呂宇航 章寧杰 王晉鐘

[摘要] 目的 觀察超聲引導(dǎo)下勾刀治療成人扳機(jī)指（trigger finger，TF）的臨床療效。 方法 80例成人扳機(jī)指患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組在超聲引導(dǎo)下行勾刀治療，對(duì)照組在傳統(tǒng)盲視條件下行勾刀治療，所有患者均定期復(fù)查隨訪3個(gè)月，評(píng)價(jià)療效。并對(duì)所有患者手指活動(dòng)過程中的疼痛評(píng)分進(jìn)行記錄和統(tǒng)計(jì)，具體記錄時(shí)段為：治療前、治療后即刻、治療后1周及治療后3個(gè)月，疼痛評(píng)分依據(jù)疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。 結(jié)果80例患者均獲得隨訪3個(gè)月，治療組患者在接受治療后即刻、治療后1周及治療后3個(gè)月這3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的手指活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分均小于對(duì)照組，根據(jù)對(duì)患者的后續(xù)隨訪和檢查，治療組患者在接受超聲引導(dǎo)下勾刀治療3個(gè)月后的總治愈率達(dá)85.00%，1 次操作治愈率達(dá)90.00%，對(duì)照組的總治愈率達(dá)52.50%，1 次操作治愈率達(dá)62.50%，治療組患者的總治愈率和一次操作治愈率均明顯高于對(duì)照組。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下勾刀治療成人扳機(jī)指能準(zhǔn)確定位病灶，提高安全性和治療精度。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo);勾刀;扳機(jī)指;成人

[中圖分類號(hào)] R686? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）13-0053-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of ultrasound-guided hook knife in the treatment of adult trigger finger（TF）. Methods 80 patients with adult trigger finger were randomly divided into treatment group and control group. The treatment group was treated with ultrasound-guided hook knife. The control group was treated with hook knife under the traditional blind condition. All patients were followed up for 3 months. The efficacy was evaluated. Pain scores were recorded and counted during finger activity in all patients. The specific recording period was： before treatment， immediately after treatment，one week after treatment， and three months after treatment. Pain scores were analyzed based on pain visual analogue scale（VAS）. Results All the 80 patients were followed up for 3 months. The VAS scores of the patients in the treatment group were lower than those in the control group immediately after receiving the treatment， one week after treatment and three months after treatment， and the difference is statistically significant（P<0.05）. According to the follow-up and examination of the patients， the total cure rate of the treatment group after treatment with ultrasound-guided hook knife for 3 months reached 85.00%， and the cure rate of one operation was 90.00%. The total cure rate of the control group was 52.50%， and the cure rate of one operation was 62.50%. The total cure rate and the cure rate of one operation in the treatment group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided hook knife can accurately locate the lesions and improve the safety and treatment accuracy.

[Key words] Ultrasound guidance; Hook knife; Trigger finger; Adult

扳機(jī)指，又稱彈響指，學(xué)名屈指肌腱狹窄性腱鞘炎，是由于手指頻繁活動(dòng)，或外傷導(dǎo)致肌腱和腱鞘過度摩擦而引起腱鞘增生、肥厚、粘連等病理變化，使得腱鞘與肌腱之間出現(xiàn)卡鎖、擠壓，表現(xiàn)出患指疼痛，屈伸活動(dòng)不利，伴彈響感的一種手指部常見的疾病[1]，其一般人群發(fā)病率2.6%[2]，男女發(fā)病比例約為1：6[3]。

臨床上有很多治療扳機(jī)指的方法，如：外用藥物，理療，封閉，針灸，推拿，針刀，手術(shù)等?？捎捎诖蠖鄶?shù)患者早期癥狀輕時(shí)大多未予重視，待病情加重才來醫(yī)院就診。此時(shí)患指活動(dòng)受限，彈響感已非常明顯，保守治療對(duì)這類患者已無意義，常需要針刀或者手術(shù)等有創(chuàng)治療才能達(dá)到治療目的。我院在2016年1月～2017年12月對(duì)部分成人手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎患者采取了彩超引導(dǎo)下勾刀治療方式，經(jīng)科學(xué)合理的檢驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)，確認(rèn)了該方法能提高治療效果，且副作用小，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

