劉杉杉，羅 澍，劉 敏， 唐 梅，林思勤

(德陽市人民醫(yī)院 心身醫(yī)學(xué)科，四川 德陽 618000)

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID-19)于2019年年末短時間內(nèi)迅速蔓延全國。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會公布數(shù)據(jù)顯示，截至2020年3月2日，全國確診新型冠狀病毒肺炎病例接近8萬例。突發(fā)公共衛(wèi)生事件可引發(fā)民眾的焦慮和恐慌，處于漩渦中心的確診患者承受著軀體不適的同時，更面臨著巨大的心理壓力，體會著復(fù)雜的情緒情感。2020年1月26日，國家衛(wèi)生健康委員會《關(guān)于引發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理危機干預(yù)指導(dǎo)原則》通知中將疫情影響人群分為4級，COVID-19確診患者劃分為第1級人群，是重點的心理干預(yù)對象[1]。本研究通過對四川省德陽市15例COVID-19確診患者進行連續(xù)性追蹤心理評估訪談，了解確診人群在重大應(yīng)激事件下的心理變化規(guī)律、心理需求及困難，探索適用于COVID-19患者的心理干預(yù)模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月24日—3月7日于德陽市人民醫(yī)院旌南分院感染病房住院治療的COVID-19確診患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)意識清晰，認(rèn)知功能正常，對答切題；(3)能進行有效溝通。共納入15例COVID-19確診患者，男8例，女7例；年齡30～75歲，平均(47.0±8.4)歲；已婚13例(86.7%)，未婚1例(6.7%)，喪偶1例(6.7%)；輕癥13例(86.7%)，重癥2例(13.3%)；從武漢回來的一代病人7例(46.7%)，被一代病人傳染的二代病人8例(53.3%)；家庭聚集性傳染4起，涉及13例；平均住院日(26.5±5.0)d。

1.2 評估工具

1.2.1 9項患者健康問卷(PHQ-9)[2]采用PHQ-9問卷評估患者抑郁癥狀的嚴(yán)重程度，問卷共9個條目，最高分27分，分值越高表示癥狀嚴(yán)重程度越重。總分0～4分為無抑郁，5～9分為輕度抑郁，10～14分為中度抑郁，15～27分為重度抑郁。

1.2.2 7項廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)[3]采用GAD-7量表評估患者焦慮癥狀的嚴(yán)重程度，量表共7個條目，最高分21分，分值越高表示癥狀嚴(yán)重程度越重。總分0～4分為無焦慮，5～9分為輕度焦慮，10～14分為中度焦慮，15～21分為重度焦慮。

1.2.3 中文版失眠嚴(yán)重指數(shù)量表(ISI)[4]采用中文版 ISI 量表評估患者失眠的嚴(yán)重程度，量表共7個條目，最高分28分，分值越高表示癥狀嚴(yán)重程度越重?？偡?～7分為無失眠，8～14分為輕度失眠，15～21分為中度失眠，22～28分為重度失眠。

1.2.4 急性應(yīng)激障礙量表(ASDS)[5]采用ASDS量表評估患者急性應(yīng)激障礙，量表采用Likert5點計分，共19個條目，分為分離癥狀量表、侵入性癥狀量表、回避癥狀量表和高喚起癥狀量表4個分量表。當(dāng)分離癥狀分量表分?jǐn)?shù)≥9分，同時其他3個分量表總分≥28分時，判斷患者可能為急性應(yīng)激障礙[6]。

1.2.5 自殺風(fēng)險評估量表(NGASR)[7]采用NGASR量表評估患者自殺風(fēng)險，量表共計 15個條目，總分分?jǐn)?shù)越高代表自殺風(fēng)險越高，總分≤5分為低風(fēng)險、6～8分為中風(fēng)險、9～11分為高風(fēng)險、≥12分為極高風(fēng)險。

1.3 評估方法 對患者的心理狀態(tài)進行連續(xù)追蹤評估訪談，訪談由取得心理治療師、心理咨詢師證書，具有醫(yī)學(xué)、心理學(xué)相關(guān)專業(yè)背景的心理治療師在病區(qū)通過監(jiān)控視頻電話連線的方式完成?；颊呷朐哼M行首次評估訪談，采用PHQ-9、GAD-7、ISI、ASDS、NGASR量表評估患者的抑郁、焦慮、睡眠、急性應(yīng)激反應(yīng)及自殺風(fēng)險。然后間隔2 d，每3天復(fù)評PHQ-9、GAD-7、ISI、NGASR，動態(tài)追蹤患者的心理變化。

