丁敬美，韓 磊，王 琳，杜進兵，齊鳳宇

(1.中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院衛(wèi)勤部醫(yī)療管理科，武漢 430000；2.中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院衛(wèi)勤部軍隊傷病員管理科，武漢 430000；3.中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，武漢 430000)

新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎(簡稱新冠肺炎)暴發(fā)，并迅速蔓延至世界各地。截至北京時間2020年3月14日21時，全球確診146 181例，死亡5 392例，粗死亡率為3.68%，與SARS比，其傳染性更強、病程比較長。目前眾多學者從不同角度對新冠肺炎的流行病學特征、臨床表現(xiàn)和實驗室指標進行分析[1-2]，為臨床治療提供寶貴的指導經(jīng)驗。本研究擬對已明確轉歸的新冠肺炎病例進行回顧性分析，從而探討新冠肺炎患者死亡的可能影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取武漢市某三甲醫(yī)院其中一個院區(qū)2020年2月1日開始收治新冠肺炎患者截至2020年2月29日治愈出院和死亡病例的基本信息和重要實驗室指標，排除相關數(shù)據(jù)缺失病例，最后納入分析病例為200例。

1.2 研究方法200例確診患者根據(jù)最后轉歸分為治愈組和死亡組，收集所有患者基本信息(性別、年齡)和臨床信息(住院天數(shù)、是否病危、是否病重、基礎疾病史、住院期間12個重要實驗室檢查指標)，然后進行相應的統(tǒng)計學分析。

2 結 果

2.1 200例確診新冠肺炎患者基本情況200例確診新冠肺炎患者平均年齡為53.0(39.0，67.0)歲，平均住院天數(shù)為17.56±9.93天，其中181例患者治愈出院，19例患者死亡；男性患者94人(47.0%)，女性患者106人(53.0%)；病?；颊?6人(37.0%)，單純病重患者(僅告病重，未轉病?；蛴刹∥＾D病重)74人(37.0%)；伴有高血壓、冠心病、冠狀動脈粥樣硬化、主動脈粥樣硬化、心律失常、心肌梗死、心臟瓣膜疾病等心血管系統(tǒng)基礎疾病者55人(27.5%)，伴有糖、脂代謝異常的基礎疾病者25人(12.5%)，伴有慢支、慢阻肺、支擴、胸膜炎、間質(zhì)性肺炎、肺結節(jié)、陳舊性肺結核等呼吸系統(tǒng)基礎疾病者12人(6.0%)，伴有慢性腎炎、慢性腎病、慢性腎功能不全等腎臟系統(tǒng)基礎疾病者6人(3%)，伴有腦血管基礎疾病者6人(3%)，伴有肝臟系統(tǒng)基礎疾病患者13人(6.5%)，基本情況詳見表1。

200例確診新冠肺炎的患者未分組時，僅發(fā)現(xiàn)C反應蛋白、血沉和白介素3個關鍵實驗室指標在住院期間均值的中位數(shù)超出正常值范圍上限，白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、淋巴細胞百分比、乳酸脫氫酶、磷酸肌酸激酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白T、D-二聚體等9個關鍵實驗室指標在住院期間均值的中位數(shù)取值在正常取值范圍內(nèi)，具體數(shù)值詳見表2。

2.2 治愈出院和死亡出院新冠肺炎患者兩組間差異根據(jù)患者轉歸情況分為治愈出院組和死亡出院組，兩組人員基本信息和實驗室指標數(shù)據(jù)詳見表1和表2。進一步采用非參數(shù)檢驗對兩組患者的基本信息和關鍵實驗室指標之間的差異進行分析，發(fā)現(xiàn)治愈出院和死亡出院兩組患者之間在性別、年齡、是否病危、是否病重、伴有心血管基礎疾病、伴有糖脂代謝異常基礎疾病、伴有腎臟疾病、伴有腦血管疾病之間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在住院期間，白細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、淋巴細胞百分比、乳酸脫氫酶、磷酸肌酸激酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白T、C反應蛋白、D-二聚體和白介素-6這幾個關鍵實驗室指標的平均值在治愈出院和死亡出院病例之間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)(表1和表2)。

2.3 新冠肺炎患者死亡的可能影響因素將上述治愈出院和死亡出院病例之間有統(tǒng)計學意義的差異因素納入二元Logistics回歸分析，結果發(fā)現(xiàn)當前納入的因素中性別、年齡、病危、伴有心血管基礎疾病、伴有糖脂代謝異常基礎疾病、伴有腎臟系統(tǒng)基礎疾病以及住院期間淋巴細胞計數(shù)、肌鈣蛋白T、D-二聚體和白介素-6對患者的轉歸有影響作用(表3)。

