彭明珠 黃鴻波 郭偉峰

可彎曲支氣管鏡（以下簡(jiǎn)稱支氣管鏡）檢查術(shù)是呼吸系統(tǒng)疾病臨床診斷和治療的重要手段，并已在臨床廣泛應(yīng)用[1]。 支氣管鏡術(shù)前良好的麻醉是保證檢查順利進(jìn)行，降低風(fēng)險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)[2]。過去我們單純采用局部麻醉進(jìn)行支氣管鏡檢查，未能達(dá)到理想的麻醉效果，支氣管鏡對(duì)患者鼻腔、聲門、氣管壁的機(jī)械刺激所造成的不適感及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥使得氣管鏡室醫(yī)護(hù)一直在尋找一種可以讓患者在清醒狀態(tài)下配合檢查，保留必要的咳嗽反射又能減輕痛苦的麻醉方式。由于麻醉師的缺乏，未能入駐支氣管鏡室，無法開展類似于無痛胃腸鏡的麻醉，為此，我們探討沒有麻醉師參與監(jiān)護(hù)管理的情況下，分析采用2%利多卡因霧化吸入及環(huán)甲膜穿刺法兩種局部麻醉的基礎(chǔ)上聯(lián)合加用小劑量咪達(dá)唑侖+舒芬太尼靜脈麻醉的可行性及安全性，以期達(dá)到滿意、安全的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年6月—2019年3月入住我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科病房并行支氣管鏡檢查的患者90例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥；（2）均為首次接受此項(xiàng)檢查的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除支氣管鏡檢查的禁忌癥；（2）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物長(zhǎng)期服用史、嗜酒史；（3）利多卡因、舒芬太尼、咪達(dá)唑侖過敏史；（4）慢性阻塞性肺病；（5）呼吸衰竭；（6）肝腎功能不全；（7）精神病史。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將90例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組45例，其中男32例，女13例；年齡31～82歲，平均（59.4±6.5）歲，采用2%利多卡因霧化吸入及環(huán)甲膜穿刺兩種局麻，加用小劑量靜脈麻醉后行支氣管鏡檢查。對(duì)照組45例，其中男30例，女15例；年齡27～79歲，平均（58.2±5.9）歲；采用上述兩種局麻后，靜脈注射0.9%氯化鈉5 mL后行支氣管鏡檢查；兩組患者均進(jìn)行活檢及支氣管肺泡灌洗。觀察組檢查時(shí)長(zhǎng)為（18.3±6.6）min，對(duì)照組為（19.2±7.3）min。比較兩組患者年齡、性別、體重、檢查項(xiàng)目及檢查時(shí)間長(zhǎng)短差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組接受支氣管鏡檢查的原因見表1。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：[2017]泉一倫理審字第（101）號(hào)），患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)行心電圖、出凝血時(shí)間、血常規(guī)、傳染病四項(xiàng)、肺部CT檢查。術(shù)前禁食4小時(shí)，2小時(shí)禁水，建立靜脈通道常規(guī)備齊搶救器械與藥品。

