胡菊蓮，周 臨，屠美云

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院 產(chǎn)科，浙江 杭州 310006)

第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查[1]結(jié)果顯示，目前我國剖宮產(chǎn)率為41%，遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織推薦的15%剖宮產(chǎn)率警戒線[2]。在剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成中，孕婦分娩知識不足、分娩恐懼及分娩自我效能不足等非醫(yī)學(xué)因素占比達(dá)24.55%[3-4]。通過規(guī)范化的孕期保健干預(yù)有效提升孕婦自我效能是降低非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵。群組孕期保健模式遵循以孕婦為中心，強(qiáng)化提升自我效能，以小組聚會的形式進(jìn)行孕期檢查、健康教育和自我管理等[5]。目前，該模式已在多個國家展開應(yīng)用，并在改善妊娠結(jié)局、提高孕婦自我效能等方面起到積極作用[6]。由于該模式在我國的應(yīng)用仍處在探索階段，本研究旨在探討群組孕期保健對孕婦分娩結(jié)局、純母乳喂養(yǎng)及心理狀態(tài)的影響，為模式推廣提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年7—10月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科門診建卡并接受產(chǎn)檢的孕婦120名。按照自愿原則納入60名研究對象為觀察組，實施群組孕期保健模式，隨機(jī)選取同時期孕婦60名為對照組，實施常規(guī)孕期保健模式。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；妊娠24～28周；小學(xué)及以上文化程度；臨床資料完整；單胎頭位；選擇在本院分娩；孕婦及家屬均知情自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能完整參與本研究；孕期存在嚴(yán)重并發(fā)癥或者合并癥；存在精神病病史或溝通障礙者、新生兒畸形。觀察組：年齡18～34歲，平均(25.36 ±4.56)歲；孕周24～28周，平均(26.58 ±2.03)周；文化程度初中及以下15名，高中(中專)29名，大學(xué)及以上16名；對照組孕婦年齡19～34歲，平均(25.03 ±4.69)歲；孕周24～28周，平均(26.25±2.10)周；文化程度初中及以下14名，高中(中專)31名，大學(xué)及以上15名。2組年齡、孕周、學(xué)歷等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 孕期保健

