王梓慈 吳 砂 王 薇

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣州 510120)

近年來PD-1、PD-L1免疫療法引起廣泛關(guān)注，在黑色素瘤、非小細(xì)胞型肺癌、腎細(xì)胞癌、霍奇金淋巴瘤和膀胱癌等腫瘤治療中均取得理想療效并獲得2018年諾貝爾醫(yī)學(xué)與生理學(xué)獎(jiǎng)。婦科惡性腫瘤是危害女性健康的疾病之一，PD-1/PD-L1免疫療法有望成為繼手術(shù)和放、化療之后的新型腫瘤治療方法。本文旨在對(duì)PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用及最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 PD-1/PD-L1免疫療法與篩選指標(biāo)

1.1PD-1/PD-L1免疫療法基本原理與應(yīng)用 PD-1是一種免疫細(xì)胞的抑制性共刺激分子，誘導(dǎo)免疫耐受，主要存在于活化的T細(xì)胞，也可表達(dá)于B細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等。PD-1的配體分為PD-L1和PD-L2，PD-L1可在各種細(xì)胞上表達(dá)，在許多腫瘤細(xì)胞表面表達(dá)增加，PD-L2主要在樹突狀細(xì)胞和單核細(xì)胞上表達(dá)[1]?；罨疶細(xì)胞表面免疫檢測(cè)點(diǎn)分子PD-1的活化可引發(fā)T細(xì)胞胞內(nèi)ITIM序列激活，最終導(dǎo)致T細(xì)胞耗竭，失能、凋亡。通過PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑封閉阻斷PD-1和PD-L1間的相互作用，保持T細(xì)胞的持續(xù)活化狀態(tài)，可誘導(dǎo)活化T細(xì)胞的持續(xù)性免疫應(yīng)答以阻止腫瘤細(xì)胞免疫逃逸的發(fā)生,恢復(fù)巨噬細(xì)胞的吞噬作用，見圖1[2-4]。截止2018年9月，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)7款PD-1/PD-L1抑制劑，包括PD-1抑制劑Nivolumab、Pembrolizu-mab和Cemiplimab-rwlc及PD-L1抑制劑Atezolizumab、Avelumab及Durvalumab，用于非小細(xì)胞肺癌、黑色素瘤、淋巴瘤，宮頸癌等多種腫瘤治療[5]。我國國家食品藥品監(jiān)督管理局于2018年6月批準(zhǔn)了首個(gè)以PD-1為靶點(diǎn)的單抗藥物Nivolumab注射液，同年12月批準(zhǔn)了首個(gè)用于治療局部進(jìn)展或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的PD-1抑制劑特瑞普利單抗注射液，見圖2。

1.2PD-1/PD-L1免疫療法的患者篩選 PD-1/PD-L1免疫療法在多種實(shí)體腫瘤(如黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌等)中的總體有效率僅10%～30%，耐藥性、嚴(yán)重不良反應(yīng)及高昂治療費(fèi)用使患者的篩選指標(biāo)尤為重要[6,7]。目前用于評(píng)判PD-1/PD-L1免疫阻斷療法的生物標(biāo)志物眾多，但尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)用于癌癥患者的篩選。

圖1 PD-1、PD-L1免疫抑制劑的作用機(jī)制[4]Fig.1 Mechanism of PD-1，PD-L1 immunosuppres-sive agents[4]

圖2 PD-1、PD-L1免疫抑制劑重要事件發(fā)生時(shí)間軸Fig.2 Timeline of important events of PD-1 and PD-L1 immunosuppressive agents

2017年5月，F(xiàn)DA首次采用生物標(biāo)記物作為適應(yīng)癥，批準(zhǔn)Pembrolizumab用于治療任何進(jìn)展期的DNA錯(cuò)配修復(fù)缺陷(defective mismatch repair gene，dMMR)或微衛(wèi)星高頻不穩(wěn)定(high microsatellite instability,MSI-H)實(shí)體瘤，但是MSI-H/dMMR用于預(yù)測(cè)PD-1/PD-L1免疫療法的前景仍受到可測(cè)腫瘤類型范圍的限制[8]。腫瘤突變負(fù)荷(tumor mutational burden,TMB)與PD-L1表達(dá)量并不相關(guān)，是PD-1/PD-L1免疫療法在非小細(xì)胞肺癌中獨(dú)立且重要的生物標(biāo)記物，但其是否適合作為篩選指標(biāo)尚未有定論[9]。PD-L1表達(dá)量作為生物標(biāo)記物應(yīng)用廣泛，但因抗PD-1治療對(duì)部分PD-L1表達(dá)陰性的癌癥患者也起效并且PD-L1表達(dá)量的檢測(cè)受到免疫組化染色法中樣本取材、試劑選擇、染色方法準(zhǔn)確性及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)等影響，將其應(yīng)用于臨床患者篩選存在局限性。T細(xì)胞炎癥相關(guān)基因表達(dá)譜(gene expression profile,GEP)關(guān)注于腫瘤微環(huán)境中所含干擾素、炎癥細(xì)胞因子和趨化因子等基因表達(dá)情況，可用于預(yù)測(cè)PD-1/PD-L1免疫抑制劑的活性，但考慮到其檢測(cè)受基因轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)的干擾，該篩選指標(biāo)亟需進(jìn)一步探討[9，10]。研究指出高水平CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)的“熱”腫瘤對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑具有高反應(yīng)性，而低CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)水平的“冷”腫瘤可通過聯(lián)合CTLA-4免疫檢查點(diǎn)抑制劑改變其對(duì)免疫療法的反應(yīng)，另外，臨床研究顯示特定的腸道細(xì)菌類型影響免疫檢查點(diǎn)抑制劑效應(yīng)，但關(guān)于腸道微生物多樣性和組成的研究尚未明確[11]。

