林帥帥 李淑英

鼻咽癌起源于鼻咽黏膜上皮,放射敏感性強(qiáng)[1-2],目前鼻咽癌公認(rèn)有效的根治治療方式為放射治療,或基于放療的綜合治療,臨床治療周期一般為6～8周[3],該過(guò)程不可避免地造成正常細(xì)胞的惡性損傷,導(dǎo)致系列不良反應(yīng)或并發(fā)癥,如頸部皮膚放射性纖維化、放射性皮膚損傷、口腔黏膜潰瘍等,不僅阻礙放療順利進(jìn)行、加大照護(hù)難度、沉重打擊家屬,另外生理、經(jīng)濟(jì)、情感等多方面原因,加重普遍存在于鼻咽癌放療中患者的心理痛苦,導(dǎo)致無(wú)助、消極甚至自殺念頭,影響預(yù)后和生活質(zhì)量[4-5]。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) (NCCN)指南中將心理痛苦溫度計(jì)和問(wèn)題列表作為惡性腫瘤心理壓力篩查的重要工具,已被廣泛用于肺癌、肝癌等疾病中[6]。本研究探討影響鼻咽癌放療患者心理痛苦的影響因素,為臨床實(shí)施針對(duì)性護(hù)理對(duì)策提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年2月至2019年6月我院收治的118例鼻咽癌放療患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)病理組織學(xué)首次確診為鼻咽癌[7]；年齡≥18周歲；病理分期≥II期且首次接受放療[8]；接受放療≥2周；患者與家屬自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):發(fā)生鼻咽癌轉(zhuǎn)移或治療后復(fù)發(fā)；患有認(rèn)知功能障礙或精神病史；患嚴(yán)重器質(zhì)性器官類疾病、腫瘤疾病或合并其他系統(tǒng)性嚴(yán)重疾病[9]；資料不齊全或中途退出調(diào)查。

1.2 調(diào)查工具 采用基本資料調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、住院時(shí)長(zhǎng)、癌癥分期、婚姻狀況、文化程度、是否為化療同步、放療導(dǎo)致皮膚損傷級(jí)別、家庭人均月收入、家屬支持與照護(hù)情況、治療后并發(fā)癥數(shù)量、口腔黏膜放射性損傷分級(jí)、疼痛程度、是否發(fā)生感染、營(yíng)養(yǎng)狀況、羞恥感程度等，統(tǒng)計(jì)的癌癥分期、放療導(dǎo)致皮膚損傷級(jí)別、口腔黏膜放射性損傷分級(jí)、家屬支持與照護(hù)情況、疼痛程度、營(yíng)養(yǎng)狀況以及羞恥感程度評(píng)估均有相關(guān)文獻(xiàn)支持[10-11]。采用心理痛苦溫度計(jì) (dtress thermometer,DT)評(píng)估被調(diào)查者過(guò)去1周內(nèi)的心理痛苦得分,DT是單一條目量表,得分范圍為0(無(wú)痛苦)～10(極度痛苦),<4分為輕度心理痛苦、4～6分為中度心理痛苦、≥7分為重度心理痛苦。該量表具有較好的信度和效度[12]。

1.3 調(diào)查方法 調(diào)查表填寫由醫(yī)院專業(yè)培訓(xùn)人員當(dāng)場(chǎng)發(fā)放,填寫完成后立即收回,問(wèn)卷發(fā)放前均向患者和照護(hù)者解釋清楚調(diào)查目的,以取得理解和配合。共發(fā)放問(wèn)卷118份,回收有效問(wèn)卷118份,有效率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或t’檢驗(yàn)或方差分析,采用多元線性回歸分析影響鼻咽癌放療患者心理痛苦的相關(guān)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 影響鼻咽癌放療患者心理痛苦的單因素分析 118例鼻咽癌化療患者DT總分(4.18±1.06) 分,其中輕度心理痛苦36例,中度心理痛苦51例,重度心理痛苦31例。單因素分析顯示,年齡、住院時(shí)長(zhǎng)、癌癥分期、文化程度、是否為化療同步、放療導(dǎo)致皮膚損傷級(jí)別、家屬支持與照護(hù)情況、治療后并發(fā)癥數(shù)量、口腔黏膜放射性損傷分級(jí)、疼痛程度、是否發(fā)生感染、羞恥感程度會(huì)對(duì)鼻咽癌放療患者心理痛苦產(chǎn)生一定影響,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 影響鼻咽癌放療患者心理痛苦的單因素分析(分，

注:1)為t值，2)為F值，3)為t’值。

2.2 影響鼻咽癌放療患者心理痛苦的多元線性回歸分析 多元線性回歸分析顯示,放療導(dǎo)致皮膚損傷級(jí)別、口腔黏膜放射性損傷分級(jí)、癌癥分期、家屬支持與照護(hù)情況、羞恥感程度是影響鼻咽癌放療患者心理痛苦的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 影響鼻咽癌放療患者心理痛苦的多元線性回歸分析

