袁湘蕓 吳紹敏 于德華

1. 溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 浙江溫州 325000

2. 上海市東方醫(yī)院 上海 200120

3. 同濟大學醫(yī)院管理處 上海 200092

精神衛(wèi)生是影響大眾身心健康的重要公共衛(wèi)生問題。[1]從傷殘調整生命年(DALY)的角度，我國神經精神疾病和自殺(通常是精神障礙的結果)疾病總負擔已超過心血管、呼吸及腫瘤等疾病，約占20%，排名首位。[2]與社會發(fā)展密切相關的精神障礙的發(fā)生及其解決方式，精神障礙患者就診途徑，軀體疾病與精神障礙共病問題越來越多地引起社會各界的關注。作為臨床精神醫(yī)學的重要組成部分，綜合性醫(yī)院所提供的精神衛(wèi)生服務直接關系到精神障礙救治人群的康復。本文通過對溫州市綜合性醫(yī)院精神衛(wèi)生服務現狀調查，旨在了解溫州綜合性醫(yī)院精神衛(wèi)生服務能力，為改善綜合性醫(yī)院精神衛(wèi)生服務現狀提供研究依據。

1 資料與方法

1.1 調查對象

本研究的對象為溫州市區(qū)的6所綜合性醫(yī)院及樂清、永嘉、平陽、瑞安、蒼南的5所市(縣)級醫(yī)院，共11所，其中三甲醫(yī)院2所，三乙醫(yī)院6所，二甲醫(yī)院3所。溫州市共有三級醫(yī)院8所，已全部被納入此次調查范圍。

1.2 調查工具

使用自制的“溫州市綜合性醫(yī)院精神衛(wèi)生服務資源調查表”。內容包括：醫(yī)院規(guī)模及醫(yī)療服務總體資源；設置精神衛(wèi)生服務機構及人員配置狀況，精神衛(wèi)生問題會診情況；精神科聯絡情況及醫(yī)院對臨床醫(yī)師進行精神衛(wèi)生知識培訓情況。數據來源周期為2007—2009年。

1.3 調查方式

課題組于2010年5—6月到各醫(yī)院開展調查，根據所調查的內容，分別到各醫(yī)院的醫(yī)務科、信息科、科教科、病案室、人事科以及相關臨床科室查閱資料，指導被調查人員正確填寫相關調查表格，并予以復核，以保證所調查資料的準確性。

1.4 統計學方法

統計軟件使用SPSS10.0版，采用χ2方法進行統計學檢驗。

2 研究結果

2.1 調查對象基本情況

11所醫(yī)院的醫(yī)療服務規(guī)模、精神衛(wèi)生服務科室設置以及人力資源情況見表1。在11所綜合性醫(yī)院中,開設精神衛(wèi)生服務科室的醫(yī)院有5所，占45.5%，其中8所三級醫(yī)院中有5所(62.5%)，3所二級醫(yī)院都沒有開設精神衛(wèi)生服務科室。在開設精神衛(wèi)生服務科室的5所醫(yī)院中，僅有1所設立了精神衛(wèi)生床位。

表1 2007—2009年所調查醫(yī)院的基本情況

2.2 申請精神科會診途徑

設立精神衛(wèi)生科室的5所三級醫(yī)院，全部是申請本院精神衛(wèi)生科室進行會診。未設立精神衛(wèi)生科室的6所醫(yī)院，1所申請本院神經內科會診，4所申請外院精神衛(wèi)生機構會診，1所則建議患者轉院治療。

2.3 精神科會診率

精神科會診是指為非精神專業(yè)的科室提供會診服務，在綜合醫(yī)院中進行精神障礙的防治和處理其他心理衛(wèi)生問題。本文的會診率是指在調研時限(2007—2009年)內，各醫(yī)院內精神科會診的病人數占醫(yī)院總住院人數的比率。設立精神衛(wèi)生科室的5所綜合性醫(yī)院中，精神科會診率平均為0.58%，在未開設精神衛(wèi)生科室的醫(yī)院中，精神科平均會診率為0.17%，兩者之間差異顯著。

2.4 申請精神科會診的主要原因

表2顯示了設立及未設立精神衛(wèi)生科室的醫(yī)院申請精神科室會診的主要原因類別。由表2可以看出，在以上兩類醫(yī)院中，申請精神會診的原因類別的分布基本相同。