1.4 心理干預(yù) 根據(jù)患者心理評估結(jié)果，由心理治療師對患者進行簡單心理干預(yù)，包括共情性傾聽、促進患者情緒表達、理解、給予鼓勵和安慰，協(xié)助患者與外界溝通，心理干預(yù)以支持、安撫、鼓勵、解決問題為主。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件，不符合正態(tài)分布的計量資料采用非參數(shù)檢驗的Friedman檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 首訪心理評估 15例COVID-19確診患者均完成首訪心理評估，評估結(jié)果顯示：PHQ-9平均分為(4.47±2.30)分，7例(46.7%)患者出現(xiàn)輕度抑郁情緒、1例(6.7%)患者出現(xiàn)中度抑郁情緒；GAD-7平均分為(3.93±2.60)分，4例患者(26.7%)出現(xiàn)輕度焦慮情緒、1例患者(6.7%)出現(xiàn)重度焦慮情緒；ISI 平均分為(4.20±3.23)分，1例患者(6.7%)出現(xiàn)輕度失眠、2例患者(13.3%)出現(xiàn)中度失眠；急性應(yīng)激障礙測評結(jié)果均為陰性，見表1。但訪談中15例患者均表現(xiàn)出不同程度的急性應(yīng)激反應(yīng)，包括分離、侵入性、高喚起和回避。15例患者均為自殺低風(fēng)險，NGASR平均分為(1.80±1.17)分。

表1 COVID-19患者心理首訪評估結(jié)果

2.2 心理追蹤評估 患者住院期間6個測量時間點的抑郁、焦慮情緒比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。大部分患者剛?cè)朐簳r，除自殺風(fēng)險值，其余各項心理指數(shù)相對較高。見表2。入院后3天PHQ-9、GAD-7、ISI心理指數(shù)有上升趨勢，入院后6天開始下降。COVID-19患者在住院第1周情緒波動明顯，之后各項心理指數(shù)下降并趨于穩(wěn)定。部分患者在出院前1周焦慮情緒有升高。見圖1。

圖1 COVID-19患者心理追蹤評估結(jié)果

表2 COVID-19患者不同時間點心理指數(shù)得分情況(n=15，分)

3 討論

人們在經(jīng)歷死亡、恐懼或其他創(chuàng)傷性事件(如疫情、自然災(zāi)害、車禍等)時，容易產(chǎn)生一系列認(rèn)知、情緒、行為及生理反應(yīng)[8]，可能會表現(xiàn)出精神運動型興奮或抑制，感到恐懼、擔(dān)心或出現(xiàn)分離性癥狀，并伴有一定程度的意識范圍狹窄和意識定向困難[9]。隔離治療初期的COVID-19患者常見心態(tài)有麻木、恍惚、不真實感、否定、擔(dān)心、焦慮、抑郁、憤怒、自責(zé)等[1]。本研究結(jié)果顯示，15例COVID-19患者在剛確診入院時各項心理指標(biāo)較高，大部分患者前3天負(fù)性情緒有上升趨勢，第1周情緒波動明顯，處于應(yīng)激初期，雖未達到急性應(yīng)激障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但均表現(xiàn)出一定的急性應(yīng)激反應(yīng)，有患者自述“像做夢一樣”“不敢相信”“不敢去想”。本研究在訪談中了解到患者在入院第1周容易因為疾病、環(huán)境的改變，與家人分離等體驗到強烈的不確定感，易引發(fā)焦慮、擔(dān)心、害怕等情緒；會因為被他人傳染而感到憤怒，會由于傳染給他人，特別是自己的家人而感到強烈的自責(zé)；情緒體驗變得復(fù)雜，各種情緒交織在一起，易感到煩躁、抑郁，睡眠也會受到一定的影響。COVID-19確診患者的心理在經(jīng)歷波動后，會進入相對穩(wěn)定的狀態(tài)。隨著軀體癥狀的改善，且通過前期心理干預(yù)的介入將患者與心理治療師、醫(yī)生、護士，患者與家屬連接起來，增加了其對自身身體狀況的了解，獲得了社會支持，減少了不確定感，負(fù)性情緒緩解，心態(tài)趨于穩(wěn)定。但此時，患者容易感到孤單、無趣，出現(xiàn)生物鐘混亂，生活節(jié)律紊亂。另外，本研究結(jié)果顯示，患者在出院前后情緒容易再次出現(xiàn)波動，焦慮指數(shù)回升明顯?；颊咴诖穗A段面臨出院，普遍存在不同程度的焦慮——對身體的擔(dān)憂、對出院后生活的擔(dān)憂，例如隔離結(jié)束后小區(qū)及單位的接納度，家庭的經(jīng)濟收入來源，恢復(fù)正常生活的可能性，孩子的情緒心理狀況。患者出院時可能會面臨到的社會高關(guān)注度、社會低接納度均會對COVID-19患者的心理產(chǎn)生一定影響。

