聲明的參考區(qū)間。對(duì)6種D-D試劑盒檢測(cè)結(jié)果不一致的21份標(biāo)本用生理鹽水稀釋5倍后重新檢測(cè)，結(jié)果均在目標(biāo)結(jié)果±10%的范圍內(nèi)，基本排除鉤狀效應(yīng)所致。21例標(biāo)本和隨機(jī)選取20例D-D>500 ng/mL的標(biāo)本，按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行抗動(dòng)物抗體(HAAA)和嗜異性抗體(HAHA)的檢測(cè)，未發(fā)現(xiàn)HAAA和HAHA的干擾。

注:A為PRBFDP與JSFDP檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性分析;B為BSTFDP與JSFDP檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性分析;C為TYFDP與JSFDP檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性分析;D為BSTFDP與PRBFDP檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性分析;E為TYFDP與PRBFDP檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性分析;F為TYFDP與BSTFDP檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性分析。

圖2 4種FDPs試劑盒檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性分析及回歸方程

表3 不同臨床科室檢測(cè)不同試劑盒FDPs/D-D的分布情況比較

3 討 論

D-D的增高既能提示機(jī)體已發(fā)生血栓性疾病，又表明纖溶活性的增強(qiáng)，臨床上廣泛應(yīng)用于DIC、DVT、PE、急性心肌梗死、惡性腫瘤、癌癥、敗血癥、肝病、妊娠、創(chuàng)傷等疾病的診斷。

雖然無法得知各生產(chǎn)廠家捕獲的具體抗體與檢測(cè)抗體的抗原決定簇，但本研究結(jié)果顯示，各試劑盒檢測(cè)D-D的結(jié)果具有良好的相關(guān)性，尤其是JSDD與TYDD的相關(guān)系數(shù)達(dá)到0.954，斜率為0.857，STDD和MLDD也有著較好的相關(guān)性。FDPs的相對(duì)分子質(zhì)量差異較大，標(biāo)準(zhǔn)化更難以實(shí)現(xiàn)，本研究結(jié)果顯示盡管各試劑盒檢測(cè)FDPs顯著相關(guān)，但是相關(guān)系數(shù)與D-D相比稍小，截距也較大，說明FDPs相對(duì)分子質(zhì)量差異較大。

本研究結(jié)果顯示，6種D-D試劑盒檢測(cè)結(jié)果與臨床檢測(cè)結(jié)果不一致的標(biāo)本有21份，不一致的原因有抗體識(shí)別的差異性、類風(fēng)濕因子的免疫干擾、線性范圍的差異等。本研究對(duì)說明書所聲明的線性范圍進(jìn)行驗(yàn)證，排除了線性范圍的干擾。而在免疫干擾方面，本研究通過定量檢測(cè)HAAA和HAHA，排除了免疫干擾所導(dǎo)致的不一致，而稀釋試驗(yàn)則排除了鉤狀效應(yīng)的存在。

早期的D-D檢測(cè)采用凝集法，靈敏度較低，表現(xiàn)為D-D和FDPs變化不一致，而隨著方法學(xué)的發(fā)展(如膠乳比濁法和酶聯(lián)免疫吸附法)FDPs和D-D變化基本一致。有研究顯示，主動(dòng)脈夾層患者中，F(xiàn)DPs和D-D的曲線下面積(AUC)均為0.863[6]，且二者對(duì)盆腔骨折患者積液外滲[7]的預(yù)測(cè)價(jià)值的和外傷嚴(yán)重性[14]的診斷價(jià)值相似。對(duì)于肺炎和肺結(jié)核患者，F(xiàn)DPs和D-D聯(lián)合檢驗(yàn)與單項(xiàng)指標(biāo)檢驗(yàn)診斷價(jià)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[8]。KUMANO等[9]評(píng)估了新一代纖維蛋白降解產(chǎn)物試劑lias auto P-FDPs和lias auto D-D，檢測(cè)變異僅3.8%，F(xiàn)DPs和D-D的相關(guān)系數(shù)達(dá)到0.999，但是FDPs與纖溶酶-a2抗纖溶酶復(fù)合物(PIC)的相關(guān)性更好，認(rèn)為FDPs更能反映纖溶亢進(jìn)情況。

FDPs和D-D的檢測(cè)常用來鑒別診斷原發(fā)性纖溶亢進(jìn)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。纖溶酶原廣泛存在于具有分泌功能的臟器器官，在腎臟最為豐富，蛇咬傷是原發(fā)性亢進(jìn)的典型疾病，往往伴隨著FDPs和D-D的顯著升高，且FDPs升高幅度大于D-D。

有學(xué)者試圖采用對(duì)FDPs和D-D共同識(shí)別的抗體來判斷二者在臨床應(yīng)用的一致性，研究結(jié)果顯示，在血栓性疾病中FDPs的價(jià)值較大，但是在敗血癥患者中，二者的診斷價(jià)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在外科患者中，D-D的診斷價(jià)值高于FDPs[10]。本研究試圖分析FDPs/D-D可能的臨床價(jià)值，并納入200例有效的FDPs/D-D數(shù)據(jù)，包括產(chǎn)科、感染科、骨科、普通內(nèi)科、普通外科、心血管科、腫瘤科的患者，由于各試劑盒D-D和FDPs的差異，不同試劑盒檢測(cè)FDPs/D-D的結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，各品牌試劑盒之間不具可比性；除了PRB外，其他試劑盒檢測(cè)FDPS/D-D的結(jié)果在不同科室標(biāo)本間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但是本研究只是探索性分析，標(biāo)本量較為有限，還需要更為嚴(yán)格、標(biāo)本量更大的研究。

總之，纖維蛋白相關(guān)標(biāo)志物有著重要的臨床價(jià)值，急需標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)和檢測(cè)試劑的標(biāo)準(zhǔn)化。檢驗(yàn)科向臨床提供纖維蛋白相關(guān)標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果時(shí)，需要認(rèn)真評(píng)估試劑盒的性能和臨床價(jià)值，評(píng)估臨床意義、患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)、社會(huì)資源消耗之間的平衡。