周遷遷 劉惠軍

[摘要] 目的 探討彎針技術(shù)在骶髂關(guān)節(jié)螺釘置入中的應(yīng)用。 方法 回顧性分析2017年1月～2019年1月我院創(chuàng)傷二科應(yīng)用置入骶髂關(guān)節(jié)螺釘治療骶骨骨折的50例（68處）患者資料，觀察組使用彎針技術(shù)置入30處骶髂關(guān)節(jié)螺釘，對(duì)照組常規(guī)置入38處骶髂關(guān)節(jié)螺釘。觀察并記錄兩組患者單枚螺釘置入時(shí)間及術(shù)后骨折復(fù)位情況。 結(jié)果 50例患者共置入68枚空心螺釘，無(wú)一枚穿透至椎管或通道骨皮質(zhì)外。術(shù)后采用Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定骨折復(fù)位情況：觀察組：優(yōu)25處，良3處，可2處，優(yōu)良率93.3%;對(duì)照組：優(yōu)28處，良7處，可3處，優(yōu)良率92.1%。組間單枚置入骶髂關(guān)節(jié)螺釘時(shí)間對(duì)比有明顯差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 使用彎針技術(shù)，可以很好地解決徒手置入骶髂螺釘困難的問(wèn)題，減少調(diào)整次數(shù)及透視次數(shù)，大大縮短手術(shù)時(shí)間，提高置釘準(zhǔn)確率，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 彎針技術(shù);骨盆骨折;經(jīng)皮微創(chuàng);空心螺釘;金手指;克氏針

[中圖分類號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）13-0023-04

[Abstract] Objective To investigate the application of "bent needle technology" in sacroiliac screw insertion. Methods A retrospective analysis was performed on the data of 50 sacral fracture patients（68 places） treated with sacroiliac screw in the second trauma department of our hospital from January 2017 to January 2019. The? 30 places of sacroiliac screw were placed in the observation group by bent needle technology. 38 places of sacroiliac screw were placed in the control group routinely. The time of single screw placement and postoperative fracture reduction between two groups were observed and recorded. Results A total of 68 hollow screws were placed in 50 patients， none of which penetrated the spinal canal or channel bone cortex. Postoperative fracture reduction was assessed using the Matta criteria： In the observation group， 25 excellent， 3 good， 2 fair， excellent rate of 93.3%; In the control group， 28 excellent， 7 good， 3 fair， with good rate of 92.1%. There was a significant difference in the time of single sacroiliac screw placement between the groups， which was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The use of bent needle can well solve the problem of difficulty in placing the sacroiliac screw with bare hands. It can reduce the number of adjustments and the number of fluoroscopy， greatly reduce the operation time， and improve the accuracy of nail placement. It is worthy of promotion.

[Key words] Curved needle technique; Pelvic fracture; Percutaneous minimally invasive; Hollow screw; Gold finger; Kirschner needle