從我院手足外科門診在2016年1月～2017年12月期間收治的成人扳機(jī)指患者中選取80例作為研究對(duì)象。按收治日期單雙號(hào)分為治療組（單號(hào)）和對(duì)照組（雙號(hào)）各40例，治療組男5例，女35例，年齡36～64歲，平均（49.7±5.0）歲，病程（12.57±3.62）個(gè)月，左手12例，右手28例，拇指32例，其余手指8例。對(duì)照組男7例，女33例，年齡33～67歲，平均（46.6±3.0）歲，病程（13.01±3.36）個(gè)月，左手9例，右手31例，拇指28例，其余手指12例，兩組患者近期均無外傷史。兩組患者的年齡、性別、病程、手術(shù)部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性單發(fā)手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎患者，包括后天性與先天性狹窄性腱鞘炎;②有長(zhǎng)期手工業(yè)勞作史;③手指活動(dòng)時(shí)酸痛感明顯，掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)壓痛，可觸及痛性結(jié)節(jié)，隨肌腱上下活動(dòng)，指伸屈活動(dòng)困難，扳機(jī)彈響感明顯;④彩超檢查可探及增厚的腱鞘滑車。⑤QuinneⅡ[4]分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重糖尿病，心血管疾病，惡性腫瘤，凝血功能異常等手術(shù)禁忌證者;②排除腱鞘囊腫，腱鞘結(jié)核，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他引起關(guān)節(jié)活動(dòng)不利的疾病者;③有精神及神經(jīng)等系統(tǒng)疾病影響療效判斷者。

1.3臨床檢查

扳機(jī)指會(huì)導(dǎo)致患者手掌的部分指關(guān)節(jié)局部疼痛感或壓痛感，輕壓患處可明顯感受到硬結(jié)，且硬結(jié)會(huì)隨手指的肌腱上下活動(dòng)，患者在屈伸手指時(shí)會(huì)感覺活動(dòng)障礙，若強(qiáng)行進(jìn)行手指屈伸會(huì)出現(xiàn)“彈跳”和“彈響”等癥狀，伴有明顯疼痛，嚴(yán)重患者患指指間關(guān)節(jié)處于半屈曲位，伸屈功能均喪失。即使被動(dòng)活動(dòng)亦難使患指出現(xiàn)伸屈活動(dòng)。超聲檢查：患者手掌的指關(guān)節(jié)處屈肌腱A1滑車增厚為主，具體厚度范圍在1～1.5 mm，超聲檢查中患者屈肌腱的回聲基本正常。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組? 術(shù)野常規(guī)聚維酮碘消毒，鋪無菌巾，將LOGIQ彩超機(jī)的高頻探頭（頻率6.0～15.0 MHZ）涂上耦合劑（無菌生理鹽水），并將高頻探頭用無菌手套包裹。在進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉前，必須通過高頻彩超再次對(duì)患者發(fā)生病變的手掌指關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，以定位病灶的具體位置。確定病灶具體位置之后，將彩超探頭置于近端，選取屈肌腱A1滑車遠(yuǎn)端邊緣的外側(cè)5 mm左右處作為高頻探頭進(jìn)針點(diǎn)。同時(shí)用注射器抽取2～3 mL濃度為1%的利多卡因注射液，從進(jìn)針點(diǎn)在彩超引導(dǎo)下進(jìn)入腱鞘內(nèi)，進(jìn)行鞘內(nèi)麻醉，麻醉滿意后拔出注射器針頭，用勾刀從針眼處刺入皮膚、皮下組織。將勾刀在 A1 滑車遠(yuǎn)端邊緣處刺入腱鞘，用彩超顯示確認(rèn)針刀位于肌腱上方，確認(rèn)針刀頭位于肌腱與腱鞘之間位置安全，在彩超動(dòng)態(tài)監(jiān)視下用勾刀沿肌腱長(zhǎng)軸挑起并切斷增厚的屈肌腱腱鞘，完全松解腱鞘A1滑車。松解后，取出勾刀，囑患者主動(dòng)屈伸患指，見患指彈響、活動(dòng)受限現(xiàn)象消失，并在彩超下觀察肌腱在腱鞘內(nèi)的滑動(dòng)情況，見肌腱滑動(dòng)順暢無卡頓，即為松解到位。