表2 申請精神科會診的主要原因類別及所占比例(%)

2.5 精神科會診后的診斷

從表3中可以看出，在綜合性醫(yī)院中，無論是否設立精神衛(wèi)生科室，會診后精神障礙診斷結論的分布基本一致。

2.6 聯絡精神病學工作情況

在對綜合性醫(yī)院的調查中，所有醫(yī)院都沒有成立由精神科醫(yī)師所參加的會診聯絡小組。在設立精神衛(wèi)生科室的5所醫(yī)院中，僅有1所醫(yī)院的精神科醫(yī)師每周1～2次參加了其它科室的臨床查房或門診工作；另外4所醫(yī)院的精神科醫(yī)師從來都不參加其它科室的臨床查房或門診工作。在設立精神衛(wèi)生科室的5所醫(yī)院中，有2所醫(yī)院的精神科醫(yī)師每年向其他科室臨床醫(yī)師介紹精神衛(wèi)生知識1～2次；另外3所醫(yī)院的精神科醫(yī)師則是偶爾向其他科室臨床醫(yī)師介紹精神衛(wèi)生知識。在設立精神衛(wèi)生科室的5所醫(yī)院中，僅有一家醫(yī)院的精神科醫(yī)師與其他科室臨床醫(yī)師組成科研小組，開展綜合性醫(yī)院中精神衛(wèi)生課題研究。

表3 精神科會診后精神障礙主要診斷結論及所占比例(%)

2.7 精神衛(wèi)生繼續(xù)教育和培訓工作情況

在對11所綜合性醫(yī)院進行調查后，發(fā)現5所設立精神科的醫(yī)院偶爾舉辦精神衛(wèi)生知識講座，對臨床醫(yī)師進行培訓；有1所醫(yī)院偶爾選派臨床醫(yī)師參加精神衛(wèi)生繼續(xù)教育項目學習班或專項培訓班，另外4所醫(yī)院則從來都沒有；有1所醫(yī)院近兩年開始選派臨床醫(yī)師參加精神衛(wèi)生?？七M修學習，有1所醫(yī)院偶爾選派臨床醫(yī)師參加精神衛(wèi)生?？七M修學習，另外4所醫(yī)院則從來都未開展。

3 討論

3.1 溫州市綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務的資源配置

我國有90%的輕型精神障礙患者就診于綜合醫(yī)院。[3]20世紀90年代WHO組織15個國家和地區(qū)同時進行一項關于綜合性醫(yī)療機構就診者中精神障礙的多中心調查研究，結果顯示精神障礙平均患病率為24.2%。上海市作為15個合作研究者之一，對在綜合性醫(yī)院就診的1 673例門診患者進行了調查，有104人出現了1種以上的精神障礙。[4]上海市衛(wèi)生部門于2010年公布的對上海2萬名18歲及以上的居民身心健康調查結果顯示，被訪者在被調查時的心理問題患病率為10.94%。雖然精神科作為醫(yī)療衛(wèi)生的一部分，在過去幾十年里發(fā)展也很快[5]，但作為大眾就醫(yī)首選的綜合醫(yī)院，絕大多數都沒有設置精神科以處理日益增加的精神障礙及軀體疾病伴發(fā)的精神衛(wèi)生問題。國內情況如此，溫州也不例外。本次研究所涉及的溫州11所二、三級醫(yī)院，有5所已經設立了精神衛(wèi)生服務科室，比例為45.5%，在被調查的三級醫(yī)院中，設立了精神衛(wèi)生服務科室的達62.5%。被調查的3所二級醫(yī)院都沒有設立精神衛(wèi)生服務科室，可見，溫州綜合性醫(yī)院的精神衛(wèi)生服務工作還剛剛起步，精神衛(wèi)生服務醫(yī)生隊伍還很薄弱。