1.3 方法

向患者介紹麻醉方法、檢查過程及術(shù)中配合的注意事項(xiàng)，以減輕其緊張感。所有患者均選擇經(jīng)鼻腔進(jìn)鏡，麻醉后均予鼻導(dǎo)管吸氧2 L/分，接PM600心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電、血壓、呼吸、脈搏氧飽和度，由從事氣管鏡操作5年以上的同一醫(yī)師采用BF-1T260型（Olympus，Japan）支氣管鏡進(jìn)行檢查。觀察組采用2%利多卡因（生產(chǎn)廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H12021000；規(guī)格：5 mL）5mL霧化吸入后，用5 mL注射器抽取2%利多卡因2 mL連接5號(hào)小兒頭皮針進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺。甲狀軟骨下緣與環(huán)狀軟骨弓上緣間便是環(huán)甲膜[3]?；颊呷⊙雠P位，持頭皮針90度刺入有落空感后，回抽空氣證實(shí)在氣管內(nèi)，囑患者屏氣緩慢注入，之后緩慢靜脈注射小劑量舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054171；規(guī)格：50 ug）0.1 ug/kg和咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H10980025；規(guī)格：10 mg）0.04 mg/kg（年齡大于60歲患者酌減）后，以?shī)W布卡因凝膠潤(rùn)滑鼻腔及鏡體，患者處于清醒配合狀態(tài)開始支氣管鏡檢查，術(shù)中根據(jù)患者反應(yīng)情況追加利多卡因。對(duì)照組采用上述兩種局麻后靜脈注射0.9%氯化鈉（生產(chǎn)廠家：福建太平洋制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H35020612；規(guī)格：100 mL）5 mL后，以?shī)W布卡因凝膠潤(rùn)滑鼻腔及鏡體，開始支氣管鏡檢查，進(jìn)入左右主支氣管各注入2%利多卡因1～2 mL，活檢時(shí)再注入1～2 mL，術(shù)中根據(jù)患者反應(yīng)和檢查時(shí)長(zhǎng)再適當(dāng)追加。2%利多卡因的用量成人限制在6～7 mg/kg。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)患者、記錄者及支氣管鏡操作醫(yī)生設(shè)盲。由專人記錄兩組患者檢查前、支氣管鏡過聲門進(jìn)入主氣道時(shí)、活檢及肺泡灌洗時(shí)心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、呼吸（respiration，RR）變化的最高值及脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation，SPO2）的最低值；專人統(tǒng)計(jì)利多卡因耗藥量；支氣管鏡醫(yī)生通過5級(jí)李克特量表對(duì)兩組患者術(shù)中配合程度進(jìn)行評(píng)價(jià)；內(nèi)容包括：能否順利過聲門（5分表示聲門開放良好、進(jìn)鏡順利，1分表示聲門開放困難并有惡心反射）、術(shù)中咳嗽程度（5分表示術(shù)中無咳嗽，1分表示連續(xù)劇烈嗆咳，甚至中斷檢查）及躁動(dòng)情況（5分表示安靜配合，1分表示躁動(dòng)不安，甚至用手亂抓鏡體），分值越高配合程度越好。檢查后10分鐘由支氣管鏡專職護(hù)士指導(dǎo)患者匿名填寫問卷調(diào)查表并當(dāng)場(chǎng)收回，問卷內(nèi)容采用李克特4點(diǎn)量表評(píng)價(jià)兩組患者主觀不適感，包括：鼻咽部疼痛不適、胸悶憋氣、頭暈乏力、不良回憶（沒有4分，輕度3分，中度2分，嚴(yán)重1分），分值越低患者的不適感越強(qiáng)烈；對(duì)如病情需要是否愿意接受再次檢查作為兩組患者的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)；包括：完全同意5分，同意4分，不確定3分，不同意2分，完全不同意1分，分值越高患者滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS19.0.0 for windows統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料（）表示，組間比較采用單因素方差分析，并作LSD法兩兩比較。計(jì)數(shù)資料采用R×C表χ2檢驗(yàn)，因多個(gè)格子的理論頻數(shù)小于5，故全部采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者 SBP、HR、RR 、SPO2比較

兩組患者術(shù)前SBP、HR、RR、SPO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SBP：t=0.246，P=0.621；HR：t=0.014，P=0.907；RR：t=0.481，P=0.49；SPO2：t=0.441，P=0.508）；兩組在支氣管鏡過聲門進(jìn)入主氣道時(shí)SBP及HR均升高，RR加快，對(duì)照組升高得更顯著（與觀察組比較，SBP：t=60.934，P=0.000；HR：t=131.632，P=0.000；RR：t=154.422，P=0.000）；觀察組在活檢及肺泡灌洗時(shí)SBP、HR及RR基本回到術(shù)前水平，檢查過程呼吸平穩(wěn)；對(duì)照組在活檢及肺泡灌洗時(shí)SBP、HR及RR仍高于術(shù)前水平，與觀察組比較（SBP：t=38.038，P=0.000；HR：t=21.913，P=0.000；RR：t=91.544，P=0.000）；兩組患者在過聲門進(jìn)入主氣道時(shí)SPO2均有所下降，觀察組下降更明顯（與對(duì)照組比較t=14.408，P<0.001）。

2.2 兩組患者利多卡因總耗藥量比較

兩組患者利多卡因總耗藥量觀察組（9.8±0.8）mL，對(duì)照組（13.8±1.0）mL，t=20.953，P＜0.001，觀察組少于對(duì)照組。

2.3 兩組患者術(shù)中配合程度比較

兩組患者術(shù)中配合程度比較，過聲門時(shí)觀察組得5分者為38例，4分為4例，3分為3例；對(duì)照組得5分者為33例，4分為5例，3分為6例，2分為1例，兩組比較χ2=2.405，P=0.472。術(shù)中咳嗽情況觀察組得5分者為5例，4分為32例，3分為8例；對(duì)照組得4分者為15例，3分為17例，2分為11例，1分為2例，兩組比較χ2=28.255，p=0.000。術(shù)中躁動(dòng)情況觀察組得5分者為32例，4分為10例，3分為3例；對(duì)照組得5分者為4例，4分為20例，3分為15例，2分為4例，1分為2例，兩組比較χ2=40.736，P=0.000。兩組患者在支氣管鏡過聲門時(shí)均較為順利，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在咳嗽及躁動(dòng)程度方面觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P=0.000）。

