彭娜 柯世莉 李貌 鄒永菊 藍(lán)艷秋 陳月琴 何娟

肺癌是一種起源于支氣管黏膜上皮或腺體的惡性腫瘤，包括非小細(xì)胞肺癌、小細(xì)胞肺癌2類，是我國(guó)男性群體中發(fā)病率、病死率最高的惡性腫瘤，且60%～70%的臨床就診肺癌患者處于晚期[1]。癌性疼痛是指因癌癥、相關(guān)并發(fā)癥及抗癌治療而引起的慢性疼痛，數(shù)據(jù)顯示[2]，晚期癌癥患者中癌性疼痛發(fā)生率超過(guò)了60%，嚴(yán)重影響到患者生存質(zhì)量及生存期。針對(duì)癌癥晚期癌性疼痛患者，臨床提出采取系統(tǒng)化疼痛管理，研究顯示[3]，經(jīng)系統(tǒng)化疼痛管理，超過(guò)90%的癌癥晚期患者的癌性疼痛能得到不同程度的緩解，部分患者因存在癌性疼痛管理障礙，導(dǎo)致癌性疼痛管理效果欠佳。本研究選擇我院收治的肺癌晚期患者200例為研究對(duì)象,分析篩選癌性疼痛管理障礙的影響因素，制訂臨床護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年12月至2018年12月收治的肺癌晚期患者200例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胸部CT、X線、MRI、內(nèi)鏡檢查及病例報(bào)告確診為肺癌；符合“中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)”制定的癌癥終末期診斷標(biāo)準(zhǔn)；疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)≥4分；預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月；遵醫(yī)囑口服止痛藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受手術(shù)治療時(shí)間不足1周；伴有其他惡性腫瘤或重大疾??；既往有精神病史；已全身轉(zhuǎn)移或行姑息治療。其中男132例，女68例；年齡：<60歲84例，≥60歲116例；文化水平：高中及以下121例，大專及以上79例；家庭人均月收入：<4000元108例，≥4000元92例；鎮(zhèn)痛給藥途徑：口服、貼劑89例，肌內(nèi)或靜脈注射111例；醫(yī)療費(fèi)用支付：公費(fèi)86例，自費(fèi)114例。

1.2 方法 本研究通過(guò)回顧性分析搜集患者基礎(chǔ)信息，包括:性別、年齡、文化水平、家庭人均月收入等。采用疼痛管理障礙問(wèn)卷(BQ)、疾病不確定感量表(CMUIS)、慢性疼痛自我效能量表(CPS)、應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷實(shí)施評(píng)價(jià)，具體如下：

1.2.1 疼痛管理障礙問(wèn)卷 采用中文版疼痛管理障礙問(wèn)卷(BQ)開展調(diào)查，問(wèn)卷Cronbach's α系數(shù)為0.841。問(wèn)卷共11個(gè)維度，分別為止痛藥服用時(shí)間、止痛藥服用后果、止痛藥成癮性、止痛藥耐藥性、止痛藥肝腎損傷、止痛藥不良反應(yīng)、止痛藥可控制疼痛、是否可以報(bào)告疼痛、疼痛意義、不應(yīng)忍受疼痛、處理疼痛的重要性，共34個(gè)條目，每個(gè)條目采取Likert 5級(jí)評(píng)分法(1～5分)，第1～22條目、25～34條目均為正向計(jì)分，第23～24條目為反向計(jì)分，計(jì)算平均值，對(duì)應(yīng)范圍1～5分，評(píng)分高低表示疼痛管理障礙嚴(yán)重程度[4-5]。

1.2.2 疾病不確定感量表 選擇中文版疾病不確定感量表(CMUIS)實(shí)施評(píng)價(jià)，量表總Cronbach's α系數(shù)為0.872，量表共3個(gè)維度，分別為模糊、缺乏澄清、不可預(yù)測(cè)性，共20個(gè)條目，評(píng)分等級(jí)1～5分，包括完全不同意、不同意、不確定、同意、完全同意，總分為22～110分，評(píng)分高低與疾病不確定感程度成正比[6-7]。

1.2.3 應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷 選擇簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷實(shí)施調(diào)查，問(wèn)卷Cronbach's α系數(shù)為0.90，問(wèn)卷共2個(gè)維度，分別為積極應(yīng)對(duì)、消極應(yīng)對(duì)，共20個(gè)條目，積極應(yīng)對(duì)包括1～12條目，消極應(yīng)對(duì)包括13～20條目，條目評(píng)價(jià)均采取4級(jí)評(píng)分法，包括不采用、偶爾采用、有時(shí)采用、經(jīng)常采用，對(duì)應(yīng)分值0～3分，總分0～60分[8]。

