翁生良 張優(yōu)拉

甲真菌病是最常見的甲疾病，是指由皮膚癬菌、酵母菌、非皮膚癬菌的霉菌等真菌引起的指（趾）甲感染，其發(fā)病率隨著年齡的增長而增加。兒童甲真菌病的發(fā)病率低，相關(guān)的研究相對較少，近年部分報道發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢［1］。本文對兒童甲真菌病的臨床特征和菌種分布等資料進行分析，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2018年5月在本院皮膚科門診臨床擬診為甲真菌病的患兒，且真菌直接鏡檢及培養(yǎng)均為陽性，年齡≤14周歲，共計77例。按年齡分為0～3歲組、4～7歲組、8～11歲組、12～14歲組。

1.2 方法 （1）臨床資料收集：對77例患兒臨床特征進行回顧性分析，記錄年齡、性別、發(fā)病季節(jié)、甲外傷史、吸吮習慣、基礎(chǔ)疾病、真菌感染家族史、有無手足癬、臨床類型和治療策略等資料。（2）真菌鏡檢及培養(yǎng)：先用75%酒精消毒病甲，取病甲屑置于玻片上，加1滴10%KOH 溶液，在酒精燈火焰上稍加熱，待標本溶解，輕加壓蓋玻片即可鏡檢。顯微鏡下觀察，找到菌絲和（或）孢子者即為陽性。標本接種于沙堡弱培養(yǎng)基上，置27℃及37℃培養(yǎng)2～4周，4周無菌落生長者為陰性。根據(jù)菌落的形態(tài)、大小、生長速度、色素及鏡下結(jié)構(gòu)等進行菌種鑒定，必要時做玻片小培養(yǎng)、37℃培養(yǎng)和生理生化反應，鑒定到種［2］。如有酵母樣菌落生長，則進一步轉(zhuǎn)種科瑪嘉顯色培養(yǎng)基培養(yǎng)及API 20C AUX 酵母菌鑒定系統(tǒng)（采購法國梅里埃）鑒別。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 77例患兒包括男48例（62.3%），女29例（37.7%）。年齡3個月至14歲，平均年齡（10.1±2.7）歲。3個月～3歲組患兒9例（11.7%），4～7歲組 14例（18.2%），8～11歲組 23例（29.9%），12～14歲組31例（41.2%）。77例甲真菌病中趾甲占54例（70.1%），指甲占17例（22.1%），同時感染指甲和趾甲6例（7.8%）。每組患兒的指（趾）甲真菌病的人數(shù)具體見圖1。發(fā)病季節(jié)在春季13例，夏季26例，秋季23例，冬季15例。

圖1 不同年齡組指（趾）甲真菌患兒數(shù)（n）

2.2 甲真菌病臨床特點 從甲真菌病的臨床類型分析，遠端側(cè)位甲下型甲真菌病（DLSO）50例，占64.9%，全甲營養(yǎng)不良型甲真菌?。═DO）15例，占19.5%，淺表白甲型甲真菌?。⊿WO）10例，占13.0%，近端甲下型甲真菌?。≒SO）2例，占2.6%。甲真菌病患兒同時患有手足癬的比例高達45例（58.4%）。家族中父母及密切接觸者存在皮膚真菌感染者占43例（55.8%）。有吸吮指甲習慣的患兒6例（7.8%），有甲外傷的患兒為4例（5.2%），甲溝炎患兒6例（7.8%）。

2.3 菌種發(fā)布 77例甲真菌病經(jīng)培養(yǎng)鑒定，共分離到83株菌種，其中指甲23株（27.7%），趾甲60株（72.3%），最為常見的是紅色毛癬菌45例（54.2%），其次是酵母菌34例（41.0%），其中包括白念珠菌29例（34.9%），近平滑念珠菌3例（3.6%），光滑念珠菌1例（1.2%），熱帶念珠菌1例（1.2%），其余菌種是須癬毛癬菌3例（3.6%）和煙曲霉1例（1.2%）。23株指甲真菌感染菌種中以酵母菌為主16例（69.6%），其中包括白念珠菌13例（56.5%），近光滑念珠菌2例（8.7%），熱帶念珠菌1例（4.3%），其余7例均為紅色毛癬菌（30.4%）。而60例趾甲真菌感染的病原真菌則主要為紅色毛癬菌38例（63.3%），其次為酵母菌18例（30.0%），其中包括白念珠菌16例（26.7%），近平滑念珠菌1例（1.7%），平滑念珠菌1例（1.7%），其余為須癬毛癬菌3例（5.0%），煙曲霉1例（1.7%）。從年齡組分布來看，每組年齡段兒童甲真菌病的病原菌分布呈現(xiàn)不同的特點。具體數(shù)據(jù)如表1。

