項(xiàng)曉覺 王品曉 孫騰飛 曹隆檬

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入（percutaneous coronary intervention，PCI）是臨床治療缺血性心臟病的主要方式之一，能夠改善患者的預(yù)后［1］。盡管隨著介入的普及，缺血性心臟病出現(xiàn)心衰的比例在下降，但是目前缺血性心臟病仍是心力衰竭最主要的原因［2］。有研究證明，曲美他嗪能改善冠心病患者心絞痛及左心室功能［3］。增強(qiáng)型體外反搏（Enhanced external counter pulsation，EECP）是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用、安全無(wú)創(chuàng)的治療手段，能改善冠心病患者的心絞痛，對(duì)PCI術(shù)后患者的心功能也有幫助［4］。因此本文研究增強(qiáng)型體外反搏聯(lián)合曲美他嗪對(duì)PCI術(shù)后患者心功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年6月在溫州市中醫(yī)院和溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院行PCI術(shù)后的缺血性心臟病伴左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低下患者90例，隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組1和觀察組2，每組各30例。對(duì)各組的基本臨床資料進(jìn)行比較（見表1）。入選的診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均簽署知情同意書；所有患者符合缺血性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并行PCI手術(shù)；術(shù)后射血分?jǐn)?shù)（EF）＞40%且＜50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度呼吸衰竭患者；嚴(yán)重的肝腎功能不全者；明確的腫瘤、貧血患者；伴有嚴(yán)重的心臟瓣膜病變、先心病、心力衰竭者（紐約心功能分級(jí)＞3級(jí)）；未控制的過(guò)高血壓（＞160/100mmHg）者；未控制的心律失常，如頻發(fā)室早、房顫者；精神障礙者；反搏肢體有感染性病灶、手術(shù)創(chuàng)傷，或不能耐受體外反搏者；對(duì)服用藥物和體外反搏不耐受者。

表1 三組基線臨床資料比較

1.2 方法 對(duì)照組常規(guī)治療，給予拜阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物、硝酸酯類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑，降壓和降糖藥物根據(jù)患者病情由主治級(jí)別及以上的醫(yī)生進(jìn)行調(diào)整，觀察組1在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用曲美他嗪（施維雅天津制藥有限公司，規(guī)格：20mg/片）持續(xù)口服曲美他嗪20mg/次，3次/d，共30d，觀察組2在觀察組1的基礎(chǔ)上加用增強(qiáng)體外反搏治療（重慶普施康有限公司生產(chǎn)），60min/（次·d），共30d。

1.3 觀察指標(biāo) 三組患者在行PCI術(shù)后24h內(nèi)和術(shù)后30d測(cè)定心功能左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD），測(cè)定N-末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）值及血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血清心肌肌鈣蛋白I（cTnI），并于術(shù)后1周內(nèi)和術(shù)后30d行6min步行試驗(yàn)（6MWT），測(cè)定步行距離。術(shù)后半年內(nèi)跟蹤隨訪，記錄心血管不良事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，多組間比較用單因素方差分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的采用LSD-t進(jìn)行兩兩比較；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后心超指標(biāo)比較 見表2。

表2 三組治療前后心超指標(biāo)比較（）

表2 三組治療前后心超指標(biāo)比較（）

注：同組與術(shù)后24h內(nèi)比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05；與觀察組1比較，▲P＜0.05

LVEF（%） LVESD（mm） LVEDD（mm）術(shù)后24h內(nèi) 術(shù)后30d 術(shù)后24h內(nèi) 術(shù)后30d 術(shù)后24h內(nèi) 術(shù)后30d觀察組1 30 43.10±2.94 53.03±3.71*# 47.93±3.22 41.80±2.89*# 55.46±2.34 52.73±1.92*觀察組2 30 44.30±3.12 55.60±4.19*#▲ 47.63±3.61 40.10±1.86*#▲ 55.70±2.33 50.40±1.73*#▲對(duì)照組 30 43.20±2.90 50.06±3.37* 47.70±3.50 43.30±2.85* 55.66±2.41 53.60±3.00*F值 1.488 16.139 0.062 11.539 0.086 15.669 P值 ＞0.05 ＜0.001 ＞0.05 ＜0.001 ＞0.05 ＜0.001組別 n

2.2 三組治療前后NT-proBNP、CK-MB、cTnI濃度比較 見表3。

表3 三組治療前后NT-proBNP、CK-MB、cTnI濃度比較（）

表3 三組治療前后NT-proBNP、CK-MB、cTnI濃度比較（）

注：同組與術(shù)后24h內(nèi)比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05；與觀察組1比較，▲P＜0.05

