林 偉，王文武，方 昀

(衢州市人民醫(yī)院 腫瘤外科，浙江 衢州 324000)

乳腺膿腫是一種哺乳期女性常見的疾病，其大多為急慢性乳腺炎發(fā)生、發(fā)展而來，具有病程長、治療易反復等特點，對患者生活質(zhì)量造成嚴重影響[1-2]。膿液在乳腺中形成后保守吸收較困難，如不能有效控制患者臨床癥狀，可引起患者發(fā)生全身性感染，嚴重者需行全乳房切除，對患者身心造成巨大傷害[3-4]。傳統(tǒng)手術(shù)方法將膿腫切開引流，對患者造成較大創(chuàng)傷，同時影響術(shù)后美觀，年輕女性患者往往不能接受[5]。始于20世紀90年代的麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)最早用于乳腺活檢，具有創(chuàng)傷小、切除準確、恢復快、切口美觀等優(yōu)勢，在操作過程中能實時超聲監(jiān)控，安全可靠，迅速得到認可，并廣泛應用于乳腺外科手術(shù)中[6-8]，已為許多醫(yī)院用于乳腺較小實性良性病灶切除的首選方法，但在乳腺炎性疾病方面的應用相對較少。本研究對比觀察麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)與傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療對乳腺膿腫患者的臨床療效，旨在探索麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)在乳腺炎性疾病方面的臨床優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月—2018年6月于衢州市人民醫(yī)院乳腺外科住院的哺乳期乳腺膿腫患者60例，均符合以下標準：經(jīng)超聲提示有乳腺膿腫形成，B超提示病灶區(qū)域邊界清晰，術(shù)后病理診斷為乳腺膿腫，經(jīng)保守治療無效或具有手術(shù)指征，首次手術(shù)治療患者；排除合并有乳腺其他疾病，膿腫表面皮膚出現(xiàn)破潰，合并糖尿病，合并心功能不全、肝腎功能障礙的患者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者知情同意。入組后遵從隨機非盲的原則將所有患者根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例。觀察組患者平均年齡(31.45±3.38)歲，哺乳期患者3例，非哺乳期患者27例，入院后B超下檢測膿腔直徑為(4.75±1.82)cm；對照組患者平均年齡(32.84±4.69)歲，哺乳期患者4例，非哺乳期患者26例，膿腔直徑為(4.51±1.64)cm，2組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)切開引流術(shù) 在對照組患者近膿腫的皮膚根據(jù)病變大小做2～6 cm放射狀切口，鈍性分離至膿腔，清除膿液及壞死組織、分隔，生理鹽水和雙氧水反復沖洗創(chuàng)腔，經(jīng)trocars擴創(chuàng)后微創(chuàng)清創(chuàng)負壓吸引引流。

1.2.2 麥默通微創(chuàng)旋切術(shù) 使用麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)(SCM23K，美國強生公司)，8G旋切刀；Philips彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率8～12 MHz。觀察組患者取仰臥位，患側(cè)上肢外展，肩部墊枕抬高，充分暴露。超聲探查患乳，確定病變及膿腫范圍，距離病灶較近、方便進刀且位置較低處做標記，擬作切口。操作前再次超聲復查，確定病灶距皮膚的距離，旋切探針的方向。在預定切口處切開皮膚3～5 mm，將旋切刀插入膿腫內(nèi)部抽吸旋切，在負壓作用下吸出膿液，旋切壞死組織、膿腫分隔。每次旋切均在彩色超聲引導下進行，直至超聲確認病灶完全清除。吸盡創(chuàng)腔內(nèi)積血，生理鹽水和雙氧水反復沖洗創(chuàng)腔，局部壓迫5～10 min后放置引流，連接負壓裝置。實施上述2組手術(shù)的醫(yī)生年資基本相同。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評價 比較2組患者的一次性治愈療效和術(shù)后一年復發(fā)率。療效判定標準：顯效(切口愈合，局部無紅腫熱痛，膿腫引流較徹底，超聲未見液性暗區(qū)，乳房外觀基本恢復正常)；有效(患者臨床癥狀緩解，膿腔清除干凈)；無效(患者臨床癥狀未得到緩解，各方面均未改善)。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)。術(shù)后一年復發(fā)率判定：術(shù)后一年內(nèi)同側(cè)乳腺因乳腺炎發(fā)生膿腫再次就診，考慮為復發(fā)。

1.3.2 手術(shù)相關(guān)情況 記錄患者的術(shù)中出血情況(稱量紗布的重量)、手術(shù)時間(從切開皮膚開始至引流管完全固定且引流通暢的時間)、瘢痕長度(待患者手術(shù)切口完全治愈后用皮尺測量瘢痕長度)、術(shù)后愈合時間(從手術(shù)時間開始至切口愈合，局部無紅腫熱痛，超聲未見液性暗區(qū)為止)，比較2組患者的住院時間以及住院費用。

1.3.3 不良反應 記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況：包括出血、血腫、皮膚淤血、乳房變形的情況。乳房變形采用Harris評分系統(tǒng)評估乳房外形有無變形，按照與對側(cè)基本一致、影響≤1/4乳腺形態(tài)、影響1/4～1/2的乳腺形態(tài)、影響大于1/2乳腺形態(tài)表示乳房優(yōu)、良、中、差的變形程度。

