曲晨龍，王曈暉，郭玉峰，宋 鍵，谷建芳，馮 偉*

(1.武漢火神山醫(yī)院，武漢 430100;2.聯(lián)勤保障部隊(duì)第980醫(yī)院，石家莊 050000;3.聯(lián)勤保障部隊(duì)第940醫(yī)院，蘭州 730050;4.海軍軍醫(yī)大學(xué)教務(wù)處，上海 200433;5.邯鄲市衛(wèi)生健康委員會(huì)，邯鄲 056000)

新冠肺炎疫情發(fā)生以來(lái)，為了緩解武漢市確診患者數(shù)量多、傳染病救治力量需求大的嚴(yán)峻形勢(shì)，國(guó)家和地方政府高度重視，通過(guò)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院、新建?？漆t(yī)院、配套方艙醫(yī)院等多種方式，積極應(yīng)對(duì)疫情。火神山醫(yī)院充分借鑒2003年抗擊非典期間北京小湯山醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，在武漢職工療養(yǎng)院選址建設(shè)，從設(shè)計(jì)方案到工程驗(yàn)收，從交付使用到展開收治，處處展現(xiàn)中國(guó)速度。醫(yī)院定位為新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)?？漆t(yī)院，由地方建設(shè)、軍隊(duì)管理，是軍隊(duì)衛(wèi)生力量成建制接管的首家醫(yī)院，于2020年2月4日起全面收治COVID-19確診患者。截至發(fā)稿之日，已經(jīng)累計(jì)收治超過(guò)2 000名患者，累計(jì)治愈出院近1 000名患者，對(duì)控制武漢地區(qū)疫情擴(kuò)散蔓延、切實(shí)提高收治率治愈率、降低感染率病亡率起到重要作用。為圓滿完成救治任務(wù)，促進(jìn)工作高效運(yùn)轉(zhuǎn)，確保醫(yī)療行為安全規(guī)范和醫(yī)務(wù)人員“零感染”，火神山醫(yī)院自籌備建立起，就把醫(yī)療制度建設(shè)與流程管理作為重要一環(huán)，在不斷探索和深度優(yōu)化中形成一系列具有火神山特點(diǎn)的模式和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)軍隊(duì)和地方妥善應(yīng)對(duì)與處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件具有一定參考意義。

1 火神山醫(yī)院基本情況

1.1 展開布局火神山醫(yī)院采用集裝箱房設(shè)計(jì)建設(shè)，在布局上分為醫(yī)療區(qū)、保障區(qū)和辦公區(qū)。醫(yī)療區(qū)整體呈“L”形，分為普通病房、重癥病房和醫(yī)技檢查單元。各病區(qū)和醫(yī)療單元呈單層或雙層“魚排狀”分布，內(nèi)側(cè)由一條貫穿首尾的工作人員上下班走廊連接，外側(cè)由患者入院出院、標(biāo)本流傳道路組成，實(shí)行院區(qū)封閉式管理。按照傳染病醫(yī)院感控要求嚴(yán)格設(shè)置“三區(qū)兩通道”，三區(qū)為“紅區(qū)”即污染區(qū)，包括病區(qū)外走廊和患者通道，“黃區(qū)”即半污染區(qū)，包括病區(qū)內(nèi)通道，“綠區(qū)”即清潔區(qū)，包括工作人員上下班走廊；兩通道為醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出通道和患者進(jìn)出通道。保障區(qū)設(shè)置在醫(yī)療區(qū)周圍，設(shè)污水處理站、垃圾焚燒站、氧氣站、物資庫(kù)房等。

1.2 職能定位武漢市各醫(yī)院發(fā)熱門診、定點(diǎn)救治醫(yī)院、新建定點(diǎn)?？漆t(yī)院和方艙醫(yī)院共同形成救治體系；火神山醫(yī)院作為新建新冠肺炎定點(diǎn)?？漆t(yī)院，主要收治COVID-19確診患者，其中臨床分型重癥和危重癥以上患者占比超過(guò)40%。

1.3 醫(yī)療管理運(yùn)行模式火神山醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部是負(fù)責(zé)醫(yī)療管理運(yùn)行的主要部門，下設(shè)7個(gè)職能組，按照分工協(xié)同管理醫(yī)療工作(表1)；另設(shè)各類專家組、保障科室和職能科室，輻射醫(yī)療工作管理各個(gè)環(huán)節(jié)。

