楊洋

醫(yī)保基金是參保人基礎(chǔ)醫(yī)療的一項(xiàng)專門(mén)基金，是保障參保人健康的專項(xiàng)基金，更是大病及經(jīng)濟(jì)困難參保群眾的“救命”基金。當(dāng)今時(shí)代的發(fā)展促進(jìn)著我國(guó)醫(yī)保基金機(jī)構(gòu)的快速發(fā)展，但，我國(guó)醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)制尚不健全，其管理制度存在諸多漏洞，導(dǎo)致眾多騙保案件發(fā)生，醫(yī)保基金無(wú)法真正發(fā)揮其有效作用。由此可見(jiàn)，建立健全醫(yī)?；鸸芾碛行А胺缆睓C(jī)制的重要性。而保障醫(yī)?；鸬陌踩粌H屬于國(guó)家監(jiān)管機(jī)構(gòu)的責(zé)任，更加需要參保人與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共同支持、守護(hù)并參與，協(xié)力加強(qiáng)防范騙保違法行為，為構(gòu)建有效“防漏”機(jī)制做貢獻(xiàn)。

一、醫(yī)?；鸸芾碛行А胺缆睓C(jī)制的構(gòu)建策略

醫(yī)療保險(xiǎn)具有特殊意義，其屬于社會(huì)的保障范疇。醫(yī)?；鹕婕搬t(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、藥店、參保人等眾多復(fù)雜關(guān)系，因此一旦出現(xiàn)醫(yī)患合謀的違法騙保行為，將引起社會(huì)廣泛關(guān)注，造成惡劣后果。因此，構(gòu)建醫(yī)?；鸸芾碛行А胺缆睓C(jī)制，是目前醫(yī)?；鸸芾聿块T(mén)最重要的一項(xiàng)任務(wù)，也是保障醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)順利發(fā)展的關(guān)鍵。

二、從根源上促進(jìn)醫(yī)?；稹胺缆睓C(jī)構(gòu)的建立

（一）完善管理機(jī)制擴(kuò)展共贏空間

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)?；鸸芾聿块T(mén)屬于共同合作的關(guān)系，兩者應(yīng)以共同利益為前提，合理控制，共同協(xié)助促進(jìn)醫(yī)保基金的有效運(yùn)行，才可實(shí)現(xiàn)兩者的共贏。第一，要規(guī)范醫(yī)療協(xié)議。規(guī)范服務(wù)協(xié)議，才可保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正當(dāng)利益，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)國(guó)家政策創(chuàng)建醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，才可滿足參保者的需求。第二，醫(yī)保結(jié)算應(yīng)兼顧公平原則?？茖W(xué)的結(jié)算方法，是在保障參保人員待遇的前提下，確保醫(yī)保基金不過(guò)載，同時(shí)在不損害醫(yī)院利益的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)醫(yī)院管理，促進(jìn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的相互溝通，以實(shí)現(xiàn)共同合作，共同發(fā)展的目的。

（二）建立公平互信機(jī)制，創(chuàng)造共贏平臺(tái)

醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立共贏平臺(tái)，結(jié)合雙方服務(wù)協(xié)議建立互信機(jī)制，營(yíng)造共贏氣氛。1.定期進(jìn)行數(shù)據(jù)通報(bào)制度。醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行定期統(tǒng)計(jì)分析，并及時(shí)公布，協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)刻了解自身狀態(tài)，以便其對(duì)不合理方面進(jìn)行整改;2.建立聯(lián)系會(huì)議制度。醫(yī)保部門(mén)要積極與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)保持聯(lián)系，聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開(kāi)展相關(guān)討論會(huì)議，在會(huì)議上對(duì)具體檢查的結(jié)果以及不合理的扣減費(fèi)用進(jìn)行公布，尋求反饋意見(jiàn)，并共同協(xié)調(diào)作出相關(guān)有效的解決方案。3.建立審計(jì)公開(kāi)制度。定期邀請(qǐng)審計(jì)部門(mén)對(duì)醫(yī)?；鹗杖肱c支出狀況進(jìn)行審計(jì)，審計(jì)部門(mén)可以將審計(jì)結(jié)果通報(bào)國(guó)家政府，并向社會(huì)公布，以促進(jìn)百姓的理解與支持。

