鄧碩 曾振華 戴儀 鄒三保 薛少冬

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）是在影像監(jiān)視下，經(jīng)皮通過椎弓根或椎弓根外向病變椎體內(nèi)注入骨水泥以增加椎體強度和穩(wěn)定性、防止塌陷、緩解疼痛的一種微創(chuàng)脊椎外科技術(shù)，現(xiàn)已成為治療骨質(zhì)疏松引起椎體壓縮性骨折的首選方法。本院自2016年10月至2018年10月對80例骨質(zhì)疏松胸椎壓縮性骨折患者分別采用CT二維重建引導與C型臂X線引導兩種方法穿刺，實施PVP手術(shù)，對兩種方法的臨床應(yīng)用價值作比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院自2016年10月至2018年10月收治的80例因骨質(zhì)疏松癥引起的單一胸椎椎體壓縮性骨折住院患者，愿意接受PVP手術(shù)治療方案。其中男14例，女66例；年齡62～88歲；病變椎體涉及T56例，T69例，T711例，T812例，T910例，T108例，T1114例，T1210例。隨機分為A組（CT二維重建引導組）、B組（C型臂X線引導組），每組各40例。

1.2 手術(shù)設(shè)備及材料 采用美國通用醫(yī)療公司（GE）生產(chǎn)的Light Speed 16層螺旋CT及C型臂X線機引導，穿刺針為蘇州愛得科技發(fā)展股份有限公司生產(chǎn)的Ⅱ型Φ2.0mmAND經(jīng)皮胸椎穿刺（三角刃）針，骨水泥注入裝置采用TecresS.P.A生產(chǎn)的1230型號骨水泥套裝（骨活檢注射針），骨水泥為England Corin公司生產(chǎn)的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（polymethylmethacrylate，PMMA）。

1.3 手術(shù)方法 A組（CT二維重建引導組）：患者取俯臥位，胸部墊枕，根據(jù)體表骨骼標志并在CT下初步確定病變椎體的位置，以其為中心沿棘突序列放置一條10cm細金屬線，然后通過螺旋CT進行層距為1.25mm的掃描，準確定位病變椎體，根據(jù)CT橫斷面圖像模擬穿刺路徑，確定穿刺點并記錄穿刺點到金屬線的距離、穿刺方向及角度。常規(guī)消毒、鋪巾，根據(jù)體表定位點進行穿刺。1%利多卡因15ml逐層浸潤麻醉至椎板骨膜，將穿刺針經(jīng)皮穿刺至骨質(zhì)時，行層距0.625mm CT掃描以確認針尖在橫斷面圖像上位于椎弓根外上緣，調(diào)整穿刺路線使穿刺針經(jīng)過椎弓根、不進入椎管且可達椎體軸位中心，同時利用二維重建技術(shù)觀察CT矢狀位圖像，以確定穿刺針頭、足位置，調(diào)整穿刺路線可達椎體矢狀位中心位置。術(shù)中間斷CT掃描，在橫斷面及二維重建下的矢狀位圖像引導下，不斷調(diào)整穿刺，直至針尖到達椎體前中1/3處。拔出穿刺針內(nèi)芯，將調(diào)制好成拉絲狀態(tài)的骨水泥緩慢注入椎體，每注入0.3～0.5ml行CT掃描一次，監(jiān)測骨水泥在椎體中的分布情況；B組（C型臂X線引導組）：患者取俯臥位，胸部墊枕，根據(jù)體表骨骼標志初步確定并通過C型臂X線機確定病變椎體的椎弓根投影，做體表標記。常規(guī)消毒、鋪巾，在X線引導下由正位椎弓根的外上方（左側(cè)10點鐘、右側(cè)2點鐘）與矢狀面成約15°夾角穿刺，間斷X線正位、側(cè)位透視，引導穿刺針經(jīng)椎弓根進入，直至到達椎體前中1/3處。拔出穿刺針內(nèi)芯，將調(diào)制好成拉絲狀態(tài)的骨水泥在正側(cè)位X線監(jiān)視下緩慢注入椎體。兩組手術(shù)均采用單側(cè)椎弓根穿刺，骨水泥注入量均以發(fā)現(xiàn)骨水泥浸潤至椎體后緣或向椎體外滲漏為停止標準。

1.4 記錄指標及方法 記錄兩組術(shù)中穿刺調(diào)整的次數(shù)、骨水泥注入量及手術(shù)時間；采用VAS疼痛評分方法對兩組患者術(shù)前及術(shù)后24h疼痛評分，記錄并比較；觀察兩組骨水泥滲漏、脊髓神經(jīng)損傷、肺栓塞等并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。VAS評分以（）表示，并進行配對資料t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