表1 火神山醫(yī)院醫(yī)療管理結(jié)構(gòu)與職能分工

1.4 主要特點(diǎn)與一般傳染病?？漆t(yī)院相比，在運(yùn)行管理上具有以下顯著特點(diǎn)。一是從零起跑，迅疾籌備。受領(lǐng)籌建任務(wù)時(shí)，相關(guān)各級(jí)面對(duì)的是全新的醫(yī)院建設(shè)模式；同時(shí)正值疫情防控關(guān)鍵期，社會(huì)各界高度關(guān)注，工作頭緒千絲萬(wàn)縷，抓建重點(diǎn)蜂擁而現(xiàn)，困難和挑戰(zhàn)壓進(jìn)，壓力與動(dòng)力并存。二是聯(lián)合進(jìn)駐，集中優(yōu)勢(shì)。醫(yī)院衛(wèi)生力量來(lái)自全軍各大單位、各個(gè)方向的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，聞令而動(dòng)、火速集結(jié)，所抽組的人員中專家團(tuán)隊(duì)廣、精兵強(qiáng)將多、救治能力強(qiáng)，不少隊(duì)員有執(zhí)行抗擊非典、援非抗埃等重要任務(wù)經(jīng)驗(yàn)。三是高效運(yùn)行，快速周轉(zhuǎn)。運(yùn)行初期確立“邊建設(shè)、邊完善、邊驗(yàn)收、邊收治”的基本原則，實(shí)現(xiàn)“九天收容破千”，創(chuàng)下“單日421例”收治紀(jì)錄；全部病區(qū)投入使用后，醫(yī)院滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，最大限度響應(yīng)“應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治”總體要求。四是軍地協(xié)同，緊密配合。醫(yī)院由地方建設(shè)保障、軍隊(duì)接管使用，軍地雙方在防護(hù)物資籌措、設(shè)備設(shè)施供應(yīng)、信息資源配置和后勤保障補(bǔ)給等方面保持密切協(xié)作，發(fā)揮雙重渠道路徑優(yōu)勢(shì)，為業(yè)務(wù)工作高效開展提供強(qiáng)大助推。

2 火神山醫(yī)院醫(yī)療制度建設(shè)與流程管理

醫(yī)療制度建設(shè)與流程管理是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)院管理和救治水平的集中體現(xiàn)，科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、合理、可行的醫(yī)療制度與醫(yī)療流程對(duì)于新建傳染病?？漆t(yī)院具有更加重要的現(xiàn)實(shí)意義。

2.1 基本任務(wù)火神山醫(yī)院高度重視醫(yī)療制度建設(shè)與流程管理，針對(duì)上述特點(diǎn)，醫(yī)院積極穩(wěn)妥推進(jìn)，深入研究，短時(shí)間內(nèi)高質(zhì)量起草制定超過(guò)70項(xiàng)醫(yī)療制度和流程管理文件，為推動(dòng)醫(yī)療運(yùn)轉(zhuǎn)、規(guī)范醫(yī)療行為和確保醫(yī)務(wù)人員自身安全打下制度基礎(chǔ)。

2.2 內(nèi)容涵蓋行政管理、感染管理、醫(yī)療核心制度、業(yè)務(wù)督查、周轉(zhuǎn)流程、診療規(guī)范、科研管理、培訓(xùn)管理、藥材設(shè)備管理、護(hù)理管理等11個(gè)方面內(nèi)容。重點(diǎn)討論以下4個(gè)方面內(nèi)容。