1.4.2 對(duì)照組? 對(duì)術(shù)野范圍進(jìn)行常規(guī)的聚維酮碘消毒，并鋪上無菌巾，將患者的發(fā)病手指伸展開，并進(jìn)行固定處理，捫及患病指關(guān)節(jié)處的硬結(jié)后，在硬結(jié)近端用利多卡因鞘內(nèi)麻醉，麻醉后用勾刀尖端從針孔處從近端向遠(yuǎn)端方向經(jīng)皮膚刺入皮下，感覺前進(jìn)阻力出現(xiàn)后，沿肌腱走行方向由近向遠(yuǎn)端作縱向挑割前進(jìn)，切割直至阻力感消失，退出勾刀，囑患者主動(dòng)屈伸活動(dòng)患指，若患指屈伸自如，活動(dòng)度正常，彈響感消失，即為松解到位。

1.5 觀察指標(biāo)

兩組患者在接受后需定期進(jìn)行復(fù)查，通過疼痛視覺模擬評(píng)分法對(duì)患者治療前、治療后即刻、治療后1周及治療后3個(gè)月4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的手指活動(dòng)時(shí)的疼痛進(jìn)行痛覺分析統(tǒng)計(jì)：（1）10分為劇烈疼痛;（2）7～9分為重度疼痛;（3）4～6分為中度疼痛;（4）1～3分為輕度疼痛;（5）0分則為無痛。同時(shí)對(duì)患者的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和統(tǒng)計(jì)，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]：（1）治愈：患者的患指無疼痛感，局部無壓痛，手指在屈伸過程中無不適感，且無彈響和卡壓癥狀;（2）好轉(zhuǎn)：患者患指的局部腫痛有所減輕，手指在活動(dòng)時(shí)仍伴隨輕微疼痛或彈響，但無絞索現(xiàn)象;（3）未愈：患者的臨床癥狀沒有得到控制，甚至有所惡化。兩組患者均進(jìn)行3個(gè)月隨訪，以統(tǒng)計(jì)治療效果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)計(jì)量資料比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后疼痛視覺模擬評(píng)分比較

兩組患者治療前的疼痛視覺模擬評(píng)分比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。治療后即刻、治療后1周、治療后3個(gè)月時(shí)，治療組疼痛視覺模擬評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者治療效果比較

與對(duì)照組比較，治療組1次治愈率和總治愈率均高于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

3 討論

扳機(jī)指在祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中屬于“傷筋”、“痹病”病類，其病因如《諸病源候論》中所說：“虛勞損血耗髓，故傷筋骨也”[6]，即長(zhǎng)期勞作，失于保養(yǎng)，使相關(guān)經(jīng)筋氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)筋瘀血停滯，導(dǎo)致宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)之功能失常，機(jī)關(guān)失卻滑利引發(fā)本病。因?yàn)殚L(zhǎng)期勞損是誘因，故扳機(jī)指高發(fā)于應(yīng)用腕部和手指工作的人[7]。而從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度說，掌指關(guān)節(jié)處腱鞘既厚且硬，包繞手指屈肌腱，是指屈肌腱屈曲時(shí)力量向遠(yuǎn)方傳達(dá)的支點(diǎn)[8]，手指活動(dòng)時(shí)此處受到的應(yīng)力較大，因此當(dāng)手指過于操勞時(shí)，該處便容易出現(xiàn)勞損，具體表現(xiàn)為局部受損組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，如炎性介質(zhì)釋放增加和酸性產(chǎn)物堆積[9]，炎性介質(zhì)和酸性產(chǎn)物不僅會(huì)導(dǎo)致掌指關(guān)節(jié)出現(xiàn)炎性粘連，還有可能出現(xiàn)纖維組織增生，從而造成掌指關(guān)節(jié)部分組織出現(xiàn)變形和攣縮等癥狀[10]，此時(shí)攣縮腱鞘卡壓肌腱，影響肌腱活動(dòng)，便會(huì)出現(xiàn)扳機(jī)指經(jīng)典的彈響感。對(duì)于本病該階段，治療原則為破瘀散結(jié)，解結(jié)消散[11]。在該指導(dǎo)原則下，現(xiàn)在對(duì)于該病手外科的常見治療方法有手術(shù)切開松解及針刀治療，其中手術(shù)治療雖可將狹窄處的增生腱鞘切開，使肌腱可滑動(dòng)空間擴(kuò)大而恢復(fù)流利活動(dòng)，然而創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生粘連，不利于后期患指功能恢復(fù)[12]。