1.2.1 觀察組 觀察組孕婦實施群組孕期保健模式。根據(jù)孕齡相近分組原則將入組孕婦分為6組，每組10名，參照《孕前和孕期保健指南(2018版)》[7]設(shè)定本研究干預(yù)實施時間為孕24～28周至分娩，每次1.5～2小時，共6次。干預(yù)實施小組包括1名主任助產(chǎn)師、2名產(chǎn)科護(hù)師、2名助產(chǎn)士，小組成員均經(jīng)過統(tǒng)一理論、實踐培訓(xùn)及考核，并開展演示教學(xué)和成員練習(xí)，保證每位成員都能熟練、清晰地將健康教育課程結(jié)合該模式倡導(dǎo)的方法進(jìn)行演繹，并能夠引導(dǎo)孕婦展開討論、調(diào)動現(xiàn)場積極性。群組孕期模式分為3部分，即孕期自助檢查、健康教育、社會支持。(1)孕期自助檢查：要求孕婦每次小組會議提前30 min到場，由助產(chǎn)士指導(dǎo)并鼓勵孕婦自測體重、血壓、胎心、孕齡、腹圍等項目，并認(rèn)真填寫在孕期保健手冊上。目的在于讓孕婦形成自我管理的意識，掌握簡單的護(hù)理技能，養(yǎng)成定時監(jiān)測的習(xí)慣，以便在家也可實現(xiàn)良好的自我管理。(2)小組討論式健康教育：由圍產(chǎn)專家及助產(chǎn)士結(jié)合我國孕婦圍生期常見問題共同歸納整理孕婦主要關(guān)注問題，制定相應(yīng)主題，具體包括孕期保健(孕期體重控制、飲食、運動管理)、分娩的準(zhǔn)備(分娩鎮(zhèn)痛的方式/拉瑪澤呼吸/體位等)、產(chǎn)前及產(chǎn)后抑郁的預(yù)防及應(yīng)對、產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)和盆底康復(fù)、新生兒護(hù)理、經(jīng)驗分享會6個主題。開展健康教育時，小組成員圍坐成圈，每次小組討論課堂均以孕婦健康教育需求及群組保健模式內(nèi)容為導(dǎo)向設(shè)定主題，采用包括幻燈片宣講、視頻、圖片、舉例、模型講解、角色扮演等多元化互動模式開展，先由干預(yù)者進(jìn)行主題宣講，之后讓孕婦輪流分享，以此展開討論。助產(chǎn)士鼓勵孕婦對他人的回答進(jìn)行回應(yīng)，并積極分享各自的觀點和經(jīng)驗，同時現(xiàn)場對孕婦的觀點進(jìn)行評價，對存在誤區(qū)或錯誤的觀點及時糾正、澄清。(3)全面社會支持：①醫(yī)務(wù)人員支持。由助產(chǎn)士建立微信群，醫(yī)生和助產(chǎn)士擔(dān)任管理員，動態(tài)了解該組孕婦對孕期保健知識的需求，提供及時醫(yī)療信息支持，并利用碎片化時間在線為孕婦答疑解惑，孕婦可隨時咨詢孕期保健知識，醫(yī)護(hù)人員與孕婦實現(xiàn)實時溝通；②同伴支持。小組內(nèi)成員間可通過小組活動及微信群建立聯(lián)系、分享經(jīng)驗，給對方提供心理支持；③家屬支持。鼓勵家庭成員與孕婦一起參加活動，了解更多的孕期保健及分娩知識，給予孕婦情感上的支持。

1.2.2 對照組 對照組給予常規(guī)孕期保健干預(yù)，孕婦通過助產(chǎn)士門診及孕婦學(xué)校接受常規(guī)孕期健康教育指導(dǎo)。內(nèi)容包括：孕期飲食、運動方式、體重控制、分娩相關(guān)知識及母乳喂養(yǎng)宣教等。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 分娩結(jié)局 記錄比較2組孕婦自然分娩率、產(chǎn)后出血發(fā)生率、住院期間新生兒純母乳喂養(yǎng)率、新生兒1分鐘Apgar評分情況。產(chǎn)后出血判定標(biāo)準(zhǔn)[8]：胎兒娩出后24 h內(nèi)產(chǎn)婦出血量≥500 mL。

1.3.2 孕產(chǎn)婦心理狀態(tài) 分別于入組時、分娩后12 h，使用焦慮自測量表(self-rating anxiety scale，SAS)[9]與抑郁自測量表(self-rating depression scale，SDS)[10]對孕產(chǎn)婦的心理狀態(tài)進(jìn)行測評。SAS量表和SDS量表分別包含20個條目，采用1～4級評分，條目總分1.25為量表標(biāo)準(zhǔn)分，即標(biāo)準(zhǔn)分為25～100分。SAS有5個條目為反向計分，SAS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為陽性，分值越高表示孕產(chǎn)婦焦慮程度越嚴(yán)重。SDS有10個條目為反向計分，SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥53分為陽性，分值越高表示孕產(chǎn)婦抑郁程度越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 分娩結(jié)局比較 觀察組孕婦自然分娩率及住院期間純母乳喂養(yǎng)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組孕婦產(chǎn)后出血發(fā)生率及新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 孕婦分娩結(jié)局比較