80例手術(shù)均成功完成；兩組術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，B組有1例骨水泥滲漏至椎外前靜脈叢，無不適反應(yīng)；A組術(shù)中穿刺調(diào)整次數(shù)為（4.1±1.3）次，少于B組（6.8±1.7）次，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組骨水泥注入量為（1.5±0.9）ml，小于B組（2.8±1.6）ml，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組手術(shù)時間為（26±12）min，小于B組（35±18）min，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A、B兩組術(shù)前與術(shù)后24h VAS疼痛評分比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組間術(shù)前及術(shù)后24hVAS評分、穿刺調(diào)整的次數(shù)、骨水泥注入量及手術(shù)時間的比較

3 討論

老年性胸腰椎壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松的主要并發(fā)癥之一，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，具有較高的致殘率和致死率［1］。PVP作為一種微創(chuàng)介入療法，發(fā)揮著加固病變骨折椎體、緩解局部疼痛和防止椎體進一步塌陷的作用，具有簡單、安全、有效等特點，代表了骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折治療的新方向［2-3］。本資料中A、B兩組術(shù)后24h VAS疼痛評分較術(shù)前均具有顯著差異性，且兩組術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，驗證了PVP術(shù)治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的有效性及安全性，其結(jié)果與文獻報道相符［2-3］。

骨質(zhì)疏松壓縮性骨折PVP技術(shù)的關(guān)鍵是準確地向骨折椎體注入骨水泥，穿刺路線首選是經(jīng)椎弓根入路，目前常用的是在C型臂X線機引導下穿刺，但C型臂X線機掃描不能同時監(jiān)測椎體的正側(cè)位圖像，需要術(shù)中不斷地調(diào)整X線機的透視方向，才能獲得穿刺針在椎弓根及椎體內(nèi)的準確位置信息，繁瑣的機器調(diào)整增加了手術(shù)時間［4］，對高齡合并心肺功能障礙，不能耐受長時間俯臥位的患者，增加了手術(shù)并發(fā)癥風險［5］；另外，由于胸椎椎弓根較腰椎小且扁，由椎體上部發(fā)出，向后及微向頭端走向，穿刺難度較大，對精度要求較高，而X線機圖像顯影效果不佳，椎骨的解剖結(jié)構(gòu)無法清晰顯示，尤其是對骨質(zhì)疏松的椎體顯影更差，嚴重影響進針的角度和深度的精確度，造成手術(shù)質(zhì)量的降低，且易引發(fā)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥［6］，成為臨床上制約手術(shù)開展的關(guān)鍵因素之一。隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，采用CT引導椎體成形術(shù)已在臨床得到開展，為術(shù)中操作提供了清晰的影像，但常規(guī)的CT掃描僅提供橫斷面影像，可明確穿刺點的內(nèi)外偏差，卻無法提供椎體矢狀面圖像，指導術(shù)者調(diào)整穿刺點的高低偏差。本資料顯示，采用二維重建CT引導可以避免以上不足，具有以下優(yōu)點：（1）影像清晰直觀：CT掃描可清楚地顯示椎弓根及骨折椎體，尤其對嚴重骨質(zhì)疏松、上位胸椎及椎體壓縮嚴重的患者，其優(yōu)勢更加明顯，這與陳施展等［7］報道相符。術(shù)前行CT二維重建可清晰顯示各椎體形態(tài)，易準確定位至骨折椎體，錯誤率低；（2）設(shè)計穿刺路徑：應(yīng)用CT計算機軟件的距離及角度測量工具，在橫斷面上可以精確地測量出穿刺點至椎弓根、椎體靶點的距離及角度，起到模擬穿刺路徑的作用，從而減少了盲目性穿刺；（3）便于調(diào)整穿刺方向：在基于二維重建技術(shù)下的CT矢狀位成像，將椎體的解剖結(jié)構(gòu)、解剖位置和椎管內(nèi)的組織形態(tài)清晰地顯示在熒屏上［8］，術(shù)中可以及時測量出穿刺針頭、足端需要調(diào)整的角度，直觀且精確地指導術(shù)者調(diào)整穿刺針的高度。

本資料中兩組手術(shù)相比較，二維重建CT引導組注入骨水泥量少于C型臂X線引導組，考慮其主要原因是由于CT引導注射骨水泥時為保證安全，CT床退出后每注入0.3～0.5ml，重新掃描，根據(jù)橫斷面及矢狀位圖像上骨水泥分布情況，再決定是否追加注射，時間差在30s左右，反復(fù)進行，耗時致骨水泥硬化，阻力增加，注入量減少。但兩組患者術(shù)后均取得了良好的止痛效果，說明椎體骨折患者臨床癥狀的緩解與注入骨水泥劑量無明顯相關(guān)性，故無需片面追求注入骨水泥的量，這與陳齊勇［9］等報道相符。

綜上所述，CT二維重建引導技術(shù)用于椎體壓縮性骨折患者PVP中，具有安全、有效的臨床特點，且可使術(shù)中影像更加清晰直觀，提高了穿刺的準確率，減少了穿刺調(diào)整的次數(shù)及手術(shù)時間，尤其適用于嚴重骨質(zhì)疏松、上位胸椎及椎體壓縮嚴重的患者，具有較高的臨床實用價值。