葉連敏 潘景業(yè)

新型冠狀病毒肺炎是一種由新型冠狀病毒引起的急性發(fā)熱性疾?。?-2］，大多數(shù)患者在胸部影像學(xué)上出現(xiàn)斑片狀彌漫性的肺浸潤［3］。根據(jù)以往重癥急性呼吸綜合征（SARS）的治療經(jīng)驗(yàn)，呼吸支持是重要的治療方法，重癥患者經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧、面罩給氧治療，癥狀無明顯改善者需改用機(jī)械通氣［4］，即根據(jù)具體病情采用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣或氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣。高流量鼻導(dǎo)管氧療（High-Flow Nasal Oxygen，HFNC）是近年來興起的新的氧療方式，且越來越多的用于成人急性呼吸衰竭的治療［5］。HFNC可提供最大為60L/min的流速且吸入氧濃度最高可達(dá)100%［6］。與傳統(tǒng)的氧氣療法相比，HFNC通過與患者吸氣流量相匹配的高流量產(chǎn)生正壓效應(yīng)，并可以增加氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）［7］。本資料旨在報(bào)道本院重癥隔離病房收住的新型冠狀病毒肺炎患者運(yùn)用高流量氧療的療效觀察。

1 資料與方法

回顧性分析本院收治的新型冠狀病毒肺炎臨床診斷病例60例，其中男38例，女22例；年齡21～93歲，21～59歲者38例，＞60歲者22例。參照國家《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第五版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組中輕癥患者37例，占61.7%；重癥病例23例，占38.3%。重癥患者常規(guī)給予面罩或鼻導(dǎo)管氧吸入，氧流量一般為3～5L/min。如果經(jīng)治療癥狀無明顯改善，則可使用高流量氧療。高流量氧療參數(shù)設(shè)置：流量范圍為10～60L/min，氧濃度范圍為21%～100%。輕至中度低氧血癥的呼吸衰竭，初始流量可設(shè)置為35～40L/min［8］，初始氧濃度可先設(shè)置為100%，再根據(jù)患者的具體臨床癥狀和飽和度，逐漸滴定流量和給氧濃度至合適的值。若患者原有癥狀仍無明顯改善或患者不能耐受，則可考慮行無創(chuàng)呼吸機(jī)甚至行氣管內(nèi)插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。有關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS 12統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

高流量給氧13例，占重癥病例的56.7%，占全組病例的21.6%，其中男7例，女6例，年齡43～93歲。其中40～59歲5例，60～79歲6例，＞80歲2例。其中，3例改為無創(chuàng)呼吸機(jī)支持，病情平穩(wěn)后改回高流量或鼻導(dǎo)管，另3例因病情進(jìn)展快，予改氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，目前病情平穩(wěn)，有1例已拔除氣管插管。僅用高流量給氧病情平穩(wěn)的患者7例，占高流量給氧總患者數(shù)的53.8%，3例患者后改無創(chuàng)呼吸機(jī)平穩(wěn)后未插管，故未插管人數(shù)10例，占總高流量給氧患者的76.9%。高流量給氧前后血?dú)夥治鋈绫?。因無創(chuàng)及插管例數(shù)少，且病情加重時(shí)未立即行血?dú)夥治?，故不作比較。

表1 高流量氧療前后的血?dú)庵饕笜?biāo)比較（）

表1 高流量氧療前后的血?dú)庵饕笜?biāo)比較（）

血?dú)庵笜?biāo) 高流量給氧前 高流量給氧后 t值 P值PH 7.42±0.02 7.39±0.03 1.848 0.114 PCO2（mmHg） 39.30±5.70 40.07±7.70 -0.294 0.779 PO2（mmHg） 61.50±9.93 102.30±19.10 -6.048 0.001 HCO3-（mmol/L） 25.30±3.09 24.40±5.30 0.742 0.486

3 討論

新型冠狀病毒肺炎的患者有明確的流行病史，通常有發(fā)熱，伴或不伴咳嗽癥狀，在CT圖像上伴有肺部磨玻璃樣顯影［9］，臨床上觀察到，輕癥僅有發(fā)熱或輕微的呼吸困難，重癥患者可能隨時(shí)出現(xiàn)呼吸衰竭。所以不同方法的呼吸支持是重要的治療措施，一般鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧可增加氧供，提高血氧分壓及血氧飽和度，改善臨床癥狀。此次60例患者，輕癥37例，重癥中有7例，給予鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧后呼吸平穩(wěn)，血?dú)庋醴謮杭帮柡投冉栽谡７秶?，?1.7%，可見，在新型冠狀病毒肺炎的診治中，普通吸氧是有效的措施。但是重癥患者，大部分若僅給予普通吸氧，未能使飽和度及動(dòng)脈氧分壓上升，無法緩解臨床癥狀，如呼吸頻率仍＞30次/分，氧飽和度仍＜93%，動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度仍≤300mmHg，此時(shí)需高流量或無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。