針刀技術(shù)是朱漢章先生在治療該類疾病時(shí)，結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療原則和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖知識(shí)自創(chuàng)的治療方法。針刀技術(shù)與以往的開放性手術(shù)相比具有治療費(fèi)用少、手術(shù)損傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)下臨床上在治療扳機(jī)指方面已經(jīng)以針刀技術(shù)為主[13-14]。其中勾刀技術(shù)是小針刀技術(shù)的重要組成部分，術(shù)者用勾刀做工具，在非可視條件下對(duì)病變部位進(jìn)行勾提、切割、松解的閉合性操作[15]，使得患者病灶內(nèi)炎性組織粘連消散，促進(jìn)患處血液循環(huán)[16]，達(dá)到患肢活動(dòng)好轉(zhuǎn)，病情痊愈的效果。但需要注意的是，指頭較細(xì)，手術(shù)時(shí)可供安全操作的范圍極小，在此極小區(qū)域內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，術(shù)者術(shù)前必須非常熟悉掌指關(guān)節(jié)處屈肌腱腱鞘內(nèi)屈肌腱，以及周圍的指血管、指神經(jīng)的解剖及走形[17]。否則可能會(huì)出現(xiàn)松解不徹底，術(shù)后病情仍無好轉(zhuǎn)，甚至損傷患指屈指肌腱和指神經(jīng)、血管，引起后期患指麻木、怕冷、活動(dòng)不利等癥狀，特別是在治療食指和拇指時(shí)[18]。目前我國(guó)對(duì)于針刀治療仍缺乏嚴(yán)格監(jiān)督和治療標(biāo)準(zhǔn)，針刀醫(yī)師水平也是良莠不齊，誰都可以做針刀，盲目治療，自說自話，自設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的情況并不少見[19]。為了改善這種情況，除了術(shù)者要嚴(yán)以律己，不斷磨練自己的技術(shù)外，開發(fā)勾刀可視化研究就極為重要。近些年，超聲技術(shù)的快速發(fā)展，為醫(yī)師提供了可視化操作。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行扳機(jī)指的勾刀治療，可以極大提高手術(shù)成功率，臨床價(jià)值極高。國(guó)內(nèi)外研究表明，屈肌腱腱鞘炎的主要超聲表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)處A1滑車增厚，回聲減低，呈結(jié)節(jié)狀改變，屈肌腱A1滑車入口處局部增厚、膨大，周邊回聲減低，邊界欠清晰，屈肌腱A1滑車處可見明顯卡壓征[20]。在本次研究的具體操作中，術(shù)者能在顯示屏上清楚看到增厚病變的A1滑車，準(zhǔn)確定位，局部麻醉時(shí)在超聲引導(dǎo)下，能將藥物精確的進(jìn)行鞘內(nèi)麻醉，并形成腱鞘內(nèi)一定的液性空間，方便勾刀進(jìn)入腱鞘并減少對(duì)屈肌腱的傷害。我們可以通過超聲探頭觀察到患者手指兩側(cè)的血流束[6]，由于手指的神經(jīng)血管束為伴行狀態(tài)，因此在手術(shù)過程中勾刀遠(yuǎn)離患者手指兩側(cè)的血流束即可避開患者手指兩側(cè)的血管神經(jīng)束。在實(shí)際的手術(shù)過程中，通過超聲技術(shù)能實(shí)時(shí)觀測(cè)勾刀的位置，還能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者肌腱組織在腱鞘內(nèi)的位置情況，當(dāng)勾刀成功松解了患處的滑車后，患者手掌的肌腱能順暢滑動(dòng)，術(shù)前卡壓，活動(dòng)受限現(xiàn)象消失，患指屈伸自如，無彈響感即為治療成功。在超聲引導(dǎo)下行勾刀治療，更精準(zhǔn)，不容易損傷周圍組織，創(chuàng)傷更小，療效更好。本研究顯示在超聲引導(dǎo)性勾刀治療，可以顯著降低扳機(jī)指患者疼痛程度，改善臨床療效，值得推廣。

本次研究提示彩超引導(dǎo)下的勾刀治療扳機(jī)指的方法，通過彩超引導(dǎo)能實(shí)現(xiàn)勾刀手術(shù)的可視化，還能在手術(shù)中實(shí)時(shí)觀察病灶情況，提高了治療準(zhǔn)確性，減少了患者在治療時(shí)受到副損傷的可能，值得大力推廣。

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（收稿日期：2019-06-06）