1.2.4 慢性疼痛自我效能量表 選擇慢性疼痛自我效能量表(CPS)實(shí)施評(píng)價(jià)，量表Cronbach's α系數(shù)為0.877，包括3個(gè)維度，分別為疼痛管理自我效能、功能性自我效能、癥狀應(yīng)對(duì)自我效能，共22個(gè)條目，評(píng)分等級(jí)1～5分，包括完全沒把握、沒把握、不確定、有把握、非常有把握，總分22～110分，評(píng)分高低與自我效能強(qiáng)度成正比[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選擇SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，采用多元線性回歸分析確定肺癌晚期患者癌性疼痛管理障礙的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 肺癌晚期患者癌性疼痛管理障礙單因素分析 單因素分析顯示，肺癌晚期患者癌性疼痛管理障礙的相關(guān)因素有年齡、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、文化水平、鎮(zhèn)痛藥給藥途徑、疾病不確定感、疼痛管理自我效能、消極應(yīng)對(duì)方式、疼痛管理系統(tǒng)宣教(P<0.05)，見表1。

表1 肺癌晚期患者癌性疼痛管理障礙單因素分析(分,

注:1)為t值，2)為t’值。

2.2 肺癌晚期患者癌性疼痛管理障礙影響因素多元線性回歸分析 多元線性回歸分析顯示，肺癌晚期患者癌性疼痛管理障礙的影響因素有文化水平、疾病不確定感、疼痛管理自我效能、消極應(yīng)對(duì)方式、疼痛管理系統(tǒng)宣教(P<0.05)，見表2。

表2 肺癌晚期患者癌性疼痛管理障礙影響因素多元線性回歸分析

3 討 論

3.1 肺癌晚期患者癌性疼痛管理障礙影響因素分析 通過(guò)單因素分析、多元線性回歸分析得到，肺癌晚期患者癌性疼痛管理障礙的影響因素有文化水平偏低、疾病不確定感、疼痛管理自我效能、消極應(yīng)對(duì)方式、疼痛管理系統(tǒng)宣教(P<0.05)。(1)本研究發(fā)現(xiàn)文化水平是肺癌晚期患者癌性疼痛管理障礙影響因素。文化水平偏高的肺癌晚期患者自我控制能力及醫(yī)護(hù)遵從性表現(xiàn)均較為出色，能及時(shí)學(xué)習(xí)肺癌晚期癌痛控制的相關(guān)知識(shí)，疾病認(rèn)知層次、癌痛控制水平相對(duì)偏高；而文化水平偏低患者更易受到外界因素影響，對(duì)癌性疼痛的作用機(jī)制、臨床控制措施缺乏正確、全面的認(rèn)知，疼痛管理的積極性明顯不足[10]。(2)因肺癌晚期患者對(duì)疾病知識(shí)、治療方案、相關(guān)癥狀缺乏認(rèn)識(shí)，對(duì)治療期癌痛、疲乏、睡眠障礙等癥狀形成原因等認(rèn)知不足，易產(chǎn)生茫然、恐懼、焦慮、悲傷等負(fù)性情緒，并表現(xiàn)出較強(qiáng)的疾病消極應(yīng)對(duì)態(tài)度，長(zhǎng)此以往，患者的信念水平持續(xù)下降，對(duì)癌性疼痛管理效果缺乏信心，進(jìn)而出現(xiàn)疼痛管理障礙[11]。(3)研究顯示，疼痛管理自我效能、消極應(yīng)對(duì)方式為肺癌晚期患者癌性疼痛管理障礙影響因素，疼痛管理自我效能較高的患者不易受疼痛因素影響，能及時(shí)采取相應(yīng)措施緩解疼痛，以保證自身正常生活；積極應(yīng)對(duì)患者自律性較強(qiáng)，能積極配合醫(yī)護(hù)人員開展治療、護(hù)理工作，主動(dòng)獲取健康知識(shí)，學(xué)習(xí)疼痛控制技巧[12]。(4)研究發(fā)現(xiàn)，疼痛管理系統(tǒng)宣教屬于肺癌晚期患者癌性疼痛管理障礙影響因素；疼痛管理系統(tǒng)宣教是患者了解癌性疼痛管理知識(shí)的重要途徑，有助于患者學(xué)習(xí)疼痛管控技巧、了解癌性疼痛形成機(jī)制，使其對(duì)癌性疼痛保持正確認(rèn)知[13]。