在免疫功能低下的患者中，有創(chuàng)機(jī)械通氣會(huì)導(dǎo)致更高的病死率，目前建議使用無創(chuàng)機(jī)械通氣作為避免插管的方法［10］。可減少呼吸肌疲勞的風(fēng)險(xiǎn)，改善氣體交換和動(dòng)脈血?dú)獾慕Y(jié)果以及呼吸功增加的跡象［11］。然而，無創(chuàng)機(jī)械通氣，患者需和機(jī)器配合緊密，若患者不能適應(yīng)無創(chuàng)機(jī)械通氣，則無法達(dá)到預(yù)期的效果。因此，使用無創(chuàng)機(jī)械通氣前，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行密切交流，說明使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的目的和益處，從而解除患者的緊張情緒，并指導(dǎo)患者如何調(diào)整呼吸節(jié)律，更加主動(dòng)的配合無創(chuàng)呼吸機(jī)的運(yùn)作，尤其是焦慮患者可給予右美托咪啶針緩解焦慮。本組13例高流量氧療病例中，有3例高流量氧療患者，持續(xù)高流量給氧3～4d左右，調(diào)整流量及給氧濃度后，仍呼吸費(fèi)力，飽和度波動(dòng)在80%～85%，予無創(chuàng)機(jī)械通氣后緩解，血氧飽和度及氧分壓上升，其中2例為無創(chuàng)機(jī)械通氣，1例在無創(chuàng)機(jī)械通氣后第5天換成面罩給氧，目前病情平穩(wěn)。然而，在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的分析中，包括82例免疫功能低下的嚴(yán)重急性低氧血癥性呼吸衰竭患者，單獨(dú)接受高流量氧療治療的患者的病死率低于聯(lián)合使用無創(chuàng)機(jī)械通氣和高流量氧療的患者［12］。至于無創(chuàng)機(jī)械通氣缺乏作用甚至有害作用的原因，考慮對(duì)于大多數(shù)符合ARDS臨床標(biāo)準(zhǔn)的患者，無創(chuàng)呼吸機(jī)難以達(dá)到最佳的參數(shù)設(shè)置。在無創(chuàng)機(jī)械通氣下有較大的潮氣量，會(huì)導(dǎo)致原本存在的肺部損傷進(jìn)一步惡化［13-14］。

高流量氧療，本院設(shè)備為邁瑞SV300，可經(jīng)鼻濕化高流量氧療，與傳統(tǒng)給氧相比，高流量給氧的流速大于患者的峰流速時(shí)能提供恒定的氧濃度，且能使鼻咽部解剖死腔減少，顯著提高通氣效率。若患者口腔閉合，在高流速的作用下還能產(chǎn)生正壓通氣。若流速在60L/min時(shí)，此壓力可達(dá)到PEEP為7.4（5.4～8.8）cmH2O的效果，與無創(chuàng)機(jī)械通氣相比，插管率相當(dāng)，即使是需要插管的患者，高流量氧療仍可提供插管前的預(yù)充氧。本次重癥病例中，共有13例經(jīng)鼻高流量氧療患者，7例單純行高流量氧療病情穩(wěn)定，成功率為53.8%，且患者訴設(shè)備佩戴舒適。從表1可以看出，高流量給氧后前后氧分壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明高流量給氧效果良好，而其他指標(biāo)無明顯變化，說明新型冠狀病毒導(dǎo)致的肺炎是低氧血癥為主，且從本組所有血?dú)夥治鰜砜?，不伴有明顯的酸堿平衡紊亂。而其余6例仍無法緩解臨床癥狀，失敗率為46.2%。此6例中，3例行無創(chuàng)機(jī)械通氣后各項(xiàng)指標(biāo)平穩(wěn)，未插管率達(dá)76.9%，另3例氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣，1例已成功拔管。

氣管插管的適應(yīng)證需嚴(yán)格掌握，根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第五版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，若高流量氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣1～2h內(nèi)病情無改善甚至惡化，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣，以免失去搶救機(jī)會(huì)。為避免患者嗆咳而導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員感染機(jī)會(huì)增加，可予鎮(zhèn)靜和肌松藥使患者咳嗽反射消失后再實(shí)施插管。本院予咪噠唑侖、丙泊酚聯(lián)合維庫溴銨用于插管的誘導(dǎo)，臨床顯示效果較好，插管順利。目前高流量氧療、無創(chuàng)及有創(chuàng)機(jī)械通氣所有病例中，未見氣胸、縱隔氣腫、皮下積氣等并發(fā)癥。

綜上所述，高流量氧療在新型冠狀病毒肺炎的呼吸支持中有著一定的作用，其可增加患者的氧供，緩解低氧血癥，輔助患者度過肺炎的高峰期，爭(zhēng)取良好的結(jié)局。且在一定程度上可以避免插管，增加患者舒適度。但仍需注意，若高流量氧療1～2h無法改善病情，仍需選擇更高級(jí)的呼吸支持方式。