謝沐初，劉歆，張曉飛，黃德榮，王瑩，張金鳳，盧彥

(贛州市中醫(yī)院，江西 贛州 341000)

重度直腸脫垂是指直腸全層甚至部分乙狀結(jié)腸脫出肛門(mén)外的一種疾病，并伴有不同程度的肛門(mén)松弛，在直腸脫垂分度中屬于Ⅲ度直腸脫垂，中老年患者較多見(jiàn)[1]。直腸脫垂治療方法主要分為經(jīng)腹手術(shù)和經(jīng)肛門(mén)手術(shù)，其中經(jīng)腹術(shù)式操作復(fù)雜、費(fèi)用高、創(chuàng)傷大，尤其是老年患者經(jīng)腹耐受力差、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大；經(jīng)肛門(mén)手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但復(fù)發(fā)率高。國(guó)外主流的Altemeier和Delorme術(shù)式，目前逐漸被國(guó)內(nèi)醫(yī)者熟知并運(yùn)用，雖然避免了經(jīng)腹手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)手術(shù)的把控難度較大，手術(shù)并發(fā)癥及療效存在較大差異[2]。我科采用自體肛門(mén)括約肌緊縮術(shù)治療重度直腸脫垂療效滿意，且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月—2019年1月在我院接受手術(shù)治療的60 例重度直腸脫垂患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30 例。觀察組中男12 例，女18 例；年齡(56.24±1.23) 歲；脫出長(zhǎng)度(9.25±1.23) cm。對(duì)照組中男14 例，女16 例；年齡(55.25±1.82) 歲；脫出長(zhǎng)度(8.85±1.35) cm。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組給予傳統(tǒng)肛門(mén)緊縮術(shù)、消痔靈雙層注射、直腸黏膜瘢痕固定。麻醉方式采用腰硬聯(lián)合麻醉，體位采用截石位。雙層注射術(shù)：碘伏消毒脫出的直腸黏膜表面，用消痔靈注射液在直腸黏膜下行點(diǎn)狀注射(20 mL)至黏膜蒼白，將其塞入肛內(nèi)；碘伏消毒肛緣，食指在腸腔內(nèi)做引導(dǎo)，采用10 cm的6 號(hào)針?lè)謩e在3，6，9點(diǎn)位距肛緣約2 cm處進(jìn)針，分別于雙側(cè)骨盆間隙和直腸后間隙注入消痔靈注射液10 mL，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作進(jìn)行。直腸黏膜瘢痕固定術(shù)：分別在齒狀線上約1 cm處鉗夾左、右兩側(cè)直腸黏膜，采用可吸收線作“8”字縫合，依次以直腸為軸線向上縫合4～5 針。傳統(tǒng)肛門(mén)緊縮術(shù)：采用兩根10號(hào)絲線環(huán)形緊縮肛門(mén)，若肛門(mén)松弛達(dá)3橫指及以上者緊縮1/2肛門(mén)，若肛門(mén)松弛在3橫指以下者緊縮1/3肛門(mén)，切口用絲線縫合。術(shù)后給予預(yù)防感染，禁飲禁食3 d，臥床休息1周，保持大便通暢，便后清潔肛門(mén)，常規(guī)換藥。

1.2.2 觀察組

觀察組采用自體肛門(mén)括約肌緊縮術(shù)、消痔靈雙層注射、直腸黏膜瘢痕固定。麻醉方式、體位、消痔靈雙層注射、直腸黏膜瘢痕固定方法同對(duì)照組。自體肛門(mén)括約肌緊縮術(shù)：肛門(mén)6點(diǎn)位距肛緣3 cm處，沿肛緣左右兩側(cè)作“V”字形切口(即6點(diǎn)位為“V”形底點(diǎn)，肛緣左右兩側(cè)為“V”形兩頂點(diǎn))，切開(kāi)皮膚、皮下組織，游離皮瓣至齒線，露出肛門(mén)外括約肌淺層、肛尾韌帶、肛管后三角、恥骨直腸肌，用可吸收線將恥骨直腸肌、外括約肌淺層重疊縫合2～3針，閉合肛管后三角，而后逐層縫合，以肛管可容納1指為宜。最后結(jié)扎游離的皮瓣，肛管內(nèi)切口不做縫合。若肛門(mén)松弛達(dá)3橫指及以上者緊縮1/2肛門(mén)，若肛門(mén)松弛在3橫指以下者緊縮1/3肛門(mén)。余治療和護(hù)理方法均同對(duì)照組。