1.3.4 患者滿意度 術(shù)后隨訪時，通過本院自制的問卷調(diào)查患者滿意度，包括患者對手術(shù)效果、美容效果、術(shù)中體驗的綜合滿意度，每項采用十分制，以平均分為最后得分，分為十分滿意(9～10分)、滿意(7～8分)、一般(5～6分)、不滿意(<5分)，滿意率=(十分滿意+滿意)/總數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料如果符合正態(tài)分布的資料采用均數(shù)±標準差表示，組間用t檢驗；不符合正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)表示，組間用秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05認為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效及不良反應 觀察組治療顯效22例，有效6例，治療的總有效率為93.3%。對照組治療顯效17例，有效4例，治療總有效率為70.0%，2組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.455，P=0.042)。觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率(10.0%)雖然低于對照組(26.7%)，但組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.78，P=0.181)，見表1。

表1 治療期間2組患者的并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.2 患者手術(shù)相關(guān)情況 觀察組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后愈合時間均少于對照組，瘢痕長度低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。觀察組患者住院時間短于對照組，住院費用高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 患者手術(shù)相關(guān)情況比較

2.3 患者術(shù)后復發(fā)情況及滿意度 術(shù)后1年內(nèi)，觀察組患者有2例復發(fā)，復發(fā)率為6.7%，對照組有5例復發(fā)，復發(fā)率為16.7%，2組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.46，P=0.424)。觀察組患者滿意率(86.7%，26/30)高于對照組(60.0%，18/30)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.46，P=0.039)。

3 討論

哺乳期乳腺炎性疾病發(fā)病率近年來明顯上升，占同期所有乳腺疾病的1/4[9]，哺乳期乳腺炎患者因其輸乳管畸形或乳汁淤積，再加上細菌入侵，其中敏感致病菌以金黃色葡萄球菌為主，還有凝固酶陰性的葡萄球菌、D 組鏈球菌和厭氧菌等[10]，最終導致乳腺膿腫。臨床上患者常表現(xiàn)為發(fā)熱、戰(zhàn)栗、乳房紅腫及疼痛，后形成硬結(jié)，繼而軟化形成膿腫，可以是單房或多房性，感染嚴重者，可并發(fā)膿毒癥。

針對乳腺膿腫臨床上大多需要手術(shù)治療，目前常規(guī)操作為切開引流術(shù)，從而達到排膿減壓、去除壞死組織、促進肉芽組織再生的目的。但是開放性手術(shù)一方面手術(shù)切口較大，增加了術(shù)后感染和復發(fā)的風險，有研究表明切開引流術(shù)后即使病灶完全清除其復發(fā)率仍高達9%～33%[11-13]。另一方面較大的切口還延遲切口愈合時間，加重病人換藥的疼痛感，愈合后產(chǎn)生的瘢痕也較為明顯，嚴重影響患者的美觀，需要進一步尋求微創(chuàng)的手術(shù)方式。麥默通微創(chuàng)旋切技術(shù)做為一種安全有效的技術(shù),以往常應用于乳腺可疑病灶活檢和乳腺體積較小的腫塊的治療。近年來，麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)逐步應用于哺乳期乳腺膿腫的治療[14-16]，拓展了應用范圍。

本研究對60例哺乳期乳腺膿腫患者進行研究分析，結(jié)果顯示麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)相比開放性手術(shù)切除能顯著提高臨床治愈率(93.3% vs 70.0%)，患者術(shù)中出血量顯著減少、切口愈合時間短。分析原因，可能因為前者對病灶可更精確定位、準確切除，同時微創(chuàng)技術(shù)使得手術(shù)切口通常在2～5 mm，遠小于傳統(tǒng)手術(shù)切口3～5 cm瘢痕長度，創(chuàng)面小，且因此提高了患者的滿意度(86.7% vs 60.0%)。該結(jié)果與既往多項研究結(jié)果一致[14-16]，提示應用麥默通微創(chuàng)治療降低了細菌再次入侵的可能，減少了換藥次數(shù)，有助于膿腫消退，傷口愈合，臨床療效確切。但在本研究中，術(shù)后復發(fā)以及并發(fā)癥方面，雖然結(jié)果顯示麥默通微創(chuàng)術(shù)有優(yōu)勢，但是沒有統(tǒng)計學差異，分析其原因，可能是由于本研究的樣本量較小，故還需進一步擴大樣本，得到更確切的近期和遠期療效。

微創(chuàng)術(shù)后沖洗置管引流治療也非常重要，這是對麥默通微創(chuàng)術(shù)后的優(yōu)化措施，微創(chuàng)旋切術(shù)后在原病灶處會形成一個殘腔，由于微創(chuàng)穿刺口比較小，難免會在殘腔壁附著少量炎性分泌物，如果不清洗容易增加炎性反應的發(fā)生，導致術(shù)后復發(fā)。本研究中應用生理鹽水聯(lián)合雙氧水沖洗引流殘腔，并在殘腔深處置入硅膠管，引流管從另一頭引出。這樣大大降低了術(shù)后的復發(fā)率，加快了炎癥的清除，縮短了切口愈合時間。

綜上所述，微創(chuàng)治療方式操作快速簡單，縮短療程，可減輕術(shù)中疼痛與不適，無明顯并發(fā)癥，安全性高，膿腫愈合后疤痕不明顯，保持了乳房的完美。對于哺乳期和非哺乳期乳腺炎伴膿腫，使用麥默通微創(chuàng)旋切聯(lián)合置管引流治療，療效可靠，治愈率和患者滿意度高，有較好的社會價值，值得在以后的臨床中廣泛應用推廣。