2.2.1 感控制度與感控流程 COVID-19作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[1]，要高度警惕其周期性的暴發(fā)所構(gòu)成的嚴(yán)重威脅[2]，這對(duì)醫(yī)院在收治確診患者期間的感染管理與感染控制提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。感控制度與感控流程在火神山醫(yī)療制度建設(shè)中占有較大篇幅，在疾病預(yù)防控制中心專家組指導(dǎo)下，醫(yī)院主要對(duì)區(qū)域劃分、通道設(shè)置、轉(zhuǎn)運(yùn)消殺、消毒滅菌、醫(yī)廢處置、職業(yè)暴露、環(huán)境監(jiān)測(cè)等重要環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范，旨在提升工作質(zhì)量，降低院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。其中，針對(duì)“患者隔離治療、院區(qū)高度封閉”的特點(diǎn)，注重把好入口關(guān)、出口關(guān)、物資轉(zhuǎn)運(yùn)關(guān)的檢查督導(dǎo)和相關(guān)工作人員培訓(xùn)考核；針對(duì)“感控監(jiān)察點(diǎn)多面廣”的特點(diǎn)，注重借助信息化手段，利用遠(yuǎn)程視頻系統(tǒng)督查，安排感控人員排班站位，重點(diǎn)檢查防護(hù)服穿脫流程、辦公區(qū)工作流程和患者行輔助檢查穿梭流程等，并每日發(fā)布通報(bào)，嚴(yán)肅責(zé)任追查，做到及時(shí)有效整改。

2.2.2 核心醫(yī)療制度 (原)國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)2016年發(fā)布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中總結(jié)提煉18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診療工作中嚴(yán)格執(zhí)行[3]；以此為基礎(chǔ)引申的患者滿意原則、全員參與原則、系統(tǒng)管理原則和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原則對(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理具有遵循和借鑒意義[4]。火神山醫(yī)院核心制度建設(shè)以2016版《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》為根本指導(dǎo)，確立具有火神山醫(yī)院特征的核心制度建設(shè)思路，概括起來(lái)講，主要是堅(jiān)持救治第一、質(zhì)量至上，堅(jiān)持化繁為簡(jiǎn)、務(wù)求側(cè)重；即重點(diǎn)突出分診環(huán)節(jié)、救治環(huán)節(jié)、質(zhì)量環(huán)節(jié)、信息環(huán)節(jié)，要求核心制度首先服務(wù)于提高救治率、降低病亡率，同時(shí)強(qiáng)調(diào)信息數(shù)據(jù)收集報(bào)送的及時(shí)性、準(zhǔn)確性，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療管理搭建制度決策平臺(tái)。

2.2.3 批量患者周轉(zhuǎn)流程 根據(jù)武漢市疫情防控形勢(shì)和COVID-19發(fā)病轉(zhuǎn)歸特征，大批量收治、大批量出院成為COVID-19專科醫(yī)院特點(diǎn)，需要高效有力的周轉(zhuǎn)流程和體系作為支撐?；鹕裆结t(yī)院不設(shè)門診，設(shè)收治指揮協(xié)調(diào)組和接診中心，在批量周轉(zhuǎn)流程中體現(xiàn)三個(gè)聯(lián)動(dòng)。一是與地方衛(wèi)生部門聯(lián)動(dòng)，準(zhǔn)確提報(bào)收治計(jì)劃，完成入院前分型評(píng)估，指導(dǎo)做好轉(zhuǎn)運(yùn)批量患者的快速分類轉(zhuǎn)收；二是與臨床病區(qū)聯(lián)動(dòng)，掌握各病區(qū)收治能力和預(yù)出院底數(shù)，督導(dǎo)做好入院后分型評(píng)估常態(tài)化落實(shí)，及時(shí)組織必要會(huì)診和科間轉(zhuǎn)出，做到分級(jí)救治、科學(xué)救治；三是與警戒保衛(wèi)、洗消分隊(duì)聯(lián)動(dòng)，兼顧感控要素、安全要素、秩序要素，全流程、多點(diǎn)位保障轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程快速有序推進(jìn)。

2.2.4 治療規(guī)范 自疫情蔓延以來(lái)，截至發(fā)稿之日，國(guó)家衛(wèi)生和中醫(yī)藥主管部門出臺(tái)七版(試行)診療方案、兩版(試行)重型與危重型病例診療方案、兩版(試行)恢復(fù)期血漿臨床治療方案、中西醫(yī)結(jié)合救治方案等一系列指導(dǎo)性文件，是在與COVID-19的斗爭(zhēng)中不斷認(rèn)清疾病、戰(zhàn)勝疾病積累的寶貴經(jīng)驗(yàn)。火神山醫(yī)院在執(zhí)行國(guó)家系列指導(dǎo)性方案過(guò)程中，為進(jìn)一步滿足治療需要，依托軍隊(duì)聯(lián)合專家組、院內(nèi)臨床專家組、中西醫(yī)醫(yī)學(xué)組、心理醫(yī)學(xué)組等，不斷探索總結(jié)，形成兩版(試行)《火神山新冠病毒感染疾病治療規(guī)范》，區(qū)分臨床分型，對(duì)預(yù)警指標(biāo)監(jiān)測(cè)、一般支持治療、循環(huán)支持治療、抗病毒抗感染治療、中醫(yī)辨證施治和新療法治療等16個(gè)方面進(jìn)行明確，為進(jìn)一步提高治療規(guī)范化、精細(xì)化程度提供制度依據(jù)；其中，以“火神克冠”系列中藥湯劑為代表的中醫(yī)藥特色治療方法效果較好，治療覆蓋率接近100%，癥狀得到改善。