三、完善醫(yī)?；鸸芾碛行А胺缆睓C(jī)制的策略

（一）運(yùn)用先進(jìn)技術(shù)增強(qiáng)“防漏”機(jī)制的建立

在大數(shù)據(jù)與云計(jì)算迅猛發(fā)展的時(shí)代前提下，充分利用數(shù)據(jù)分析提高醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理的智能化、精細(xì)化以及信息化，在一定程度上可以有效加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管效果，防范騙保違法行為的發(fā)生。我國(guó)是人口大國(guó)，隨著醫(yī)保的普及發(fā)展，參保人口數(shù)量不斷增大，其就醫(yī)與基金支付數(shù)量數(shù)額龐大，如若單純依靠人工方式進(jìn)行監(jiān)管，會(huì)嚴(yán)重降低其工作效率，并導(dǎo)致其監(jiān)管出現(xiàn)漏洞。因此，在新時(shí)代發(fā)展背景下，醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門(mén)可以充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”的視頻監(jiān)控模式，并引進(jìn)人臉識(shí)別先進(jìn)技術(shù)，充分發(fā)揮新型先進(jìn)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)督平臺(tái)。運(yùn)用大數(shù)據(jù)手段，對(duì)醫(yī)保監(jiān)管相關(guān)信息進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控管理，以保障監(jiān)管問(wèn)題及違法行為可以被及時(shí)發(fā)覺(jué)并立即得到相應(yīng)有效的處理，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)?；鸸芾碛行А胺缆睓C(jī)制的構(gòu)建。

（二）完善法律體系促進(jìn)醫(yī)?；鸸芾碛行А胺缆睓C(jī)制的構(gòu)建

完善法律體系，可以切實(shí)提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管的工作效率，加強(qiáng)其管理質(zhì)量。尤其是對(duì)騙保問(wèn)題，國(guó)家相關(guān)刑法雖然已經(jīng)明確提出了騙取醫(yī)保基金行為的違法性質(zhì)，但并沒(méi)有真正提出其行為定罪量刑的具體法律依據(jù)，因此并不能對(duì)騙取醫(yī)?；鹦袨檫M(jìn)行定罪。國(guó)家相關(guān)部門(mén)要完善其法律體系，明確騙保違法行為的法律依據(jù)，才可為未來(lái)醫(yī)?；鸸芾磉^(guò)程中出現(xiàn)的違法行為，提供必要的法律支持，從而為醫(yī)保基金管理有效“防漏”機(jī)制的構(gòu)建提供助力。

法律法規(guī)支撐著醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作穩(wěn)步開(kāi)展，對(duì)騙保行為具有威懾作用，因此，要積極出臺(tái)完善健全的監(jiān)管法律，以便能更好地發(fā)揮其指導(dǎo)以及參考的價(jià)值，促進(jìn)醫(yī)?；鸸芾碛行А胺缆睓C(jī)制的貫徹落實(shí)。首先，完善監(jiān)管法律時(shí)，要明確劃分醫(yī)?；鸶鞅O(jiān)管主體的職責(zé)，同時(shí)還要加強(qiáng)獎(jiǎng)懲機(jī)制，側(cè)重于懲罰方面的規(guī)定，以避免相關(guān)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生僥幸的心理;其次，加強(qiáng)社保法與其他相關(guān)法律的鏈接，加大各部門(mén)之間的相互溝通與協(xié)調(diào)，嚴(yán)格執(zhí)法、違法必究，提升不法機(jī)構(gòu)的危險(xiǎn)意識(shí)，盡量減少其出現(xiàn)違法行為的可能性，從而促進(jìn)醫(yī)保基金管理有效“防漏”機(jī)制的建立與發(fā)展。

（三）建立社會(huì)監(jiān)督機(jī)制

充分利用社會(huì)監(jiān)督力量對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，可以促進(jìn)醫(yī)?；鸸芾碛行А胺缆睓C(jī)制的構(gòu)建與發(fā)展。建立健全社會(huì)監(jiān)督機(jī)制可以充分利用社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行監(jiān)管，有效實(shí)現(xiàn)社會(huì)監(jiān)管以及輿論監(jiān)管的互動(dòng)。加大社會(huì)宣傳力度，強(qiáng)化輿論監(jiān)管引導(dǎo)。基于人們?nèi)罕姷年P(guān)注點(diǎn)，建立醫(yī)保立體化宣傳管理模式，以確保醫(yī)保監(jiān)管與醫(yī)療保障體制深入人心，以提高人們?nèi)罕娮窦o(jì)守法的覺(jué)悟與社會(huì)責(zé)任感，并自覺(jué)參與對(duì)醫(yī)保基金工作的監(jiān)督維護(hù)當(dāng)中。如，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金監(jiān)管部門(mén)可以在國(guó)家的支持與引導(dǎo)下，在群眾社區(qū)舉辦相關(guān)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳活動(dòng)。在此過(guò)程中，相關(guān)人員可在社區(qū)定點(diǎn)藥店張貼醫(yī)保宣傳廣告，并向人們?nèi)罕姲l(fā)放有關(guān)打擊騙保的宣傳單，并向群眾普及醫(yī)保相關(guān)政策，解答人們?nèi)罕姷囊蓡?wèn)，使人們?nèi)罕娍梢愿玫木S護(hù)自身利益。同時(shí)還要實(shí)施舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，充分發(fā)揮人們?nèi)罕姳O(jiān)督積極性，促進(jìn)醫(yī)?；鸸芾碛行А胺缆睓C(jī)制的發(fā)展。