3.2 肺癌晚期患者癌性疼痛管理障礙護(hù)理對(duì)策

3.2.1 癌性疼痛管理情景模擬教育 在患者疼痛得到有效控制情況下，護(hù)理人員即可擇期開展情景模擬教育，根據(jù)癌性疼痛管理內(nèi)容創(chuàng)設(shè)情景主題，包括“癌性疼痛形成機(jī)制”、“癌性疼痛用藥”、“體感誘發(fā)電位刺激儀癌性疼痛評(píng)估”、“癌性疼痛耳穴貼壓控制”、“癌性疼痛中藥穴位貼敷控制”等，每天1課時(shí)，每課時(shí)1～2個(gè)主題。以“體感誘發(fā)電位刺激儀癌性疼痛評(píng)估”、“癌性疼痛耳穴貼壓控制”為例說(shuō)明情景模擬教育實(shí)施，如下：(1)“體感誘發(fā)電位刺激儀癌性疼痛評(píng)估”模擬教育。先向患者介紹體感誘發(fā)電位刺激儀，說(shuō)明儀器組成、刺激強(qiáng)度及調(diào)節(jié)，而后演示評(píng)估操作，即選取患者左前臂尺側(cè)，采用75%的酒精溶液實(shí)施常規(guī)消毒，而后粘貼電極片，對(duì)尺神經(jīng)予以刺激，患者感受到刺激后記錄刺激電流值，即電流感知閾值，連續(xù)測(cè)量3次取均值，如感受電流刺激痛與疼痛部位程度相當(dāng)，則認(rèn)定為疼痛等效電流值，連續(xù)測(cè)量3次取均值，說(shuō)明操作配合要求，而后與患者配合練習(xí)2次[14]。(2)“癌性疼痛耳穴貼壓控制”情景模擬教育。借助穴位圖向患者說(shuō)明所選耳穴或區(qū)點(diǎn)位置，包括神門、交感、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、阿是穴等，并借助模型演示耳穴貼壓操作：探取穴位，采用醫(yī)用酒精對(duì)所選耳穴實(shí)施常規(guī)消毒處理，取醫(yī)用膠布粘王不留行籽，貼于所選耳穴或區(qū)點(diǎn)，并實(shí)施按壓，每次每穴位按壓1 min，每天2～4次，持續(xù)貼壓1周，按壓力度以產(chǎn)生酸脹感為宜；護(hù)患配合現(xiàn)場(chǎng)演示耳穴貼壓操作3～5次。

3.2.2 癌性疼痛管理榜樣激勵(lì)支持 選取2017年12月前收治的肺癌晚期癌痛且管控效果良好患者6～8例為激勵(lì)榜樣，按“聚焦問(wèn)題-現(xiàn)身說(shuō)‘法’-FTF交互”流程開展榜樣激勵(lì)支持。(1)聚焦問(wèn)題。護(hù)理人員引導(dǎo)患者回顧性分析癌性疼痛管理歷程，梳理、總結(jié)其在癌性疼痛管理方面所存在的問(wèn)題，每人2個(gè)問(wèn)題，護(hù)理人員收集患者問(wèn)題并分類，包括癌性疼痛形成、癌性疼痛管控方法、癌性疼痛用藥反應(yīng)等，每名激勵(lì)榜樣選取任一類問(wèn)題中3～5項(xiàng)。(2)現(xiàn)身說(shuō)法。激勵(lì)榜樣解答患者所提問(wèn)題，結(jié)合自身歷程梳理答疑思路，并在家屬協(xié)助下拍攝解說(shuō)短視頻，詳細(xì)解答各問(wèn)題，介紹自身癌性疼痛管理經(jīng)驗(yàn)及癌痛控制技巧，結(jié)合自身經(jīng)歷激勵(lì)患者積極參與癌性疼痛管理，配合醫(yī)護(hù)人員工作，每段視頻10～20 min，并通過(guò)微信發(fā)送至相應(yīng)護(hù)理人員，由護(hù)理人員轉(zhuǎn)發(fā)至微信交流群，引導(dǎo)患者觀看。(3)FTF(face to face)交互。即面對(duì)面交流互動(dòng)，根據(jù)激勵(lì)榜樣具體情況安排線下面對(duì)面交流活動(dòng)，每次活動(dòng)選取20～30例患者，激勵(lì)榜樣與患者面對(duì)面交流，疏導(dǎo)其消極情緒，強(qiáng)調(diào)癌性疼痛管理重要性，并向其介紹自身癌痛控制期用藥情況，藥物類型，包括非阿片藥物、鹽酸曲馬多、鹽酸嗎啡片、鹽酸嗎啡針，說(shuō)明鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑，如口服、貼劑、皮下注射、肌內(nèi)注射、靜脈推注等，明確鎮(zhèn)痛用藥后常見副作用，如惡心嘔吐、瘙癢、暈眩、便秘等，并配合說(shuō)明相應(yīng)副作用處置辦法。

綜上所述，肺癌晚期患者易發(fā)生癌性疼痛，而患者癌性疼痛管理障礙影響因素有文化水平、疾病不確定感、疼痛管理自我效能、消極應(yīng)對(duì)方式、疼痛管理系統(tǒng)宣教，需強(qiáng)化臨床針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施。