表1 不同年齡分組甲真菌病的病原菌菌種分布（株）

3 討論

兒童甲真菌病發(fā)病率低，臨床上較為少見，尤其是7歲以內(nèi)的兒童。其可能的原因包括甲生長速度快、甲接觸面積小、不易出現(xiàn)外傷、真菌定植幾率低、合并足癬比例少，較少接觸公共場所等［3］。文獻報道及臨床觀察顯示，近年兒童甲真菌病的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢［1］。作者發(fā)現(xiàn)兒童甲真菌病的發(fā)病率隨年齡的增長而增加，與國內(nèi)外大部分研究一致［3-4］，提示年齡增大是甲真菌病的高危因素之一，尤其是對趾甲的甲真菌病而言。本資料發(fā)現(xiàn)甲真菌病男性比例偏高，可能與衛(wèi)生、多汗、運動等諸多方面有關(guān)。本資料結(jié)果顯示，約3/4的入組兒童患有趾甲甲真菌病，1/4的兒童患有指甲甲真菌病，與以往報道的成年人群甲真菌病的比例類似［5］。然而作者發(fā)現(xiàn)7歲以內(nèi)的患兒指甲真菌感染比例高于趾甲，可能與年齡小的患兒吸食手指習慣以及易患甲溝炎有關(guān)，亦有報道可能與小兒指甲外傷有關(guān)［6］。從發(fā)病季節(jié)來看，夏秋季甲真菌病發(fā)病率更高，與韓國等研究結(jié)論類似［7］，可能與金華地區(qū)地處亞熱帶，夏秋季氣溫濕熱，易出汗、真菌繁殖活躍等有關(guān)。

國外報道兒童甲真菌病的高危因素包括早產(chǎn)、唐氏綜合癥、圍產(chǎn)期缺氧、免疫缺陷、甲真菌病家族史、足癬、運動等［1］。當患兒同時合并有手足癬和/或存在真菌感染的家族史可能是甲真菌病感染的一個潛在來源。本資料發(fā)現(xiàn)甲真菌病患兒同時患有手足癬的比例高達58.4%，而家族中父母及密切接觸者存在皮膚真菌感染者占55.8%。因此，有必要對家庭成員進行淺部真菌病評估，以減少兒童罹患甲真菌病的機會。我國群居生活中盡量避免共用生活物品，家族成員如有手足癬及甲真菌病等情況應及早正確治療，避免成為兒童甲真菌病的傳染源。家長亦應提高對兒童手足癬的重視程度，避免出現(xiàn)就診不及時、盲目用藥等問題。此外，作者發(fā)現(xiàn)7歲以內(nèi)兒童有甲外傷、吸吮手指、甲溝炎病史，亦可能是兒童甲真菌病的高危因素。因此，應盡量避免過度運動及穿不合適鞋等因素導致的甲外傷，以及及時糾正部分兒童長期吸吮手指等不良習慣。

本資料結(jié)果顯示，兒童甲真菌病最常見的類型是遠端側(cè)緣甲下型，而全甲營養(yǎng)不良型、近端甲下型和淺表白甲型均較少見，與國內(nèi)外大部分研究結(jié)論類似［3，6］。本資料表明：＞7歲的兒童患甲真菌病致病菌以紅色毛癬菌為主，與成人的菌譜分布類似［8］，與國內(nèi)大部分報道一致［9］。而7歲以內(nèi)兒童甲真菌病主要以酵母菌感染為主，與＞7歲兒童的菌種構(gòu)成比呈現(xiàn)顯著性差異，可能與如下因素有關(guān)：（1）兒童吮吸手指的不良行為有關(guān)，而口腔及消化道念珠菌定植率較高。（2）兒童罹患急性上呼吸道感染及甲溝炎的幾率相對較高，存在家長盲目和部分醫(yī)療機構(gòu)濫用抗生素的現(xiàn)象。本資料發(fā)現(xiàn)酵母菌是指甲真菌感染的優(yōu)勢致病菌（69.6%），而紅色毛癬菌是趾甲真菌感染的主要菌種（63.3%），與浙北地區(qū)潘露等研究結(jié)果類似［10］，除與指、趾甲的接觸面不同外，亦與兒童吸吮手指及抗生素使用有關(guān)。

綜上所述，兒童甲真菌病臨床特征和菌種構(gòu)成等具有自身獨特的特點，有區(qū)別于成人，且存在一定的地域性。