（四）構(gòu)建誠(chéng)信管理機(jī)制

醫(yī)保部門(mén)要根據(jù)國(guó)家的要求完善醫(yī)保信用管理制度，采取守信與激勵(lì)聯(lián)合、失信與懲戒聯(lián)合的措施，以確保醫(yī)保基金的安全。信用的管理屬于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)背景下監(jiān)管的奠基石，建立醫(yī)?；鸸芾碛行А胺缆睓C(jī)制離不開(kāi)誠(chéng)信管理的構(gòu)建。一，醫(yī)保基金管理部門(mén)要明確誠(chéng)信管理體制的建設(shè)路線，完善誠(chéng)信評(píng)價(jià)體系;二，完善醫(yī)?！昂诿麊巍保磳⑸嫦舆`規(guī)的醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、定點(diǎn)藥店以及參保人列入醫(yī)保領(lǐng)域“黑名單”，并在社會(huì)上定期公開(kāi)發(fā)布;三，建立健全個(gè)人懲戒規(guī)章制度，將騙保違法行為納入我國(guó)信用管理體制，實(shí)施“一處違法違規(guī)，處處受到限制”的聯(lián)合懲戒制度，加大騙保懲罰威懾力;四，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、醫(yī)保醫(yī)師等醫(yī)保相關(guān)協(xié)會(huì)開(kāi)展自律建設(shè)與行業(yè)規(guī)范，引導(dǎo)其積極開(kāi)展醫(yī)保相關(guān)法律制度的培訓(xùn)，使相關(guān)部門(mén)進(jìn)行自我規(guī)范與約束。

（五）設(shè)立專門(mén)機(jī)構(gòu)并協(xié)同多部門(mén)共同監(jiān)管

隨著藥品加成的政策取消以及醫(yī)生開(kāi)藥數(shù)量的限制，醫(yī)院、醫(yī)生為了獲利，出現(xiàn)了眾多“以查養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)保政府主管部門(mén)以及患者之間的信息不對(duì)稱，增大了醫(yī)保政府主管部門(mén)審核人的審核難度，導(dǎo)致有些不法分子利用此漏洞偽造虛假材料進(jìn)行重復(fù)報(bào)銷(xiāo)。醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門(mén)需建立專門(mén)監(jiān)察管理機(jī)構(gòu)，充分利用大數(shù)據(jù)資源與信息先進(jìn)技術(shù)優(yōu)勢(shì)識(shí)別違法收費(fèi)與報(bào)銷(xiāo)行為，協(xié)同公安、藥監(jiān)、審計(jì)等多個(gè)部門(mén)共同執(zhí)法，采用專門(mén)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，多部門(mén)相互合作的形式，構(gòu)建醫(yī)?；鸸芾碛行А胺缆睓C(jī)制，同時(shí)還可以協(xié)同商業(yè)保險(xiǎn)公司共享醫(yī)療數(shù)據(jù)與醫(yī)療詐騙信用記錄，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)?；鸸芾碛行А胺缆睓C(jī)制的發(fā)展。

四、結(jié)語(yǔ)

要徹底解決醫(yī)保詐騙行為，是一個(gè)艱巨且漫長(zhǎng)的過(guò)程。因此，醫(yī)?；鸸芾聿块T(mén)需要構(gòu)建醫(yī)保基金管理有效“防漏”機(jī)制，完善醫(yī)?；鸸芾砼c誠(chéng)信管理體系，健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，提高監(jiān)管質(zhì)量，同時(shí)還要調(diào)動(dòng)人們?nèi)罕姷膮⑴c熱情，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督力量。醫(yī)?；稹胺缆睓C(jī)構(gòu)的構(gòu)建并不能單依靠一個(gè)部門(mén)獨(dú)立完成，它需要協(xié)調(diào)多個(gè)相關(guān)部門(mén)，并運(yùn)用法律法規(guī)的約束，才可完善其機(jī)制，達(dá)到減少醫(yī)保詐騙行為的可能發(fā)生機(jī)率，從而充分發(fā)揮醫(yī)?；鸹菝褡饔谩＃ㄗ髡邌挝唬哄\州市醫(yī)療保障服務(wù)中心凌海分中心）