組別 n NT-proBNP（pg/ml） CK-MB（U/L） CTNI（ng/ml）術(shù)后24h 術(shù)后30d 術(shù)后24h 術(shù)后30d 術(shù)后24h 術(shù)后30d觀察組1 30 1980.96±269.20 1141.46±211.16*# 7.01±2.30 5.77±1.90*# 0.10±0.05 0.06±0.02*#觀察組2 30 2079.40±284.38 1009.83±229.42*#▲ 7.07±2.83 5.42±1.63*# 0.09±0.04 0.05±0.19*#對(duì)照組 30 2052.00±288.25 1289.16±268.25* 7.01±2.30 6.96±2.30* 0.10±0.05 0.07±0.02*F值 0.954 10.38 0.298 5.022 0.575 8.133 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 三組治療前后6MWT的數(shù)據(jù)比較 見表4。

表4 三組治療前后6MWT的數(shù)據(jù)比較（）

表4 三組治療前后6MWT的數(shù)據(jù)比較（）

注：同組與術(shù)后1周內(nèi)比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05；與觀察組1 比較，▲P＜0.05

組別 n 6MWT（m）術(shù)后1周內(nèi) 術(shù)后30d觀察組1 30 313.53±30.55 447.76±40.46*#觀察組2 30 319.83±30.67 472.13±19.60*#▲對(duì)照組 30 326.23±32.44 421.10±27.45*F值 1.293 21.127 P值 ＞0.05 ＜0.001

2.4 三組隨訪半年心血管事件發(fā)生率比較 見表5。

表5 三組隨訪半年心血管事件發(fā)生率比較（n）

3 討論

PCI是治療冠心病的有效手段之一［5］。較多的冠脈介入相關(guān)性研究中，常關(guān)注的是術(shù)后靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建、心性死亡、心肌梗死、支架內(nèi)血栓復(fù)合等并發(fā)癥，心功能異常多數(shù)被忽視［6］。研究表明心?；颊叩谝淮涡蠵CI后因心力衰竭的住院風(fēng)險(xiǎn)升高，1年內(nèi)心衰治療患者住院與病死率有獨(dú)立相關(guān)性，預(yù)示改善前期的心功能，減少心衰患者住院，有助于降低長(zhǎng)期的病死率［7］。本資料通過(guò)增強(qiáng)型體外反搏聯(lián)合曲美他嗪對(duì)PCI術(shù)后患者的干預(yù)，探討對(duì)心功能的影響。

EECP作為一種安全、無(wú)創(chuàng)的治療方法，主要用于改善心肌灌注，減少阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。EECP包含三套充氣氣囊，分別包裹小腿、大腿和臀部，通過(guò)電腦檢測(cè)心電圖的R波觸發(fā)氣囊工作，在心臟舒張期，氣囊從遠(yuǎn)至近序貫充氣加壓，增加心臟血液回流，增加心肌供血；在心臟收縮期，通過(guò)氣囊的快速同步放氣減壓，使得下肢動(dòng)脈舒張接納主動(dòng)脈血液，因而減少心臟后負(fù)荷。曲美他嗪是應(yīng)用較廣的心肌營(yíng)養(yǎng)藥物，是長(zhǎng)鏈32酮酰輔酶A硫解酶的選擇性抑制劑，能阻斷缺血心肌脂肪酸氧化，增加葡萄糖的利用率，改善心肌線粒體的功能，減少心肌損傷相關(guān)的氧化應(yīng)激，抑制心室重構(gòu)，改善缺血性心臟病患者左室功能。相關(guān)研究表明，曲美他嗪在改善心功能、提高存活率、降低住院率等方面效果確切［8］。

本資料中采用增強(qiáng)型體外反搏聯(lián)合曲美他嗪干預(yù)行PCI術(shù)后缺血性心臟病患者，通過(guò)觀察EF值、NT-proBNP、6MWT等值的變化，明確在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，該方案能讓患者得到更多的獲益。兩組觀察組在干預(yù)30d后，其EF值、NT-proBNP、6MWT的變化都優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），且觀察組2優(yōu)于觀察組1（P＜0.05），同時(shí)并未升高CK-MB、cTnI（P＞0.05），說(shuō)明并不造成心肌的損傷。隨訪半年后，觀察組2的心血管事件發(fā)生率遠(yuǎn)低于其他兩組（P＜0.05）。可能的機(jī)制是，EECP聯(lián)合曲美他嗪，能改善心肌代謝，減少心肌細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心搏量，從而抗心肌缺血，抑制心室重構(gòu)，改善心室功能。

綜上所述，增強(qiáng)型體外反搏聯(lián)合曲美他嗪干預(yù)行PCI術(shù)后缺血性心臟病患者，可以改善患者的心功能，減少心臟不良事件，值得臨床推廣。但因?yàn)闃颖玖坑邢?，存在一定的局限性，可能影響試?yàn)的結(jié)果，期待大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究，從而為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。