2.4 兩組患者主觀不適感比較

兩組患者主觀不適感比較，鼻咽部疼痛不適感觀察組得4分者為37例，3分為6例；2分為2例；對(duì)照組得3分為3例，2分為10例，1分為32例；兩組比較χ2=93.955，P=0.000。胸悶憋氣感觀察組得4分者為32例，3分為8例；2分為5例；對(duì)照組得4分者為2例，3分為8例，2分為25例，1分為10例；兩組比較χ2=55.633，P=0.000。頭暈乏力感觀察組得4分者為1例，3分為19例；2分為16例；1分為9例；對(duì)照組得4分者為40例，3分為5例，兩組比較χ2=82.351，P=0.000。不良回憶觀察組得4分者為35例，3分為7例；2分為3例；對(duì)照組4分者為2例，3分為12例，2分為20例，1分為11例；兩組比較χ2=61.250，P=0.000。對(duì)照組患者術(shù)中在鼻咽部疼痛不適、胸悶憋氣、不良回憶方面明顯多于觀察組（P=0.000）；觀察組在頭暈乏力方面明顯多于對(duì)照組（P=0.000）。

2.5 兩組患者滿意度比較

兩組患者滿意度比較，觀察組得5分者為20例，4分為21例，3分為4例；對(duì)照組得5分者為5例，4分為16例，3分為20例，2分為3例，1分為1例，兩組比較χ2=24.536，p=0.000。與對(duì)照組相比，觀察組滿意度更好。

3 討論

支氣管鏡檢查為一種有創(chuàng)的侵入性操作，強(qiáng)烈的刺激易使患者出現(xiàn)嗆咳 、憋氣、影響通氣功能，感覺極為不適，患者普遍存在緊張恐懼情緒，因此術(shù)前麻醉至關(guān)重要。國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院在支氣管鏡操作時(shí)僅用局部麻醉，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的并不多[4]。本研究中霧化吸入麻醉是應(yīng)用壓縮式霧化器將利多卡因霧化成細(xì)微霧狀顆粒，患者由口腔吸入鼻腔呼出，藥物在鼻腔至各級(jí)支氣管粘膜沉積，但由于霧滴流速快，停留在咽喉和聲門中的藥量少，且吸入時(shí)受呼吸的影響，部分藥液彌散到空氣中，實(shí)際吸入呼吸道的藥量不足，因此我們加用環(huán)甲膜穿刺麻醉。環(huán)甲膜穿刺向氣管內(nèi)直接注射利多卡因，吸收迅速，能將利多卡因直接作用于聲門、氣管后壁至隆突及左右分叉處，另外我們采用4.5號(hào)小兒頭皮針進(jìn)行穿刺，刺激性較小，減少了穿刺后氣管內(nèi)出血對(duì)檢查的干擾[5]。由結(jié)果可以看出兩組患者在支氣管鏡過聲門時(shí)均較為順利，可能是因?yàn)閷⑦@兩種粘膜表面局部麻醉結(jié)合起來能使鼻咽、聲門、主氣道粘膜及左右分支得到麻醉。但從表2可以看出對(duì)照組在入聲門及檢查中的心率増快、血壓升高，呼吸加快得更加明顯，生命體征波動(dòng)較為明顯，且很多患者進(jìn)鏡時(shí)仍感覺鼻甲疼痛，嗆咳，憋氣，甚至無法耐受而不能完成檢查，可見局麻仍難以消除緊張、恐懼心理以及對(duì)氣道黏膜的機(jī)械刺激交感神經(jīng)興奮造成的心血管反應(yīng)。