2.2 孕產(chǎn)婦心理狀態(tài)比較 入組時，2組孕婦的SAS、SDS得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；產(chǎn)后12 h，觀察組的SAS、SDS得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 孕產(chǎn)婦焦慮、抑郁得分情況比較分)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，參與群組孕期保健模式的孕婦自然分娩率顯著高于對照組，與Tanner等[11]報道的結(jié)果相似，提示群組孕期保健干預(yù)模式能夠有助于提高孕婦自然分娩率，原因可能為群組孕期保健模式較為注重孕婦參與度，使孕婦有更多機(jī)會與保健人員互動和溝通，從而能夠獲取和掌握更為全面、科學(xué)、專業(yè)的知識以改變以往經(jīng)驗所習(xí)得的錯誤理念，明確分娩方式的利弊以及合理選擇分娩方式。同時，群組內(nèi)孕婦之間的互動有助于糾正自身對分娩的錯誤認(rèn)知，從而降低其分娩恐懼，樹立自然分娩的信心，使其在孕期積極參與自身健康的管理，正確應(yīng)對分娩。

研究結(jié)果顯示，參與群組孕期保健模式的孕婦，住院期間母乳喂養(yǎng)率高于對照組，這一結(jié)果與Ickovics等[12]的研究報道基本一致。提示群組孕期保健干預(yù)模式在改善、提高產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)率上具有積極顯著的作用。有報道[13-14]指出，人的行為被預(yù)期結(jié)果所影響，受到自我效能期望的左右，而自我效能主要受直接經(jīng)驗、間接經(jīng)驗、言語勸說等因素影響。傳統(tǒng)的產(chǎn)前保健模式由于醫(yī)護(hù)人員與孕婦接觸時間的限制，孕婦難以深入地討論孕期保健、母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識以及其他可能出現(xiàn)的問題，產(chǎn)婦知識的提供者可能主要是醫(yī)生。而群組孕期保健模式以課堂形式并采用多元化互動模式，向孕婦持續(xù)地傳授母乳喂養(yǎng)的知識技巧，從孕期模擬母乳喂養(yǎng)開始不斷強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)行為，賦予個體解決母乳喂養(yǎng)問題、應(yīng)對母乳喂養(yǎng)困難的知識與技能，建立母乳喂養(yǎng)信心，加上同伴之間相互支持鼓勵，共同學(xué)習(xí)，提高產(chǎn)婦及其家庭成員對母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識的認(rèn)知度和母乳喂養(yǎng)過程中解決問題的能力，提高母乳喂養(yǎng)的信心，從而有助于提高母乳喂養(yǎng)率。

本研究結(jié)果還顯示，參與群組孕期保健模式的產(chǎn)婦焦慮、抑郁水平均顯著低于對照組，提示群組孕期保健模式能夠明顯有助于改善孕產(chǎn)婦焦慮、抑郁水平，與袁春蕾等[15]的報道結(jié)果一致。妊娠和分娩是育齡期女性整個生命活動中特殊且重要的時期，孕產(chǎn)婦會經(jīng)歷一系列來自生理及心理的應(yīng)激刺激，導(dǎo)致產(chǎn)婦焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的發(fā)生[16]。傳統(tǒng)的產(chǎn)前保健模式對于孕婦心理問題的關(guān)注和指導(dǎo)較少，健康宣教多采取被動灌輸式教育，孕婦真正能理解掌握的知識有限，而孕期保健模式采取的是以孕婦需求為中心，實施群組互動討論式的小組宣教，孕婦的接受度和參與度較高；此外，群組內(nèi)孕婦孕周相近，面臨同樣的圍生期保健問題，通過群組交流確立共同目標(biāo)并形成相互支持，促進(jìn)孕婦自我效能得到有效提升，對自然分娩更加自信，有助于降低孕婦對于分娩的焦慮、抑郁情緒。

綜上所述，群組孕期保健模式能夠有助于提高孕產(chǎn)婦自然分娩率及母乳喂養(yǎng)率，且對于改善孕產(chǎn)婦心理狀態(tài)具有積極作用。但本研究對象僅局限于一家醫(yī)院，且樣本量不大，有待今后開展多中心、擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的研究論證。