3 討 論

醫(yī)院醫(yī)療制度建設(shè)與流程管理應(yīng)當(dāng)是一項(xiàng)長(zhǎng)期工程、細(xì)化工程，要體現(xiàn)醫(yī)院建設(shè)方針、醫(yī)療文化和人文內(nèi)涵等要素。但對(duì)于新建臨時(shí)性傳染病?？漆t(yī)院，建議應(yīng)從以下幾個(gè)方面加以關(guān)注。

3.1 求精求簡(jiǎn) 突出重點(diǎn)以火神山醫(yī)院為代表的新建臨時(shí)性COVID-19?？漆t(yī)院所承擔(dān)的任務(wù)性質(zhì)決定了管理者在制度建設(shè)與流程管理中應(yīng)去繁為簡(jiǎn)，更加突出把握救治與感控重點(diǎn)要點(diǎn)，避免大水漫灌、詳而不實(shí)。需要在管理力量有限的條件下，針對(duì)不同階段救治重點(diǎn)，遵循從無(wú)到有、先奪要地、逐步完善、余力攻堅(jiān)的建設(shè)思路，避免理想化、后方化、全面化的按部就班建設(shè)模式。在總體建設(shè)進(jìn)程中，醫(yī)院管理層級(jí)需要適當(dāng)?shù)分髁x、特色主義、完美主義，區(qū)分急需建設(shè)、優(yōu)先建設(shè)、需求建設(shè)、完善建設(shè)等不同優(yōu)先級(jí)，有計(jì)劃地統(tǒng)籌資源。

3.2 破除制約 提高效率操作性強(qiáng)的制度和方便快捷的流程對(duì)于高效救治、加快周轉(zhuǎn)和安全防護(hù)具有重要作用，應(yīng)聚焦“解決瓶頸問(wèn)題、破除矛盾制約”這個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，加強(qiáng)與各方行政機(jī)構(gòu)溝通聯(lián)系，一邊立足自身，一邊借助外力，最大限度地解決困難問(wèn)題。如，醫(yī)院針對(duì)收治確診患者人數(shù)多的實(shí)際，緊盯醫(yī)療廢棄物量大的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，專題制定醫(yī)療廢棄物管理辦法和流程，增加固定和移動(dòng)式焚燒爐，擴(kuò)大緩沖間存放能力，優(yōu)化醫(yī)廢收集轉(zhuǎn)運(yùn)流程，最大限度解決制約效率提高的瓶頸問(wèn)題。

3.3 貼合實(shí)際 科學(xué)合理制度流程的制定和落實(shí)，要避免因標(biāo)準(zhǔn)定得太高或不切實(shí)際，既導(dǎo)致人力資源的浪費(fèi)，又導(dǎo)致管理效能的浪費(fèi)，從而形成一種人為的“質(zhì)量缺陷”[5]，造成管理上的科學(xué)性與指導(dǎo)性丟失，對(duì)救治工作產(chǎn)生消極影響。新建臨時(shí)性傳染病醫(yī)院制度流程必須建立在切實(shí)可行的基礎(chǔ)上，體現(xiàn)“快出臺(tái)、好落實(shí)、易評(píng)估、速見(jiàn)效”等方面特點(diǎn)，甚至只需規(guī)范做什么、如何做、何時(shí)做，關(guān)鍵信息盡量直接、量化，同時(shí)，持續(xù)做好跟蹤問(wèn)效，及時(shí)收集反饋意見(jiàn)，滾動(dòng)進(jìn)行修訂完善。