3 討 論

3.1 放療導(dǎo)致皮膚損傷級(jí)別和口腔黏膜放射性損傷分級(jí)對(duì)心理痛苦的影響 本研究結(jié)果顯示,放療導(dǎo)致皮膚損傷越嚴(yán)重、口腔黏膜放射性損傷分級(jí)越高,鼻咽癌放療患者心理痛苦程度越大(P<0.05)。有關(guān)文獻(xiàn)指出[13],鼻咽癌患者往往伴隨化療,造成頸部活動(dòng)功能障礙、放射性皮膚損傷、口腔黏膜不適等癥狀，該癥狀出現(xiàn)增加心理痛苦的原因在于:一方面,頸部皮膚放射性損傷發(fā)生后,輕者會(huì)出現(xiàn)皮膚脫屑、滲液, 重者可導(dǎo)致組織壞死、糜爛、合并感染, 甚至被迫終止放療,加之嚴(yán)重皮膚損傷者輕微抓撓、汗液滲出、衣物摩擦等均可能導(dǎo)致皮膚屏障進(jìn)一步破壞,更為焦躁、抑郁,增加痛苦感；另一方面,放射性口腔黏膜炎作為放療常見(jiàn)急性并發(fā)癥,治療后1～2周臨床表現(xiàn)出不同程度口腔黏膜水腫、潰瘍、疼痛、進(jìn)食吞咽困難,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，降低自理能力,阻礙放療計(jì)劃順利實(shí)施,遭受嚴(yán)重身心痛苦。此外,以上癥狀或體征加重與不舒適體驗(yàn)密切關(guān)聯(lián),自我負(fù)擔(dān)與照顧者難度均顯著增大,擔(dān)憂腫瘤疾病同時(shí),還擔(dān)憂自身機(jī)能及并發(fā)癥狀的康復(fù)狀況,遭受雙重心理負(fù)擔(dān)。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視皮膚、口腔黏膜放射性損傷,加強(qiáng)保護(hù)宣教，掌握有效口腔清潔和局部放療皮膚護(hù)理,積極給予個(gè)性化飲食搭配及心理正面疏導(dǎo),以將皮膚、口腔等癥狀發(fā)生率降至最低。

3.2 癌癥分期、家屬支持與照護(hù)情況對(duì)心理痛苦的影響 本研究結(jié)果還顯示,癌癥分期III、IV心理痛苦評(píng)分高于II期(P<0.05),提示鼻咽癌放療患者癌癥分期與心理痛苦呈正相關(guān)。究其原因,病情危重,伴隨高強(qiáng)度放療,毒副反應(yīng)、對(duì)放療心理壓力升高,隨之而來(lái)的是高并發(fā)癥發(fā)生率、長(zhǎng)期治療、大劑量用藥、放化療與靶向治療高昂費(fèi)用等,這不僅加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)壓力,還影響其生命體征、正常生活及社交活動(dòng),嚴(yán)重打擊正面心理,這與霍玉萍[14]研究癌癥放療自我感受負(fù)擔(dān)與軀體功能、生理功能狀況呈負(fù)相關(guān)基本相符。此外,研究結(jié)果還顯示,家屬積極支持與照護(hù)是降低心理痛苦的重要因素(P<0.05),宋文玉等[15]指出,痛苦感來(lái)源于兩方面,一方面為自身疾病痛苦,另一方面為帶給家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、照護(hù)壓力、精神痛苦、擔(dān)憂拖累家屬而產(chǎn)生的痛苦心理。究其原因,隨著放療持續(xù)進(jìn)行、不良反應(yīng)日趨加重,家屬積極陪伴與鼓勵(lì)支持,可降低疾病恐懼、緊張,緩解疾病威脅的沉重身心壓力,幫助患者重建信心、樂(lè)觀積極面對(duì)困難,消除因年齡大、經(jīng)濟(jì)狀況不佳、身體虛弱、抵抗力差而想減輕家屬負(fù)擔(dān)放棄治療的顧慮,同時(shí)家屬協(xié)助臨床護(hù)理工作者耐心照護(hù),在提高依從性、降低軀體功能阻礙效果更好。因此,醫(yī)護(hù)人員一方面應(yīng)盡早識(shí)別、積極評(píng)估、篩選不同放療鼻咽癌分期和可能毒副反應(yīng),提前預(yù)防解決身心困擾問(wèn)題[16]；另一方面,增加護(hù)患家屬間的信任感,對(duì)家屬同時(shí)展開(kāi)積極的心理健康教育與鼻咽癌放療注意事項(xiàng)指導(dǎo),以提高療效,減輕心理壓力。

3.3 羞恥感程度對(duì)心理痛苦的影響 本研究結(jié)果顯示,因自我形象紊亂引發(fā)的羞恥感程度會(huì)影響心理痛苦感。相關(guān)文獻(xiàn)指出[17],鼻咽癌放療患者產(chǎn)生抑郁、焦慮、痛苦與其治療后軀體問(wèn)題,如皮膚干燥或癢、乏力腹脹、手腳麻木、外貌或外表異常等,相關(guān)度高?？赡茉蛟谟?鼻咽癌放療除難以接受患病事實(shí)外,更無(wú)法接受直觀的外形改變,因治療過(guò)程自身軀體癥狀改變感受、擔(dān)憂家庭角色與社會(huì)功能缺失,極易產(chǎn)生自卑、內(nèi)疚、無(wú)能為力等較強(qiáng)羞恥感,促使自我負(fù)擔(dān)感加重,心理痛苦程度升高,同時(shí)羞恥感使放療抵觸性、敏感性、抗拒性更強(qiáng),?？粗赝饨绠悩涌捶?而忽視家屬或照護(hù)者積極的正面引導(dǎo)。因此,加強(qiáng)放療前后的心理關(guān)懷,積極感知抵觸心理,了解不同年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平羞恥感產(chǎn)生原因,采取個(gè)性化健康教育與溝通方式以降低其心理痛苦。

綜上所述,本研究認(rèn)為,鼻咽癌放療患者普遍存在心理痛苦,應(yīng)針對(duì)不同影響因素,及時(shí)展開(kāi)心理健康評(píng)估,重視放療后并發(fā)癥管理,督促家屬協(xié)助患者減輕其不良情緒,提升護(hù)理質(zhì)量。