王雪

急性心肌梗死(AMI)在臨床發(fā)病率可達(dá)9/2萬(wàn)～11/2萬(wàn)[1]，且這一數(shù)據(jù)還在以每年7.84%的增速快速增長(zhǎng)[2]。AMI是由于冠狀動(dòng)脈血供因各種因素突然降低，甚至出現(xiàn)中斷使心肌細(xì)胞供氧不足導(dǎo)致的急性壞死，致殘率、致死率均較高[3]。由于心肌細(xì)胞對(duì)缺血、缺氧較為敏感，因此發(fā)病至施救的時(shí)間對(duì)搶救成功與否至關(guān)重要。流程再造(BPR)理論早在1990年就被美國(guó)麻省理工大學(xué)教授Michael Hammer博士和CSC管理顧問(wèn)公司James Champy提出，通過(guò)采取刪除、組合、添加、分離、修改、簡(jiǎn)化的策略，對(duì)原有流程進(jìn)行優(yōu)化或重構(gòu)，形成新的順暢的流程，以實(shí)現(xiàn)時(shí)間、成本、質(zhì)量、服務(wù)和速度等方面的改善，與當(dāng)今醫(yī)療大環(huán)境相契合。有研究顯示[4]，基于流程再造優(yōu)化AMI急救護(hù)理流程可有效縮短發(fā)病至施救的窗口時(shí)間，優(yōu)化流程護(hù)理可將接診至施救中的各個(gè)環(huán)節(jié)系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化，可爭(zhēng)取有限的搶救時(shí)間，我們將基于流程再造理論優(yōu)化急救流程用于AMI患者急救中,取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2018年10月在我院搶救的98例AMI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合2012年歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)公布的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；神志清晰，表達(dá)清楚，可與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常交流；均為初次發(fā)??；發(fā)病至入院不超過(guò)12 h；心功能分級(jí)(killip分級(jí))不超過(guò)Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并器質(zhì)性心臟??；精神障礙；惡性腫瘤、嚴(yán)重自身免疫性疾??；肝腎功能障礙；合并腦卒中。將本院優(yōu)化流程護(hù)理實(shí)施前收治的AMI患者48例作為對(duì)照組，實(shí)施后收治的AMI患者50例作為觀察組。觀察組中男29例，女21例；年齡(58.17±4.09)歲；killip分級(jí):Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)22例；發(fā)病至接診時(shí)間平均(187.25±24.12)min。對(duì)照組中男27例，女21例；年齡(57.46±4.26)歲；killip分級(jí):Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)25例；發(fā)病至接診時(shí)間平均(183.72±26.77)min。兩組患者性別、年齡、killip分級(jí)、發(fā)病至接診時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)急救流程:(1)接診流程。接120電話后，急救醫(yī)護(hù)人員在10 min內(nèi)出發(fā)，趕赴所在區(qū)域。救護(hù)車(chē)上的急救醫(yī)師隨時(shí)與患者家屬保持聯(lián)系，對(duì)家屬做出簡(jiǎn)單的搶救措施指導(dǎo)。(2)現(xiàn)場(chǎng)急救。出診人員隨車(chē)到現(xiàn)場(chǎng)，觀察患者生命體征、口唇顏色、意識(shí)，觸摸感受其末梢體溫，詢問(wèn)發(fā)病情況、胸痛位置及性質(zhì)、既往史、過(guò)敏史等。對(duì)病情進(jìn)一步準(zhǔn)確評(píng)估，并與院內(nèi)接診人員保持聯(lián)系，以預(yù)先安排入院路線、協(xié)調(diào)手術(shù)室、準(zhǔn)備相關(guān)藥物以及其他可能的院內(nèi)檢查等；接診人員根據(jù)出診人員的反饋，積極與心內(nèi)科醫(yī)師或PCI醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，為患者入院接診做好充足的準(zhǔn)備工作，若合并其他病癥，則與相關(guān)科室協(xié)調(diào)會(huì)診。完成現(xiàn)場(chǎng)搶救后立即協(xié)助將患者送至醫(yī)院以進(jìn)行更進(jìn)一步的治療。(3)院內(nèi)急救流程。根據(jù)預(yù)先安排的入院路線，快速到達(dá)急診室，均由專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)患者問(wèn)診評(píng)估和急救，護(hù)理人員密切合作為其連接呼吸機(jī)、檢測(cè)各項(xiàng)生命體征等操作，完善心電圖、心臟彩超等檢查；建立靜脈通道，并進(jìn)行采血，送實(shí)驗(yàn)室急查心肌損傷標(biāo)志物，等待結(jié)果期間，向家屬介紹病情的預(yù)估嚴(yán)重程度、行PCI指征等，以便明確損傷后家屬可盡快簽署知情同意書(shū)，節(jié)約時(shí)間；同時(shí)積極與導(dǎo)管室聯(lián)系，介紹患者病情進(jìn)行PCI的治療準(zhǔn)備，而后為患者進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)，建立下肢靜脈通道、腹股溝備皮等相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行PCI術(shù)。(4)治療情況。根據(jù)患者情況給予阿司匹林、氯吡格雷治療或PCI治療，并與PCI室人員進(jìn)行交接，PCI術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入病房。

