馬 駿, 呂佳妤，董 領(lǐng)，陳添泉，鄭碧霞，杜忠衡

(1. 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 病理科，浙江 溫州 325000; 2. 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬康寧醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科，浙江 溫州325000；3. 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 呼吸科，浙江 溫州 325200；4.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬康寧醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處，浙江 溫州325000; 5. 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 注射室，浙江 溫州 325000; 6. 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 針灸科，浙江 溫州 325000)

新型冠狀病毒具有很強(qiáng)的致病力，已逐漸成為全球公共衛(wèi)生的重要威脅。隨著新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎)(corona virus disease 2019, COVID-19)疫情的擴(kuò)散，韓國(guó)、日本、意大利、西班牙等國(guó)家均出現(xiàn)了COVID-19病例[1-2]。除湖北省主要城市外，溫州是COVID-19疫情暴發(fā)初期國(guó)內(nèi)疫情較嚴(yán)重的地區(qū)，本文通過回顧性分析40例COVID-19患者臨床資料，為COVID-19的診斷和治療提供經(jīng)驗(yàn)和借鑒。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2020年1月21日—2月20日于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院確診的40例COVID-19患者?；颊呔杉适米訕?biāo)本，實(shí)時(shí)逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)測(cè)試顯示新型冠狀病毒核酸陽性[3]，病毒基因測(cè)序結(jié)果均與已知的新型冠狀病毒高度同源；均符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》中新型冠狀病毒感染的肺炎確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]?；颊吣挲g48～61歲，中位年齡為54歲；男24例，女16例；合并糖尿病6例，高血壓14例，慢性乙型病毒性肝炎1例，腦血管疾病1例，冠心病1例。25例(62.5%)患者與確診病例有密切接觸史，15例(37.5%)患者有武漢/湖北旅居史。40例患者中有13例(32.5%)為重癥。

1.2 臨床表現(xiàn)及體征 40例患者首次入院癥狀中發(fā)熱37例(體溫≥37.5℃)(92.5%)，咳嗽26例(65.0%)，咽痛4例(10.0%)，咳痰22例(55.0%)，腹瀉4例(10.0%)，乏力29例(72.5%)，頭痛1例(2.5%)，肌肉酸痛3 例(7.5%)。從癥狀首次發(fā)作到入院的時(shí)間為5～10 d，中位時(shí)間為8 d。

1.3 影像學(xué)特征 入院時(shí)，患者均行仰臥位16排或64排螺旋CT掃描，圖像層厚度為1 mm，層間距為1mm。40例患者均檢測(cè)到胸部CT影像異常，38例(95.0%)患者雙側(cè)肺受累，磨玻璃樣陰影37例(92.5%)，斑片狀陰影28例(70.0%)。典型病例胸部CT圖像見圖1。

患者女，50歲，雙側(cè)多發(fā)性小葉和段下區(qū)域磨玻璃樣陰影和斑片狀陰影。圖1 典型COVID-19病例胸部CT圖像

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 40例入院COVID-19患者中白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4 ×109/L有6例(15.0%)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于10 ×109/L有10例(25.0%)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于1.5 ×109/L有28例(70.0%)，血小板計(jì)數(shù)低于150 ×109/L有1例 (2.5%)，C反應(yīng)蛋白(CRP)≥10 mg/L有36例(90.0%)。

1.5 治療方法 5例癥狀較輕患者未吸氧，26例(65.0%)患者行雙鼻塞吸氧或面罩吸氧，9例(22.5%)患者行機(jī)械通氣。30例(75.0%)患者靜脈輸注莫西沙星/左氧氟沙星等呼吸喹諾酮類抗生素。38例(95.0%)患者行抗病毒治療，在疫情初期主要使用奧司他韋抗病毒治療，聯(lián)合干擾素霧化吸入。3例(7.5%)患者行糖皮質(zhì)激素治療，患者肺部影像學(xué)進(jìn)展快，氧合差。

2 結(jié)果

截至2020年3月27日，40例患者全部康復(fù)出院，出院標(biāo)準(zhǔn)遵循《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[4]，電話及門診回訪獲知40例患者目前體溫正常，核酸檢測(cè)結(jié)果呈陰性，肺部影像學(xué)檢查顯示病灶較前吸收或消失，活動(dòng)性胸悶癥狀較出院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)痰液、糞便核酸再次陽性情況。

3 討論

大部分的COVID-19患者有接觸史[5]。COVID-19潛伏期為1～14 d，通常為3～7 d。有研究[6]報(bào)道，COVID-19患者在感染后7 d出現(xiàn)呼吸困難，而老年人的死亡率更高[2]。截至2020年2月10日，浙江省COVID-19確診病例數(shù)居全國(guó)第2位，其中溫州地區(qū)確診病例數(shù)為浙江省第1位。溫州是典型的輸入性COVID-19的熱點(diǎn)地區(qū)，證明了該疾病的傳播方式。本文在對(duì)40例COVID-19患者臨床資料分析后，結(jié)合文獻(xiàn)及個(gè)人體會(huì)總結(jié)，提出在COVID-19診斷和治療過程中的一些思考。

