譚哲君 梁斐 梁慧娟 鄧虹 陶劍鋒 羅艷慧

【摘要】 目的 探討容量負荷試驗前后的中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）變異度及心輸出量（CO）變異度之間的關(guān)系， 并根據(jù)此關(guān)系來判斷老年膿毒性休克患者ScvO2對容量反應(yīng)性的預(yù)測價值。方法 72例老年膿毒性休克患者作為研究對象， 對患者進行中心靜脈導(dǎo)管（CVC）、連續(xù)心排血量監(jiān)測（PICCO）等操作， 并進行容量負荷試驗。觀察比較患者容量負荷試驗前后相關(guān)指標[CO、平均動脈壓（MAP）、心率、中心靜脈壓（CVP）、ScvO2]變化情況;各項指標變異度與CO變異度的相關(guān)性分析， 各項指標變異度反應(yīng)與CO變異度反應(yīng)的曲線分析。結(jié)果 72例患者容量負荷試驗后MAP、CVP、CO、ScvO2水平分別為（62.94±6.47）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、（11.92±3.26）cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）、（5.26±0.85）L/min、（58.35±6.62）%， 均高于容量負荷試驗前的（58.47±8.05）mm Hg、（9.73±3.41）cm H2O、（4.63±0.84）L/min、（49.36±7.64）%， 心率（103.85±16.73）次/min低于容量負荷試驗前的（112.74±10.43）次/min， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Pearson相關(guān)性分析顯示， ScvO2變異度與CO變異度呈較強的線性相關(guān)性（r=0.783， P=0.001<0.05）;CVP變異度、MAP變異度、心率變異度與CO變異度無明顯的相關(guān)性（P>0.05）。曲線分析結(jié)果顯示：ScvO2變異度與CO變異度反應(yīng)對比， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[曲線下面積為0.868， 95%CI為（0.758， 0.979）， P=0.001<0.05]。結(jié)論 可通過ScvO2動態(tài)變化來預(yù)測老年膿毒性休克患者的容量反應(yīng)性， 有較高臨床應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 老年膿毒性休克;中心靜脈壓;中心靜脈血氧飽和度;心輸出量;預(yù)測價值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.17.046

老年膿毒性休克屬于分布性休克的一種， 會對患者的器官功能造成不可治愈的損傷， 致死率較高[1]。

老年患者基礎(chǔ)臟器功能處于臨界狀態(tài)， 感染因素和休克會誘發(fā)或加重心力衰竭， 所以對老年膿毒性休克患者進行容量復(fù)蘇時應(yīng)對其進行嚴格精細的血流動力學(xué)監(jiān)測[2， 3]。本文特選取2017年9月～2019年11月本院收治的72例老年膿毒性休克患者進行研究， 現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年9月～2019年11月本院收治的72例老年膿毒性休克患者作為研究對象， 其中男48例， 女24例;年齡63～93歲， 平均年齡（78.36±5.38）歲;基礎(chǔ)疾?。汉喜⒏哐獕?6例、合并糖尿病18例、冠心病14 例、慢性阻塞性肺疾病（CODP）16例、泌尿系統(tǒng)感染12例、慢性腎功能不全10例、腹部感染9例、合并呼吸衰竭15例、癡呆或意識障礙12例、皮膚感染2例等;平均急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分（24.01±3.38）分， 平均序貫器官衰竭估計評分（SOFA）評分（16.54±3.01）分;心功能分級：Ⅱ級者28例，?Ⅲ級者30例， Ⅳ級者14例;其中39例患者接受機械通氣， 入院時平均血清乳酸濃度（5.08±0.68）mmol/L。

