谷廣鋒，李旭東，沈海儉

(平頂山市第一人民醫(yī)院，河南 平頂山 467099)

腫瘤切除術(shù)是臨床治療腫瘤疾病的常用治療方式，但手術(shù)具有較大創(chuàng)傷性，易導(dǎo)致患者產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)，從而誘發(fā)意識功能障礙。譫妄是術(shù)后常見并發(fā)癥，多表現(xiàn)為思維混亂、意識清晰度下降、記憶和定向障礙、視幻覺等，可增加并發(fā)癥的發(fā)生，延長患者康復(fù)時間[1-2]。相關(guān)研究指出，術(shù)中采用合理的麻醉方式可減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后譫妄發(fā)生率。全身麻醉和全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉是腫瘤切除術(shù)中常用的兩種麻醉方式，均具有良好的麻醉效果，但對選用何種麻醉方式臨床尚無統(tǒng)一意見[3-4]。鑒于此，本研究選擇106 例腫瘤手術(shù)患者為研究對象，分組行全身麻醉和全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉，比較其應(yīng)用效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月—2017年10月收治的腫瘤手術(shù)患者106 例，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會通過，按抽簽法分為對照組和觀察組，每組53 例。對照組男29 例，女24 例，年齡(63.26±4.15) 歲；胃腸道腫瘤26 例，肺部腫瘤20 例，腹膜后腫瘤7 例；術(shù)前最低血細胞比容(HCT)(35.26±2.20)%。觀察組中男31 例，女22 例，年齡(62.39±4.28) 歲；胃腸道腫瘤24 例，肺部腫瘤19 例，腹膜后腫瘤10 例；術(shù)前最低HCT(35.61±2.24)%。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：均在本院擇期行腫瘤手術(shù)治療；知情研究內(nèi)容，簽署同意書；無心功能不全者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ 級。排除標準：合并凝血功能障礙；合并意識功能障礙。

1.3 方法

所有患者均依據(jù)手術(shù)部位行對應(yīng)脊髓平面硬膜外穿刺置管，首先注射2%的利多卡因(遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H41023668)3 mL，觀察5～10 min后，再注射0.25%或0.33%(藥物濃度根據(jù)患者身體情況和年齡等因素而定)的鹽酸羅哌卡因(AstraZeneca AB，進口藥品注冊證號H20140763)8～10 mL，10 min后測定平面。麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管機械通氣。觀察組術(shù)中間隔0.75～1 h硬膜外追加0.25%或0.33%的鹽酸羅哌卡因5～8 mL，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20030115)、瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143314)，維持麻醉程度(BIS)在40～55之間，術(shù)中根據(jù)患者實際情況持續(xù)以1～2 μg·kg-1·min-1的速度泵入苯磺酸順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869)。對照組采用單純?nèi)砺樽恚盒g(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼，維持BIS在40～55之間，術(shù)中根據(jù)患者實際情況持續(xù)以1～2 μg·kg-1·min-1的速度泵入苯磺酸順阿曲庫銨。術(shù)畢將患者送至麻醉恢復(fù)室，Aldrete評分超過9 分時送回病房。

1.4 觀察指標

記錄兩組丙泊酚、瑞芬太尼等麻醉藥物使用量；記錄兩組術(shù)中最低HCT、術(shù)后蘇醒時間及拔管時間。術(shù)后1～3 d采用中文版重癥監(jiān)護譫妄篩查量表(ICDSC)評分表[5]評估兩組譫妄發(fā)生率，評分超過4 分則表明有譫妄。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 麻醉用藥量

對照組丙泊酚、瑞芬太尼使用量均多于觀察組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組麻醉用藥量對比

2.2 手術(shù)相關(guān)指標

對照組術(shù)中最低HCT低于觀察組，蘇醒時間、拔管時間長于觀察組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標對比

2.3 術(shù)后譫妄發(fā)生率

對照組術(shù)后譫妄發(fā)生率為20.75%(11/53)，高于觀察組的5.66%(3/53)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.267，P=0.022)。

3 討 論

譫妄是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為注意力分散、意識改變等，臨床尚未闡明術(shù)后譫妄發(fā)生的具體生理和病理機制，大多認為強烈而持續(xù)的刺激可損傷海馬，影響學(xué)習(xí)能力和記憶[6]。而手術(shù)是造成患者強烈刺激的主要原因，且意識功能障礙發(fā)生概率與手術(shù)侵襲程度呈正相關(guān)，即手術(shù)侵襲程度越嚴重，意識功能障礙發(fā)生概率越高[7]。腫瘤手術(shù)切除范圍較廣，易給機體帶來較大創(chuàng)傷，且手術(shù)時間較長，而長時間的刺激易誘發(fā)譫妄。

手術(shù)患者術(shù)后意識功能障礙的發(fā)生機制是在多種因素綜合作用下而成，主要與易感基因及大腦退行性變化有關(guān)，在圍術(shù)期持續(xù)的藥物和應(yīng)激刺激作用下，易導(dǎo)致患者神經(jīng)退行性改變，神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)神經(jīng)損傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)失調(diào)，而腦退行性改變可損傷患者神經(jīng)功能，易誘發(fā)術(shù)后譫妄，從而延長患者治療時間，影響康復(fù)效果[8-9]。因此，術(shù)中選用合理的麻醉方式，減輕機體應(yīng)激反應(yīng)對預(yù)防術(shù)后譫妄發(fā)生具有重要意義。全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉和單純?nèi)砺樽硎桥R床常用的麻醉方式，其中單純?nèi)砺樽黼m具有良好的麻醉效果，但其只可抑制大腦皮層的投射系統(tǒng)，無法抑制交感神經(jīng)元，從而降低對術(shù)區(qū)傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)阻滯作用，易引起術(shù)后譫妄。而全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可阻滯手術(shù)區(qū)域的交感神經(jīng)和傳入神經(jīng)，阻斷手術(shù)區(qū)域刺激向中樞傳導(dǎo)，從而使內(nèi)分泌系統(tǒng)處于穩(wěn)定狀態(tài)，降低多種應(yīng)激激素產(chǎn)生，阻止疼痛傳導(dǎo)，減少麻醉藥物使用量，利于患者術(shù)后快速蘇醒，縮短拔管時間，從而減少損傷大腦組織，降低譫妄發(fā)生概率[10]。本研究結(jié)果顯示，對照組丙泊酚、瑞芬太尼使用量均多于觀察組，對照組術(shù)中最低HCT低于觀察組，蘇醒時間、拔管時間長于觀察組。

綜上所述，腫瘤手術(shù)采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可減少麻醉藥物使用量，縮短麻醉蘇醒及拔管時間，降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，利于患者康復(fù)。