1.3 觀察方法和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察方法

記錄術(shù)后排便、疼痛、脫垂及復(fù)發(fā)情況。排便情況評(píng)分總分為6分：排便通暢，記0分；排便有堵塞感，不費(fèi)力，視嚴(yán)重程度記1～2分；排便有堵塞感，費(fèi)力，視嚴(yán)重程度記3～4分；排便有堵塞感，費(fèi)力，需外用開(kāi)塞露，視嚴(yán)重程度記5～6分。疼痛情況評(píng)分總分為6分：無(wú)痛，記0分；輕微疼痛，可以忍受，視嚴(yán)重程度記1～2分；疼痛，口服止痛藥緩解，視嚴(yán)重程度記3～4分；疼痛難以忍受，需注射止痛藥物緩解，視嚴(yán)重程度記5～6分。脫垂情況評(píng)分總分為6分：直腸無(wú)脫出或脫出≤3 cm，記0分；直腸脫出長(zhǎng)度4～8 cm，收縮肛門(mén)自行還納，視嚴(yán)重程度記1～3分；直腸脫出>8 cm，手托還納，視嚴(yán)重程度記4～6分。隨訪半年至1年，觀察復(fù)發(fā)情況。

1.3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

療效標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)制定的《直腸脫垂診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)》[3]擬定。痊愈：便時(shí)、便后無(wú)直腸脫出；顯效：便時(shí)、便后直腸脫出次數(shù)減少或自行還納；無(wú)效：便后直腸脫出與治療前對(duì)比無(wú)明顯改善?？傆行?(痊愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組排便和疼痛及脫垂情況比較

兩組排便、疼痛、脫垂情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組排便和疼痛及脫垂情況比較分

2.2 兩組療效比較

觀察組有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.099，P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組療效比較 例(%)

2.3 兩組復(fù)發(fā)情況比較

觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.957，P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組復(fù)發(fā)情況比較

3 討 論

重度直腸脫垂屬于肛腸科疑難疾病，老年人多見(jiàn)，術(shù)式繁多，療效差異大。治療方法主要有經(jīng)腹手術(shù)和經(jīng)肛門(mén)手術(shù)。目前經(jīng)腹手術(shù)代表術(shù)式有直腸乙狀結(jié)腸切除固定術(shù)、Graham手術(shù)、Ripstem手術(shù)等，雖然療效好，但手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥多，住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，術(shù)后恢復(fù)慢，對(duì)腹壁強(qiáng)度影響大，術(shù)后易出現(xiàn)感染、吻合口瘺等并發(fā)癥[4]。Altemeier術(shù)是國(guó)外治療直腸脫垂的常用方法，可切除脫出肛門(mén)外的腸管和冗長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸，還可以切除肛門(mén)外多余的盆底腹膜，并且可以通過(guò)折疊修補(bǔ)肛提肌，在一定程度上改善肛門(mén)括約肌松弛及肛門(mén)失禁癥狀，但對(duì)于切除的長(zhǎng)度不好把控，切除過(guò)多易引起吻合口張力過(guò)高，存在吻合口狹窄、吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后復(fù)發(fā)率4.5%～23.0%[5]。Delorme術(shù)主要是切除脫垂的直腸黏膜，行黏膜吻合，縫合肌層折疊，適合脫出長(zhǎng)度短的患者，運(yùn)用范圍較局限。傳統(tǒng)肛門(mén)緊縮術(shù)，術(shù)中控制環(huán)的大小、材質(zhì)的選擇、肛門(mén)環(huán)縮的程度，都是影響手術(shù)療效的關(guān)鍵，且肛門(mén)環(huán)縮術(shù)無(wú)法治愈疾病本身，只是利用環(huán)縮材料來(lái)防止其下垂，復(fù)發(fā)率高，術(shù)后患者均有不同程度的排便堵塞感，肛門(mén)收縮性差，且易發(fā)生感染、狹窄、潰瘍、膿腫和糞便嵌塞等并發(fā)癥。目前對(duì)于重度直腸脫垂術(shù)式的選擇無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，需要根據(jù)患者病情及個(gè)體差異選擇術(shù)式。自體括約肌肛門(mén)緊縮術(shù)，通過(guò)高位緊縮恥骨直腸肌，低位緊縮外括約肌，達(dá)到縮小肛門(mén)的目的。此術(shù)式利用括約肌本身肌束的縮小，緊縮肛門(mén)以恢復(fù)肛管的收縮和舒張功能。這種自體的肛門(mén)括約肌法還有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)，就是可促使肛門(mén)向前移位，增加了盆底的付托力，遠(yuǎn)期療效良好，并發(fā)癥少。