隨著現(xiàn)代化交通及建筑事業(yè)的飛速發(fā)展，交通事故、工業(yè)事故、高處墜落傷等導(dǎo)致骨盆骨折的發(fā)生率也逐年上升[1]，骨盆骨折發(fā)生率高，占全身骨折總數(shù)的3.0%～8.2%[2]。眾所周知，骨盆分為前環(huán)及后環(huán)，前環(huán)對(duì)骨盆的穩(wěn)定性占40%，后環(huán)占60%[3]，對(duì)于單純的骨盆前環(huán)骨折患者，早期手術(shù)治療對(duì)穩(wěn)定骨盆很有必要，也符合加速康復(fù)外科理念。閉合復(fù)位、經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定骨盆技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，骶髂螺釘?shù)闹萌胧巧鲜鑫?chuàng)治療的重要組成部分，但骶髂螺釘?shù)闹萌胄率稚鲜掷щy，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師，進(jìn)針點(diǎn)尋找困難，反復(fù)調(diào)試進(jìn)針點(diǎn)容易形成假道，尤其是導(dǎo)針穿過(guò)同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)后經(jīng)常漂離正確通道，使得徒手經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘?shù)闹萌胱兊酶永щy。計(jì)算機(jī)輔助骨科手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)（Computer-assisted orthopedic surgery，CAOS）可以很好地解決這一問(wèn)題，具有術(shù)中導(dǎo)航精準(zhǔn)、簡(jiǎn)捷、手術(shù)時(shí)間短、出血少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4]。但一般基層醫(yī)院缺乏術(shù)中計(jì)算機(jī)輔助骨科手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)，很難開(kāi)展骨盆骨折的微創(chuàng)治療，從而選擇切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，使基層醫(yī)院對(duì)于骨盆骨折微創(chuàng)治療的發(fā)展進(jìn)入困頓之局。為解決上述問(wèn)題，我們運(yùn)用彎針技術(shù)在普通C臂機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)置入骶髂關(guān)節(jié)螺釘，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入2017年1月～2019年1月來(lái)自常德市第一中醫(yī)醫(yī)院的50例（68處）骶骨骨折患者，將其隨機(jī)分組分為觀察組及對(duì)照組，觀察組25例（30處），其中男14例，女11例;年齡29～74歲，平均48.5歲;交通事故傷16例，高處墜落傷6例，其他3例;骶骨骨折Denis分型Ⅰ區(qū)20處，Ⅱ區(qū)10處。對(duì)照組25例（38處），其中男12例，女13例，年齡32～72歲，平均50.5歲;交通事故傷18例，高處墜落傷6例，其他1例;骶骨骨折Denis分型Ⅰ區(qū)26處，Ⅱ區(qū)12處。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)移位或輕中度移位的骶骨骨折者;②閉合性骨折者;③新鮮性骨折者;④解剖正常者;⑤獲得完整隨訪者;⑥無(wú)手術(shù)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)放性骨折者;②活動(dòng)性感染者;③陳舊性骨折者;④骨折重度移位者;⑤解剖異常，無(wú)骶髂螺釘同道者;⑥失去隨訪者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備? 完善骨盆正位、骨盆出入口位及骨盆CT三維成像，評(píng)估骨折損傷類型，并測(cè)量骶髂關(guān)節(jié)螺釘通道寬度及長(zhǎng)度，術(shù)中備用相應(yīng)長(zhǎng)度的骶髂關(guān)節(jié)螺釘。完善入院檢查，糾正休克，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，排除或治療頭、胸、腹內(nèi)臟臟器損傷，術(shù)前12 h予以磷酸鈉鹽灌腸，以避免胃腸脹氣影響術(shù)中透視。

1.3.2 手術(shù)方法? 選用木床或碳纖維手術(shù)床，骶尾部軟墊墊高，全麻后，常規(guī)消毒鋪單。進(jìn)針點(diǎn)為髂后上下嵴之間，臀中肌柱上。使用雙十字交叉定位進(jìn)針點(diǎn)見(jiàn)圖1。透視封三圖4中所示的標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位片，照上述入釘點(diǎn)和定位方法，穿入2.5 mm克氏針做導(dǎo)針，在骨盆入口位及出口位上監(jiān)測(cè)。使導(dǎo)針居中于安全通道，骨錘將導(dǎo)針敲過(guò)同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)后，期間在骨盆出入口位上監(jiān)測(cè)導(dǎo)針前進(jìn)方向的安全性，見(jiàn)圖2和圖3。若出現(xiàn)導(dǎo)針漂移或?qū)п樂(lè)较虿患?，這時(shí)使用彎針技術(shù)，在圖2及圖3中，可見(jiàn)骨盆出入口上導(dǎo)針位置不佳，這時(shí)可選用彎針技術(shù)。首先用空心鉆沿上述2.5 mm導(dǎo)針骨皮質(zhì)開(kāi)髓，擰入術(shù)前測(cè)量出長(zhǎng)度的7.3 mm鈦質(zhì)空心骶髂關(guān)節(jié)螺釘至離導(dǎo)針針尖2 cm左右位置，見(jiàn)圖4。退出導(dǎo)針，用2.0 mm克氏針離針尖2 cm左右折彎5°～10°，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整角度，以7.3 mm鈦質(zhì)空心拉力螺釘當(dāng)“金手指”，以2.0 mm的克氏針當(dāng)髓腔導(dǎo)針，根據(jù)所需要的方向敲入導(dǎo)針，見(jiàn)圖5。在圖6、圖7中所示的骨盆入口位及出口位上監(jiān)測(cè)，骨錘逐漸將導(dǎo)針敲入至目標(biāo)位置，并順著導(dǎo)針擰入骶髂關(guān)節(jié)螺釘。操作過(guò)程中，觀察組使用彎針技術(shù)置入30處骶髂關(guān)節(jié)螺釘，對(duì)照組常規(guī)置入38處骶髂關(guān)節(jié)螺釘。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)中記錄單枚螺釘置入時(shí)間：自定位開(kāi)始時(shí)至螺釘置入后結(jié)束;術(shù)后第2天復(fù)查骨盆正位、骨盆出入口位及骨盆CT三維成像，根據(jù)以上資料采用Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定骨折復(fù)位情況[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