通過對COVID-19患者心理狀態(tài)的連續(xù)性追蹤評估，結(jié)合已有的危機干預(yù)理論與方法，筆者提出針對COVID-19確診患者的分級分階段心理干預(yù)策略：(1)分級干預(yù)。 COVID-19確診患者入院24 h內(nèi)完成心理首訪評估，通過專業(yè)的心理評估量表測評患者的各項心理評估指數(shù)。根據(jù)評估結(jié)果，分級進行心理干預(yù)，對于輕微焦慮抑郁情緒、情緒波動在正常范圍、無自殺自傷和沖動傷人風(fēng)險的患者，由心理治療師介入進行心理支持。對于中重度情緒問題，引出明顯焦慮、抑郁或失眠問題的中高風(fēng)險患者，由心身醫(yī)學(xué)科醫(yī)生會診，未達到疾病診斷的患者，需密切觀察，以心理支持為主；達到疾病診斷的患者，以心身醫(yī)學(xué)科醫(yī)生的干預(yù)為主[10]，心理干預(yù)在醫(yī)生的建議下進行。(2)分階段干預(yù)。根據(jù)評估與訪談結(jié)果，將患者住院期及出院后分為4個階段，分別為應(yīng)激期(住院第1周左右)、穩(wěn)定期(住院中期)、焦慮期(出院前)及社會再適應(yīng)期(出院后)。應(yīng)激期的心理干預(yù)以評估、預(yù)防風(fēng)險、穩(wěn)定情緒、增強現(xiàn)實感、傾聽需求、鼓勵、激活資源、增強信心、問題解決導(dǎo)向為主，可采用眼動脫敏與加工的穩(wěn)定化技術(shù)、積極資源激活、身體練習(xí)、正念等技術(shù)[11]，通過熱線進行直接干預(yù)、微信推送相關(guān)音頻視頻作為補充練習(xí)，此階段心理干預(yù)發(fā)揮橋梁聯(lián)結(jié)、支撐和穩(wěn)定的作用。適應(yīng)期的心理干預(yù)重點是幫助患者豐富規(guī)范病房生活，調(diào)節(jié)生物節(jié)律，可采用微信定時推送的方式進行，同時可促進患者增強自我接納、激活資源和提升自我效能感[12]，此階段可運用認(rèn)知行為技術(shù)來對患者進行認(rèn)知行為管理。焦慮期的干預(yù)重點在于幫助患者做好心理建設(shè)，鼓勵患者去充分表達感受，討論可能遇到的現(xiàn)實困難及如何利用自身資源去面對這些困難。在本研究對治愈出院的COVID-19確診患者的連續(xù)性追蹤訪談中發(fā)現(xiàn)，患者出院后容易因為現(xiàn)實問題、社會接納度、社會關(guān)注度、適應(yīng)問題而引發(fā)焦慮情緒。因此，在患者出院后，可與當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)機構(gòu)的心理工作者做好工作交接。由當(dāng)?shù)匦睦砉ぷ髡叱掷m(xù)跟進，進行定期評估和督導(dǎo)，促進患者出院后的社會再適應(yīng)。具體流程見圖2。

圖2 COVID-19患者的分級分期心理干預(yù)流程圖

綜上所述，COVID-19患者在病程不同時期呈現(xiàn)不同的心理狀態(tài)，需進行分級分階段有針對性的心理干預(yù)，加強住院前期與后期的心理干預(yù)力度，持續(xù)跟進出院后的心理支持。