1.2.2 觀察組 實(shí)施基于流程再造理論改進(jìn)急救流程，具體如下：(1)成立流程再造小組。以BPR理論為指導(dǎo)，成立流程再造小組。根據(jù)我院實(shí)際情況，流程再造小組成員擬定為：小組組長(zhǎng)由心內(nèi)科主任、急診科主任輪值，胸痛中心主任、護(hù)理部主任、急診科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，共同組成領(lǐng)導(dǎo)核心，小組成員應(yīng)包括急診科年資3年以上護(hù)士3～5人和急診科醫(yī)師3～5人。同時(shí)邀請(qǐng)胸痛、急救、心內(nèi)科專(zhuān)家6～10人擔(dān)任監(jiān)督、審核、指導(dǎo)人員。(2)查找現(xiàn)有流程中存在的問(wèn)題。目前，我院AMI患者的急救流程存在以下問(wèn)題：(1)急救流程不夠最優(yōu)化，存在明顯浪費(fèi)時(shí)間的設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)。(2)急救流程中過(guò)度依賴特定醫(yī)護(hù)人員的能力與經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力差，低年資護(hù)士得不到鍛煉，人力資源極大浪費(fèi)。(3)制定流程再造目標(biāo)。流程再造的基礎(chǔ)是基于目前的急救流程中存在的諸多問(wèn)題進(jìn)行有效改進(jìn)。因此，對(duì)急救流程進(jìn)行再造首先要解決的問(wèn)題就是提高急救效率，縮短發(fā)病至接受PCI手術(shù)的時(shí)間是流程改造的首要目標(biāo)。另一個(gè)重要目標(biāo)是改善目前存在的急救效果過(guò)度依賴特定醫(yī)護(hù)人員水平及經(jīng)驗(yàn)的現(xiàn)狀，通過(guò)時(shí)間制改造，責(zé)任制細(xì)化提高急救人員的整體協(xié)調(diào)度及配合度。注意改造后的流程不能過(guò)度拋離現(xiàn)有制度，導(dǎo)致資源浪費(fèi)。(4)急救護(hù)理流程再造實(shí)施路徑圖。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、確立目標(biāo)后按照?qǐng)D1所示的再造流程實(shí)施流程再造，并進(jìn)行推演及驗(yàn)證。

圖1 急救護(hù)理流程再造實(shí)施路徑圖

(5)實(shí)施再造后的優(yōu)化急救護(hù)理流程。成立急救AMI護(hù)理小組,對(duì)小組成員進(jìn)一步培訓(xùn)，鞏固并加強(qiáng)其AMI相關(guān)護(hù)理知識(shí)技能。進(jìn)一步完善急救接診制度，并對(duì)急救小組人員進(jìn)行明確分工，各司其職，分工協(xié)作。將小組成員分為3組，3組人員輪流值班，確保24 h均有AMI護(hù)理專(zhuān)職人員在崗。每個(gè)小組內(nèi)部進(jìn)一步分為接診、出診兩部分。按照改造后的急救流程圖實(shí)施急救流程。見(jiàn)圖2。

圖2 再造后的優(yōu)化急救護(hù)理流程圖

1.3 觀察指標(biāo) (1)急救用時(shí)。比較兩組患者發(fā)病至院前的急救護(hù)理時(shí)間(急診用時(shí))和急救所用總時(shí)間。(2)搶救效果。救治成功：經(jīng)過(guò)急救和護(hù)理之后，患者胸悶、胸痛等AMI相關(guān)臨床癥狀消失，且生命體征平穩(wěn)。院內(nèi)復(fù)發(fā)：比較兩組院內(nèi)復(fù)發(fā)率。(3)焦慮抑郁狀態(tài)、護(hù)理滿意度情況。分別采用漢密爾頓焦慮(HAMA)量表和抑郁(HAMD)量表對(duì)兩組患者的焦慮抑郁狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估[6]。HAMA,HAMD兩個(gè)量表各條目均采用0～4分5級(jí)評(píng)分法,分值越高，表示焦慮、抑郁程度更重。待患者的生命體征平穩(wěn)后對(duì)急診的護(hù)理服務(wù)工作進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，采用數(shù)字評(píng)分的方式，分值范圍為0～100分，分值越高，則表示患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組急診時(shí)間及急救總時(shí)間比較 觀察組的急診時(shí)間和急救總時(shí)間均短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組急診用時(shí)及急救總用時(shí)比較[M(QR),min]