3 討 論

從表1和表2 可知，此200例病例以中老年患者為主，基礎疾病以心血管疾病為主，這與前期他人的分析結果類似[2-4]，部分住院患者住院期間肌鈣蛋白T的數(shù)值明顯上升，淋巴細胞計數(shù)顯著下降，治愈出院新冠肺炎患者住院期間的其他關鍵實驗室指標中位數(shù)基本維持在正常范圍水平或偏離正常范圍較小，但死亡患者住院期間關鍵實驗室指標數(shù)值明顯偏離正常范圍，這與李粵平的研究[5]發(fā)現(xiàn)淋巴細胞下降、乳酸脫氫酶升高、D-二聚體升高等因素是明確的重癥預警因素的結論一致。

從表3可知，年齡、病情危重、伴有心血管基礎疾病、伴有糖脂代謝異?；A疾病、伴有腎臟系統(tǒng)基礎疾病、住院期間肌鈣蛋白T異常增高、D-二聚體異常增高和白介素-6異常增長為新冠肺炎患者死亡的危險因素，而女性和住院期間淋巴細胞計數(shù)是保護性因素。在二元Logistics回歸方程中，|B|數(shù)值大小表示影響程度的大小，在上述因素中住院患者的淋巴細胞計數(shù)對患者轉歸影響最大，其次是病情危重，影響最小的是年齡。

表1 200例確診新冠肺炎患者基本情況[n(%)]

*P<0.05,**P<0.001,差異具有統(tǒng)計學意義

表2 200例新冠肺炎確診患者住院期間關鍵實驗室指標均值(M(QR))

續(xù)表

**P<0.001,差異具有統(tǒng)計學意義

表3 新冠肺炎患者死亡影響因素二元Logistics回歸分析

住院期間部分患者肌鈣蛋白T的數(shù)值上升說明新冠肺炎患者存在不同程度的心肌損傷，印證當前最主流的觀點之一“新冠肺炎可導致急性心肌損傷”，反之本研究的回歸分析也提示伴有心血管基礎疾病是新冠肺炎患者死亡的危險因素，既往研究與新型冠狀病毒最為相似的SARS病毒時發(fā)現(xiàn)，有心血管基礎疾病的患者發(fā)展為重癥和MODS(多臟器功能不全綜合征)的概率明顯高于其他基礎疾病[6]。

本研究中死亡出院組患者D-二聚體和白介素兩個指標在出院期間異常增高也可以用當前另一個主流觀點解釋——“炎癥風暴導致新冠肺炎患者預后不良”?？偟膩碚f，新冠肺炎患者的死亡機制還有待進一步研究，但是心肌損傷和炎癥風暴是比較公認的。炎癥風暴，又稱細胞因子風暴，是指由感染、藥物或某些疾病引起的免疫系統(tǒng)過度激活，一旦發(fā)生可迅速引起單器官或多器官功能衰竭，最終威脅生命。炎癥風暴在SARS(非典肺炎)、MERS(中東呼吸綜合征冠狀病毒)和流感中都是導致患者死亡的重要原因，在本次新冠疫情中，炎癥風暴也是引起許多患者死亡的重要原因[7]。魏海明教授團隊提出白介素-6(IL-6)和粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)是引發(fā)新冠肺炎患者炎癥風暴中的兩個關鍵炎癥因子。機體內(nèi)過量的白介素-6主要通過三個途徑介導組織損傷[8]，一是增加血管通透性，二是激活凝血系統(tǒng)，形成彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，三是減弱乳突肌的收縮引起心功能紊亂。在本研究的分析中發(fā)現(xiàn)，死亡組患者的D-二聚體中位數(shù)(3 101.50 ng/ml)是正常人上限(243 ng/ml)的12.8倍，體內(nèi)白介素-6中位數(shù)(82.67 pg/ml)是正常人上限(7 pg/ml)的11.7倍，這與前期相關學者的研究一致[9]。

和鐘南山院士團隊對1 099例新冠患者研究分析發(fā)現(xiàn)淋巴細胞下降的比例達到82.1%[10]相比，本研究中死亡患者住院期間淋巴細胞下降比例相對較小，下降比例約為45.5%。有學者通過分析死亡和重癥病例，提出血液中淋巴細胞百分比與新冠肺炎的嚴重程度和預后呈負相關的觀點[11-12]，這與本研究的分析一致，而且在本研究200例病例中發(fā)現(xiàn)，影響患者轉歸的最大影響因素是淋巴細胞細胞計數(shù)，即新冠肺炎患者住院期間淋巴細胞計數(shù)水平越高，患者治愈出院可能性越大，住院期間淋巴細胞計數(shù)水平越低，更容易導致死亡。

因為本研究直接刪除關鍵實驗室指標缺失的病例導致納入分析的樣本量有限，本研究的危重癥率和死亡率比實際值偏高，而且對最后的回歸分析有一定的影響，因此本文的結果和結論僅供參考，臨床指導意義相對有限。