3.2 綜合醫(yī)院精神障礙的會診狀況

國外研究報道，在內外科門診病人中有50%～80%存在某些精神障礙，20%～40%的內科住院病人存在有不同程度的精神疾患。[6]院外專家到綜合性醫(yī)院進行精神醫(yī)學、心理醫(yī)學會診，即可直接為患者提供符合生理—心理—社會綜合模式的全面醫(yī)療服務，也對臨床心理和精神學知識起到普及推廣作用。[7]因此，會診工作在綜合醫(yī)院日常診治中占有重要地位。本次調查發(fā)現，已經設立精神衛(wèi)生科室的醫(yī)院中精神科平均年會診率為0.58%，會診途徑是本院處理；而未開設精神衛(wèi)生科室的醫(yī)院由本院神經內科會診或請外院精神衛(wèi)生機構會診，會診率平均為0.17%，這說明是否設立精神衛(wèi)生科室對是否為住院患者提供精神科會診具有顯著影響。

3.3 會診聯絡精神醫(yī)學開展狀況

本次研究通過對綜合性醫(yī)院聯絡精神病學工作的調查，發(fā)現所有醫(yī)院都沒有成立由精神科醫(yī)師參加的會診聯絡小組；即使是已經設立精神衛(wèi)生科室的醫(yī)院也沒有開展精神科醫(yī)師參加其他科室的臨床查房或門診的工作。這說明溫州綜合性醫(yī)院尚未形成符合我國精神衛(wèi)生特點的會診聯絡精神病學模式，聯絡精神病學工作還比較粗略，缺乏專職的會診聯絡醫(yī)師常規(guī)地參與臨床醫(yī)療工作。

3.4 綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生培訓狀況

精神衛(wèi)生繼續(xù)教育和培訓工作還需要進一步加強。存在于綜合性醫(yī)院患者中的精神障礙問題，既可見于門診患者，又可發(fā)生在住院患者中，有的需要精神?？漆t(yī)生進行會診處理，有的需要精神科醫(yī)生和其他科臨床醫(yī)生共同處理，所以需要臨床醫(yī)生具備初步識別心理障礙，尤其是以軀體化表現為主的精神障礙的能力。[8]

總之，作為社會大眾首先選擇求治的綜合性醫(yī)院，需要以各種形式建立精神科，解決與現代社會發(fā)展密切相關的大量精神障礙和行為問題，處理各類軀體疾病精神障礙共病問題。[9-10]同時，為了應對精神衛(wèi)生服務資源的嚴重不足，綜合醫(yī)院在配備專業(yè)精神科醫(yī)生之前，鼓勵臨床醫(yī)生通過學習開展一些精神衛(wèi)生服務，不失為一種更現實、更實用的方法。

[1] 張明園. 二十一世紀中國精神醫(yī)學的思考[G]. 全國精神科醫(yī)師基礎知識基本技能培訓班教學參考資料, 2005.

[2] 王俊成， 張瑞嶺， 周芹． 中國精神衛(wèi)生服務現狀與建議[J]．中國衛(wèi)生事業(yè)管理， 2009， 26(5)： 348-350.

[3] 張憲增， 王惠貞. 第10次全國精神病學術交流會暨《中國民康醫(yī)學》創(chuàng)刊20周年慶典論文集[C]. 2008.

[4] 肖世富， 嚴和骎， 陸余芬, 等. 世界衛(wèi)生組織初級衛(wèi)生保健病人心理障礙合作研究的上海樣本結果[J]. 中華精神科雜志, 1997, 30(2): 90-94.

[5] 張明園. 全球化和中國的精神衛(wèi)生及其政策[J]. 上海精神醫(yī)學, 2009, 21(1): 1-5.

[6] Cooper J E. 聯絡精神病學[J]. 國外醫(yī)學精神病學分冊, 1983, 10(2)： 27-29.

[7] 劉建君， 白克鎮(zhèn)， 吳世韜， 等． 綜合醫(yī)院精神醫(yī)學聯絡會診784例臨床分析[J]. 中國民康醫(yī)學, 2008， 20(11)： 1138-1139．

[8] 于德華， 吳紹敏. 綜合性醫(yī)院精神障礙識別與處理[M]. 1版. 上海： 同濟大學出版社， 2006.

[9] Michael G W, James R. Textbook of consultation-liaison psychiatry[M]. 2nd ed. Washington: American Psychiatric Publishing, 2002.

[10] Smith A B, Selby P J, Velikova G, et a1. Factor analysis of the Hospital Anxiety and Depression Scale from a large cancer population[J]. Psychology and Psychotherapy， 2002, 75 (2): 165-176.