2.2 兩組患者搶救效果比較 觀察組急救成功率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，院內(nèi)復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者搶救效果比較 例(%)

注：1)為χ2值，2)為用Fisher確切概率法。

2.3 兩組患者HAMA,HAMD和護(hù)理滿意度評(píng)分比較 觀察組HAMA，HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者HAMA,HAMD和護(hù)理滿意度評(píng)分比較(分,

3 討 論

AMI發(fā)病速度快，臨床癥狀多見(jiàn)血壓突降，伴隨強(qiáng)烈疼痛，同時(shí)可發(fā)生心律失常，因其發(fā)病迅速，導(dǎo)致臨床預(yù)后差，對(duì)患者的生命具有嚴(yán)重威脅[7-8]。隨著社會(huì)的發(fā)展，各種亞健康生活狀態(tài)均有可能成為AMI患者新的危險(xiǎn)因素[9-10]，目前國(guó)民AMI發(fā)病率攀升，且年輕化態(tài)勢(shì)明顯，AMI作為我國(guó)國(guó)內(nèi)一項(xiàng)典型公共衛(wèi)生問(wèn)題的特征更加明顯[10]。AMI臨床最有效的治療手段是PCI術(shù)，是目前最快速有效治療AMI的首選方案。因此，對(duì)于AMI臨床急救的重點(diǎn)就是縮短發(fā)病至接受PCI手術(shù)的時(shí)間。

3.1 基于流程再造理論優(yōu)化急救流程可顯著提高急救效率 基于流程再造理論優(yōu)化急救流程可對(duì)醫(yī)院的資源進(jìn)行優(yōu)化整合，并對(duì)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行梳理和優(yōu)化，充分對(duì)既往流程中的薄弱環(huán)節(jié)、缺憾甚至漏洞重構(gòu)規(guī)范[11-12]，改進(jìn)護(hù)理服務(wù)流程，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)順利進(jìn)行，進(jìn)而提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[13]。本研究在AMI患者的搶救過(guò)程中對(duì)既往常規(guī)護(hù)理進(jìn)行了流程的優(yōu)化，查漏補(bǔ)缺，結(jié)果顯示，觀察組患者急診時(shí)間和急救總時(shí)間均短于對(duì)照組，搶救成功率高于對(duì)照組，院內(nèi)復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，體現(xiàn)了優(yōu)化流程護(hù)理的有效性。這是由于在優(yōu)化流程護(hù)理實(shí)施過(guò)程中，重新對(duì)接診→出車(chē)→指導(dǎo)→現(xiàn)場(chǎng)急救→院內(nèi)急救→收住院等各個(gè)流程中可能存在的護(hù)理服務(wù)漏洞進(jìn)行了梳理，在對(duì)AMI患者搶救的各個(gè)環(huán)節(jié)中，節(jié)約時(shí)間是關(guān)鍵之一，通過(guò)10 min內(nèi)出發(fā)、優(yōu)化院內(nèi)各項(xiàng)檢查、等待結(jié)果期間與家屬進(jìn)行有效的評(píng)估均可有效縮減搶救時(shí)間[14]。觀察組重新定義接診AMI的制度，進(jìn)一步明確人員分工，促進(jìn)護(hù)理人員各司其職，分工協(xié)作，避免出現(xiàn)同一項(xiàng)護(hù)理服務(wù)重復(fù)進(jìn)行或延遲甚至遺漏某項(xiàng)護(hù)理工作。接診人員保持與患者或其家屬的聯(lián)系，指導(dǎo)其平臥，避免活動(dòng)，降低其心臟負(fù)擔(dān)。出診人員和接診人員保持聯(lián)系，促進(jìn)院內(nèi)做好接診的充分準(zhǔn)備，可起到縮短入院至搶救時(shí)間的效果。

3.2 基于流程再造理論優(yōu)化急救流程可顯著改善患者負(fù)性心理，提高滿意度 本研究通過(guò)進(jìn)一步分析患者的情緒反應(yīng)，結(jié)果顯示，觀察組的HAMA，HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組，表明觀察組的焦慮、抑郁情緒低于對(duì)照組,護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組。原因可能是，接診人員在與患者保持聯(lián)系的過(guò)程中不僅給予其專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)，注意事項(xiàng)以及心理安撫等，同時(shí)可促進(jìn)穩(wěn)定情緒，避免驚慌失措，由此起到降低其焦慮、抑郁狀態(tài)的效果，進(jìn)一步提高其對(duì)護(hù)理工作滿意度。

綜上所述，優(yōu)化流程護(hù)理干預(yù)對(duì)策用于AMI患者搶救過(guò)程中的護(hù)理，可縮短急診時(shí)間和急救總時(shí)間，提高了搶救的成功率，降低院內(nèi)復(fù)發(fā)率，改善患者的焦慮、抑郁情緒，提高患者對(duì)護(hù)理工作滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。