50例患者共置入68枚空心螺釘，無(wú)一例穿透至椎管或通道骨皮質(zhì)外。術(shù)后采用Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定骨折復(fù)位情況：觀察組：優(yōu)25處，良3處，可2處，優(yōu)良率93.3%;對(duì)照組：優(yōu)28處，良7處，可3處，優(yōu)良率92.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.037<0.05）。組間單枚置入時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-17.556，P=0.000<0.05），且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

3 討論

Matta JM等[7]在1989年首次提出了骶髂螺釘固定骨盆后環(huán)以來(lái)，骶髂螺釘技術(shù)逐漸受到推崇[8]，成為治療骶骨骨折、骶髂關(guān)節(jié)脫位或骨折脫位的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法[9-11]。對(duì)于不穩(wěn)定型骨盆骨折，傳統(tǒng)手術(shù)方法是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，優(yōu)點(diǎn)是暴露充分、解剖復(fù)位、固定牢靠。缺點(diǎn)是損傷較大、出血較多，術(shù)后容易發(fā)生皮膚壞死、切口感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥[12]。藺廣生[12]對(duì)經(jīng)皮骶髂螺釘和骶髂關(guān)節(jié)前路鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折的臨床療效進(jìn)行比較，認(rèn)為經(jīng)皮骶髂螺釘治療不穩(wěn)定骨盆骨折臨床療效顯著，且具有出血量小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。高偉強(qiáng)等[14]認(rèn)為骶髂螺釘固定技術(shù)可重建骨盆后環(huán)的穩(wěn)定性，獲得良好的功能康復(fù)，同時(shí)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低及創(chuàng)傷小，是不穩(wěn)定骨盆骨折后環(huán)穩(wěn)定性重建的良好方法之一。Sagi HC等[15]研究表明，空心螺釘?shù)纳锪W(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于鋼板，臨床效果較好。

雖然骶髂螺釘可大大減少創(chuàng)傷，具有出血量少、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)，螺釘植入后錯(cuò)位的發(fā)生率為2.05%～3.00%;骶髂螺釘進(jìn)針?lè)较蛳蚯昂笃?°就可能進(jìn)入S1孔或者穿透骶骨前方皮質(zhì)，可能造成潛在的髂血管、骶神經(jīng)損傷[16]。所以骶髂螺釘置入需要具有非常豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生才能開(kāi)展，即便是有豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生，也常需花費(fèi)大量時(shí)間來(lái)調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)，保證導(dǎo)針在安全通道內(nèi)，因此大大增加透視次數(shù)，也使經(jīng)皮置入骶髂關(guān)節(jié)螺釘?shù)碾y度進(jìn)一步提升。彎針技術(shù)可以很好地解決這一問(wèn)題。術(shù)中通過(guò)3枚克氏針在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位下交叉定位進(jìn)針點(diǎn)，在骨盆入口位及出口位上透視，調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)良好后將導(dǎo)針敲過(guò)同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，此時(shí)再次透視，經(jīng)常面臨導(dǎo)針漂移的情況，使得導(dǎo)針需要再次調(diào)整。此時(shí)使用彎針技術(shù)，通過(guò)置入一枚術(shù)前測(cè)量出長(zhǎng)度的7.5 mm鈦質(zhì)空心骶髂關(guān)節(jié)螺釘至離導(dǎo)針尖2 cm左右（螺釘需穿過(guò)同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)），退出2.5 mm的導(dǎo)針，更換為針尖2 cm左右提前折彎5°～10°的2.0 mm克氏針，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整角度，以先前置入的7.3 mm鈦質(zhì)空心拉力螺釘當(dāng)“金手指”，以2.0 mm的克氏針當(dāng)髓腔導(dǎo)針，根據(jù)所需要的方向敲入導(dǎo)針，在骨盆入口位及出口位上監(jiān)測(cè)，調(diào)整導(dǎo)針指向，骨錘逐漸敲入至目標(biāo)位置，順著導(dǎo)針擰入骶髂關(guān)節(jié)螺釘，可見(jiàn)骶髂關(guān)節(jié)螺釘順著導(dǎo)針變彎，見(jiàn)圖8。此技術(shù)是基于鈦質(zhì)的骶髂關(guān)節(jié)螺釘具有一定程度的可變形性，螺釘可以順著彎曲的導(dǎo)針，在周圍骨質(zhì)的壓迫下，順著導(dǎo)針變形，從而在安全通道內(nèi)穿行的原理。彎針技術(shù)可以很好地解決這一問(wèn)題，可避免反復(fù)調(diào)整導(dǎo)針，大大減少透視次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間。但是，該技術(shù)要求較高，術(shù)者需要有微創(chuàng)置入通道螺釘?shù)呢S富經(jīng)驗(yàn)和敏銳的手感，以避免彎曲的導(dǎo)針突破骨皮質(zhì)損傷重要神經(jīng)血管，尤其是當(dāng)錘擊導(dǎo)針時(shí)突然出現(xiàn)落空感時(shí)，需要警惕導(dǎo)針穿出的危險(xiǎn)，避免損傷盆腔內(nèi)臟器。