3.1 發(fā)熱的篩查標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)熱是COVID-19患者的主要癥狀，測(cè)量體溫可為臨床篩查COVID-19疑似患者提供重要的依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，在40例COVID-19患者首次入院癥狀中，發(fā)熱癥狀比例為92.5%。目前通行診療方案里都把發(fā)熱作為COVID-19臨床診斷依據(jù)之一，但幾個(gè)版本的診療方案里均沒有明確COVID-19標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱溫度的篩查警戒線(基線)[7-8]。WHO以體溫高于38℃為篩查標(biāo)準(zhǔn)[9]，武漢、北京、上海的部分大型三甲醫(yī)院的診療指南中發(fā)熱篩查標(biāo)準(zhǔn)不一，測(cè)量方式也各異。本研究結(jié)果顯示，在40例COVID-19確診病例中，體溫(口溫)為36.7～40.0℃，平均(38.27±0.65)℃，體溫≥37.5℃(口溫)的病例占92.5%，據(jù)此專家組建議可把體溫≥37.5℃(口溫)應(yīng)用于發(fā)熱門診中COVID-19疑似患者篩查標(biāo)準(zhǔn)。體溫<37.5℃(口溫)，且無乏力、干咳、惡心嘔吐、腹瀉、結(jié)膜炎等癥狀者，建議自我居家隔離，日常監(jiān)測(cè)體溫，觀察病情變化。

3.2 CT影像學(xué)表現(xiàn) 本研究結(jié)果顯示，COVID-19患者的胸部CT主要表現(xiàn)為肺部出現(xiàn)多個(gè)斑塊狀或結(jié)節(jié)性磨玻璃影，可能伴有非實(shí)變區(qū)域，主要分布在肺野的周圍區(qū)域和背側(cè)，這與相關(guān)報(bào)道基本一致[10-11]。本研究觀察的40例COVID-19患者CT結(jié)果中，磨玻璃樣病變占92.5%，斑片影占70.0%。傅鋼澤等[12]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)核酸檢測(cè)確診的35例COVID-19患者中，影像學(xué)陽性率高達(dá)88.6%(31/35)，提出在發(fā)熱、影像學(xué)和血常規(guī)3項(xiàng)診斷依據(jù)中，影像學(xué)最敏感。

3.3 抗炎藥物老藥新用 根據(jù)病理尸檢結(jié)果揭示的COVID-19 “炎癥風(fēng)暴”這一病理過程，某定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)本研究中的1名焦慮、嘔吐、腹瀉和缺氧癥狀明顯的重癥患者進(jìn)行沙利度胺(thalidomide)治療。沙利度胺可抑制炎性因子釋放并消除炎性因子風(fēng)暴，可改善免疫功能，還具有鎮(zhèn)靜睡眠作用，可緩解患者焦慮情緒并減少氧氣消耗；同時(shí)沙利度胺可消除病毒性藥物引起的嘔吐、腹瀉，具有抗血管生成和抑制肺纖維化等藥理學(xué)作用[13-14]。沙利度胺治療3～4 d后，該患者上述癥狀消失，缺氧明顯改善，氧合指數(shù)逐漸恢復(fù)正常，現(xiàn)已治愈出院。

3.4 合并慢性乙型病毒性肝炎患者治療 本研究中有1名新型冠狀病毒肺炎合并慢性乙型病毒性肝炎患者，該患者有乙肝病史數(shù)年，未監(jiān)測(cè)及治療。查體肝脾肋下未觸及，肝濁音界在正常范圍，肝區(qū)無叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、γ谷氨?；D(zhuǎn)移酶、乙肝病毒DNA升高，血白蛋白降低。通過多學(xué)科協(xié)作診療(multi-disciplinary treatment，MDT)機(jī)制，在抗COVID-19病毒基礎(chǔ)上針對(duì)病毒性肝炎合并用藥，予以洛匹那韋/利托那韋 (LPV/r, 克力芝)聯(lián)合α-干擾素抗病毒、人免疫球蛋白、胸腺法新(日達(dá)仙)及白蛋白等對(duì)癥支持治療。同時(shí)根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)(肝酶、心肌酶、腎功能等)、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部影像學(xué)等?；颊叱鲈簳r(shí)的胸部CT結(jié)果顯示炎癥明顯吸收，白細(xì)胞及CRP下降至正常水平，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、γ谷氨?；D(zhuǎn)移酶較入院時(shí)明顯下降，提示COVID-19合并乙型病毒性肝炎患者的治療需同時(shí)進(jìn)行抗新型冠狀病毒、抗乙肝病毒及保肝治療。

溫州地區(qū)醫(yī)療資源相對(duì)充足，胸部CT檢查和咽拭子核酸檢測(cè)可同時(shí)進(jìn)行，同時(shí)結(jié)合患者流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，在新冠肺炎“早發(fā)現(xiàn)、早診斷”中發(fā)揮重要作用。從后續(xù)進(jìn)展看，溫州地區(qū)初期及時(shí)篩查所有的武漢返溫人員并收治COVID-19患者，后期只有零星散發(fā)病例，有效避免了疫情進(jìn)一步暴發(fā)。在治療方面，逐一研判病例情況，COVID-19患者的早期救治效果要優(yōu)于后期療效，有效防止輕癥患者向重癥發(fā)展是COVID-19治療的關(guān)鍵點(diǎn)；同時(shí)，危重癥患者實(shí)行“一人一專管、一人一護(hù)理、一人一方案”的24 h全天候陪護(hù)照管，可確保所有病例得到高水平救治。