所有患者均診斷符合老年膿毒性休克病癥診斷標準， 滿足如下特征：具備明確的感染灶， 患者存在全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）， 收縮壓<90 mm Hg， 或出現(xiàn)下降幅度>40 mm Hg， 只能依靠血管活性藥物支撐， 有急性意識障礙等。排除和剔除標準[4]：①患有心血管疾病， 如梗阻性休克嫌疑因素（肺栓塞、心包積液、瓣膜病、主動脈夾層等）;②年齡<60歲;③臨終狀態(tài)， 血乳酸含量≥12 mmol/L的患者;④不能夠配合醫(yī)護人員完成中心靜脈及動脈置管的患者;⑤患有腎功能不全且無法完成床邊血液透析的患者。

1. 2 方法

1. 2. 1 建立血流動力學(xué)監(jiān)測 所有患者行中心靜脈導(dǎo)管， 主要穿刺置管部位為鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈等， 上腔靜脈處為導(dǎo)管的上尖端部位， 應(yīng)用壓力傳感器， 測量并記錄中心靜脈壓（CVP）值。股動脈穿刺后進行PICCO導(dǎo)管置入操作， 監(jiān)測動態(tài)CO值。

1. 2. 2 試驗時機和具體操作 血流動力學(xué)出現(xiàn)不穩(wěn)定情況時， 判斷標準：MAP<65 mm Hg或收縮壓<90 mm Hg， 治療方法：0.9%氯化鈉注射液250 ml通過中心靜脈快速注射， 用時10 min。分別對中心靜脈血進行血氣分析， 同時測定PICCO的CO， 使用熱稀釋法在中心靜脈導(dǎo)管從上至下在上腔靜脈注入10 ml冰鹽水， 最終測出CO值。以上數(shù)據(jù)需要進行3次隨機推注， 由同一操作者完成操作并計算出平均值， 且所有操作過程中鎮(zhèn)靜劑、機械通氣等治療均為定值。患者不需要肌松。感染性休克：發(fā)生嚴重感染后患者表現(xiàn)出敗血癥癥狀， 臨床中常見的微生物感染為革蘭陰性細菌感染， 有些會表現(xiàn)為低動力型， 有些會表現(xiàn)為高動力型。心源性休克：主要為大面積的心肌梗死、彌漫性心肌炎、急性心包填塞及各種嚴重心臟病晚期， 在發(fā)病初期多因為缺血缺氧致死[5]。

1. 3 觀察指標 觀察比較患者容量負荷試驗前后相關(guān)指標（CO、MAP、心率、CVP、ScvO2）變化情況;各項指標變異度與CO變異度的相關(guān)性分析， 各項指標變異度反應(yīng)與CO變異度反應(yīng)的曲線分析。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗;采用Pearson相關(guān)系數(shù)來進行線性回歸分析， 同時應(yīng)用受試者工作特征（ROC）曲線下面積測試相關(guān)指標有無反應(yīng)能力。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 患者容量負荷試驗前后相關(guān)指標水平比較 72例患者容量負荷試驗后MAP、CVP、CO、ScvO2水平均高于容量負荷試驗前， 心率低于容量負荷試驗前， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 各項指標變異度與CO變異度的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示， ScvO2變異度與CO變異度呈較強的線性相關(guān)性（r=0.783， P=0.001<0.05）;CVP變異度、MAP變異度、心率變異度與CO變異度無明顯的相關(guān)性（P>0.05）。見表2。

2. 3 各項指標變異度反應(yīng)與CO變異度反應(yīng)的曲線分析 曲線分析結(jié)果顯示：CVP變異度、MAP變異度與CO變異度反應(yīng)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.435、0.368>0.05）;而ScvO2變異度與CO變異度反應(yīng)對比， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[曲線下面積為0.868， 95%CI為（0.758， 0.979）， P=0.001<0.05]。見表3。ROC曲線見圖1。