綜上所述，臨床上置入骶髂關(guān)節(jié)螺釘時(shí)，當(dāng)導(dǎo)針偏離安全通道或方向不佳時(shí)，彎針技術(shù)可以很好地調(diào)整導(dǎo)針?lè)较颍龑?dǎo)螺釘置入，大大縮短手術(shù)時(shí)間，減少射線暴露量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簡(jiǎn)單易行，值得臨床廣泛推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 葉博聞，王秋根. 骨盆骨折流行病學(xué)研究進(jìn)展[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（1）：119-121.

[2] Papakostidis C，Giannoudis PV. Pelvic ring injuries with haemodynamic instability：Efficacy of pelvic packing，a systematic review[J]. Injury，2009，40（Suppl 4）：53-61.

[3] Vacaro AR，Kim DH，Brodke DS，et al. Diagnosis and management of sacral spine fractures[J]. Instr Course Lect，2004，53：375-385.

[4] Jackso n DW，Simo n TM. History of computer-assisted orthopedic surgery（CAOS） in sports medicine[J]. Sports Med Arthrosc，2008，16（2）：62-66.

[5] Metta JM. Fractures of the acetabulum：Reduction accuracy and clinical results of fractures operated within three weeks of injury[J]. J Bone Joint Surg Am，1996， 11：1632-1645.

[6] 蔡鴻敏，高書圖，成傳德，等. 基于連續(xù)骨盆軸向CT掃描的上骶段分型[J]. 中國(guó)骨傷，2014，27（10）：866-869.

[6] Matta JM，Saucedo T. Internal fixation of pelvic fractures[J].Clin Orthop，1989，242：83-97.

[7] 王海章，吳文元，魏金棟，等. 經(jīng)皮內(nèi)固定治療骨盆環(huán)損傷[J]. 中國(guó)骨傷，2009，22（4）：305-306.

[8] 李明，徐榮明，校佰平，等. 經(jīng)皮空心骶髂螺釘LX內(nèi)固定技術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)骨傷，2008，21（11）：814-817.

[9] 葛建華，徐瑞生，雷玉凱，等. 垂直旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型骨盆骨折的手術(shù)治療探討[J]. 中國(guó)骨傷，2008，21（11）：821-823.

[10] 李紹光，劉智，李京生，等. 經(jīng)皮骶髂螺釘固定治療垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折[J]. 中國(guó)骨傷，2011，24（2）：116-118.

[11] 陳紅衛(wèi)，趙鋼生，葉招明. 經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折[J]. 中國(guó)骨傷，2010，23（7）：541-543.

[12] 藺廣生. 經(jīng)皮骶髂螺釘和骶髂關(guān)節(jié)前路鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折的臨床療效比較[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（9）：526-529.

[13] 高偉強(qiáng)，王光林，劉華渝，等. 經(jīng)皮骶髂螺釘固定技術(shù)治療不穩(wěn)定骨盆骨折的療效評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2008，（3）：321-323.

[14] Sagi HC，Militano U，Caron T，et al. A comprehensive analysis with minimum 1 year follow up of vertically unstable transforaminal sacral fractures treated with triangular osteosynthesis[J]. J Orthop Trauma，2009，23（5）：313-319.

[15] 呂荷榮，何治勇，李國(guó). 骨盆骨折微創(chuàng)手術(shù)治療的可行性研究[J]. 中國(guó)骨傷，2008，21（11）：818-821.

[16] Templeman D，Schmidt A，F(xiàn)reese J，et al. Proximity of iliosacral screws to neurovascular structures after internal fixation[J]. Clin Orthop Relat Res，1996，（329）：194-198.

（收稿日期：2020-02-18）