表1 兩組患者接受支氣管鏡檢查的原因（例）

表2 兩組患者SBP、HR、RR 、SPO2變化情況

為此觀察組在這兩種局部麻醉基礎(chǔ)上聯(lián)合靜脈注射小劑量咪達(dá)唑侖及舒芬太尼。咪達(dá)唑侖是一種典型的苯二氮卓類藥物，常用于手術(shù)前、麻醉誘導(dǎo)的鎮(zhèn)靜[6]。有抗焦慮、催眠和遺忘的作用，同時(shí)有語言交流和合作能力[7]。成人支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用指南推薦咪達(dá)唑侖為操作中清醒鎮(zhèn)靜的首選藥。舒芬太尼是一種鎮(zhèn)痛效能很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的5～10倍，與芬太尼相比對(duì)μ1受體（鎮(zhèn)痛）較μ2受體(呼吸抑制）有更好的選擇性，同時(shí)具有穩(wěn)定循環(huán)的作用，能降低傷害刺激性反應(yīng)，增加對(duì)呼吸道操作耐受性[8-10]。從表2可以看出觀察組在術(shù)中的HR、SBP、RR均保持在較為穩(wěn)定的狀態(tài)，生命體征更平穩(wěn)，說明小劑量的咪達(dá)唑侖聯(lián)合舒芬太尼對(duì)呼吸循環(huán)影響較小，可減少交感神經(jīng)反射，并能有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；可以抑制咽喉及氣道的反射，從而減少嗆咳、躁動(dòng)、胸悶憋氣感；不良回憶明顯少于對(duì)照組，接受再次支氣管鏡檢查的意愿更高，滿意度更好，說明咪達(dá)唑侖能緩解患者的緊張恐懼情緒，遺忘支氣管鏡檢查帶來的痛苦；而舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用，可以消除支氣管鏡進(jìn)入鼻甲時(shí)帶來的疼痛感，二者聯(lián)合應(yīng)用還有協(xié)同作用，減少了各自的用量。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦阿片類藥物與苯二氮卓類藥物聯(lián)合應(yīng)用，可對(duì)患者的耐受性產(chǎn)生協(xié)同作用，且可增強(qiáng)阿片類的鎮(zhèn)咳作用[11]。觀察組頭暈乏力較明顯，但休息后緩解，在入聲門時(shí)出現(xiàn)血氧下降較明顯，可能與咪達(dá)唑侖及舒芬太尼的不良反應(yīng)有關(guān)，通過提高氧流量后，SPO2基本維持在95%以上。少量的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥物可使患者維持在基本清醒狀態(tài)，對(duì)呼吸的影響很小，由非麻醉專業(yè)的臨床醫(yī)師實(shí)施亦很安全[12]。

從利多卡因的總耗藥量來看，觀察組的用量明顯少于對(duì)照組，說明小劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的聯(lián)合應(yīng)用可以減少利多卡因用量，從而減少利多卡因副作用。

需要注意的是對(duì)年老體弱及心肺功能不全患者，必須針對(duì)性的個(gè)體化給藥，酌情減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥及利多卡因用量；有大量膿性分泌物患者慎用靜脈麻醉；對(duì)于咯血原因待查患者不宜用環(huán)甲膜穿刺麻醉，以免穿刺出血與出血病灶混淆；穿刺困難的肥胖患者也不宜用環(huán)甲膜穿刺麻醉。必須加強(qiáng)檢查前宣教，關(guān)心體貼患者，加強(qiáng)溝通，減輕緊張恐懼心理；術(shù)中必須常規(guī)吸氧，避免低察對(duì)象，按麻醉方式的不同將其分為兩組，予以硬膜外麻醉的43例產(chǎn)婦納入對(duì)比組；予以腰硬聯(lián)合麻醉的43例產(chǎn)婦納入研究組。比較兩組麻醉前、研究組麻醉后5 min、麻醉后10 min、麻醉后30 min及麻醉后60 min的視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分及總產(chǎn)程時(shí)間、鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間。結(jié)果麻醉前，兩組的VAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；麻醉后，研究組麻醉后5 min、麻醉后10 min、麻醉后30 min及麻醉氧血癥發(fā)生；咪達(dá)唑侖及舒芬太尼具有一定的呼吸抑制作用，給藥速度必須緩慢，以確保安全。本研究只針對(duì)支氣管鏡檢查患者，對(duì)相對(duì)操作簡(jiǎn)單的治療，如球囊擴(kuò)張、凍融等也可以應(yīng)用此法進(jìn)行麻醉，但對(duì)氣道操作復(fù)雜的介入治療患者，不宜選用此法。

綜上所述，支氣管鏡檢查采用2%利多卡因霧化吸入加環(huán)甲膜穿刺這兩種局部麻醉基礎(chǔ)上，聯(lián)合小劑量咪達(dá)唑侖及舒芬太尼靜脈麻醉使患者在清醒狀態(tài)下較安靜地配合檢查，避免生命體征劇烈波動(dòng)可能帶來的各種不良反應(yīng)，對(duì)呼吸影響小，安全性較好，減輕了恐懼痛苦，解決部分患者無法合作的難題， 提高了患者的耐受性和滿意度，并且不需要麻醉師參與監(jiān)護(hù)管理，可以由支氣管鏡室醫(yī)護(hù)獨(dú)立完成麻醉，但需注意把握適應(yīng)證。