3 討論

本研究表明， 對比容量負荷前后的相關(guān)指標， 主要包括MAP、心率、CVP、ScvO2、CO等指標， 結(jié)果顯示：患者容量負荷試驗后MAP、CVP、CO、ScvO2水平分別為（62.94±6.47）mm Hg、（11.92±3.26）cm H2O、（5.26±0.85）L/min、（58.35±6.62）%， 均高于容量負荷試驗前的（58.47±8.05）mm Hg、（9.73±3.41）cm H2O、（4.63±0.84）L/min、（49.36±7.64）%， 心率（103.85±16.73）次/min低于容量負荷試驗前的（112.74±10.43）次/min， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Pearson相關(guān)性分析顯示， ScvO2變異度與CO變異度呈較強的線性相關(guān)性（r=0.783， P=0.001<0.05）;CVP變異度、MAP變異度、心率變異度與CO變異度無明顯的相關(guān)性（P>0.05）。曲線分析結(jié)果顯示：ScvO2變異度與CO變異度反應(yīng)對比， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[曲線下面積為0.868， 95%CI為（0.758， 0.979）， P=0.001<0.05]。這由此提示在臨床上可將ScvO2作為膿毒性休克治療過程中重要的監(jiān)測指標， 是可以替代CO作為容量反應(yīng)性的一個重要指標， 容量負荷前后的試驗ScvO2數(shù)據(jù)是可以映射出CO值的變化。臨床上曾有記錄顯示：在心臟術(shù)后患者中ScvO2的變化可以反映人體內(nèi)氧代謝的狀態(tài)， 其測試值可以清晰反映出機體氧代謝的狀態(tài)， 用于進一步臨床判斷及預(yù)測[6-8]。但CVP變異度、MAP變異度、心率變異度與CO變異度之間無顯著關(guān)聯(lián)（P>0.05）， 即此數(shù)據(jù)對容量反應(yīng)性暫無預(yù)測價值。

綜上所述， ScvO2對老年膿毒性休克患者容量反應(yīng)性的預(yù)測， 具有較高的臨床應(yīng)用價值， 值得廣泛推廣應(yīng)用于臨床。

參考文獻

[1] 武宇輝， 劉曉紅， 李成榮， 等. 無創(chuàng)心排血量監(jiān)測技術(shù)聯(lián)合被動抬腿試驗預(yù)測膿毒性休克患兒容量反應(yīng)性的臨床研究. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)， 2016， 26（1）：46-50.

[2] 蔣道慧， 張琳， 彭松. 每搏量變異度在預(yù)測老年膿毒癥休克患者容量反應(yīng)性中的價值. 臨床急診雜志， 2017， 12 （10）： 783-786.

[3] 麥葉， 何振揚， 謝曉紅. 在行機械通氣的膿毒性休克患者液體復(fù)蘇治療中每搏變異度對容量反應(yīng)性的預(yù)測價值. 中國臨床研究， 2016， 29（3）：301-304.

[4] 孫波， 胡雪忠， 張?zhí)烨洌?等. 調(diào)節(jié)呼氣末正壓預(yù)測膿毒性休克患者的容量反應(yīng)性研究. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 25（10）： 1320-1323.

[5] 展思東， 莊志輝， 蔡雪， 等. 被動抬腿試驗聯(lián)合 PiCCO 預(yù)測老年膿毒性休克患者容量反應(yīng)性的臨床價值. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報， 2016， 13（1）：66-70.

[6] 王小智， 邢柏. 腦鈉肽對膿毒性休克患者液體反應(yīng)性的預(yù)測價值. 海南醫(yī)學(xué)， 2016， 27（19）：3097-3101.

[7] 郭翃江， 紀紅. 中心靜脈血氧飽和度對老年膿毒性休克患者容量反應(yīng)性的預(yù)測價值. 重慶醫(yī)學(xué)， 2017， 46（6）：786-788.

[8] 武宇輝， 何顏霞， 楊衛(wèi)國， 等. 超聲心排出量檢測儀預(yù)測膿毒性休克患兒容量反應(yīng)性的價值. 中華實用兒科臨床雜志， 2015， 28（6）：429-431.

[收稿日期：2020-03-30]