鑒于單一篩選指標(biāo)存在缺陷，需要兩個(gè)或多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。Razvan等[12]發(fā)現(xiàn)TMB結(jié)合腫瘤微環(huán)境中炎癥相關(guān)的生物標(biāo)志物(GEP或PD-L1)有助于判斷PD-1/PD-L1免疫療法的敏感性，篩選指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用是未來研究的趨勢(shì)。

2 PD-1/PD-L1免疫療法在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用

2.1PD-1/PD-L1免疫療法與宮頸癌 高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)持續(xù)感染與宮頸癌發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。研究表明PD-L1表達(dá)在宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)和宮頸癌組織中明顯增加，在CIN中集中于HPVE6和E7 RNA相對(duì)富集的基底層，與宮頸HPV慢性感染、CIN等級(jí)增加及腫瘤轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，進(jìn)一步證明PD-1/PD-L1抑制劑在宮頸癌治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值[13,14]。2018年6月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)Pembrolizu-mab用于治療化療期間或化療后疾病進(jìn)展、PD-L1陽性的晚期宮頸癌患者，成為首個(gè)獲批治療宮頸癌的PD-1療法。2018年9月，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)公布的《2019 NCCN宮頸癌臨床實(shí)踐指南(第1版)》推薦Pembrolizumab(NCT02488759)可用于PD-L1陽性或MSI-H/dMMR復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移宮頸癌患者的二線治療[15]。目前Pembrolizumab 在宮頸癌相關(guān)臨床試驗(yàn)中客觀緩解率(ORR)為17%，疾病控制率(DCR)為30%，而Nivolumab(NCT02054806)的ORR達(dá)20.8%，DCR為70.8%，更多試驗(yàn)結(jié)果仍待公布。國內(nèi)現(xiàn)有臨床試驗(yàn)僅有1項(xiàng)(ChiCTR 1900021908)，剛完成注冊(cè)尚未開始招募志愿者。

2.2PD-1/PD-L1免疫療法與子宮內(nèi)膜癌 2013年癌癥基因組圖譜項(xiàng)目按基因組特征將子宮內(nèi)膜癌分成4種分子亞型。研究表明子宮內(nèi)膜癌相比于其他婦科惡性腫瘤更常出現(xiàn)MSI陽性，POLE超突變型和MSI-H子宮內(nèi)膜癌可產(chǎn)生更多的新抗原以激發(fā)免疫反應(yīng)促進(jìn)PD-1和PD-L1表達(dá)，對(duì)PD-1/PD-L1免疫療法更加敏感[15,16]。在單藥治療子宮內(nèi)膜癌的臨床研究中，Pembrollizumab的ORR為13%，6個(gè)月的總生存率(overall survival，OS)為68.8%，而Atezolizumab的ORR為13%，中位總體生存期為9.6個(gè)月[1]。目前臨床試驗(yàn)中以聯(lián)合療法為多數(shù)，其中Pembrollizumab聯(lián)合多重激酶抑制劑Lenvatinib的ORR可達(dá)52%,中位無進(jìn)展生存時(shí)間為9.7個(gè)月，通過劑量調(diào)整可有效控制毒副反應(yīng)發(fā)生[17]。

2.3PD-1/PD-L1免疫療法與卵巢癌 高表達(dá)PD-1和PD-L1與卵巢癌預(yù)后呈正相關(guān)[18]。目前，多項(xiàng)卵巢癌PD-1或PD-L1抑制劑的單藥療法及PD-1合并化療或其他靶向藥物的聯(lián)合療法等臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行。由于單藥治療卵巢癌的ORR水平普遍較低，聯(lián)合療法更受關(guān)注[19]。2018年美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)年會(huì)數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合使用聯(lián)合使用PD-1抑制劑和PARP抑制劑比單獨(dú)使用PD-1抑制劑毒副反應(yīng)更小且反應(yīng)率更高，ORR可達(dá)25%，DCR為68%[20]。PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑在卵巢癌中的臨床試驗(yàn)比其他類型的婦科惡性腫瘤更多，由此可預(yù)測(cè)未來其在卵巢癌中的治療前景。

2.4PD-1/PD-L1免疫療法與外陰惡性腫瘤 外陰惡性腫瘤發(fā)病率低于其他婦科惡性腫瘤，PD-L1和PD-1是其最常用的分子標(biāo)記物之一[21]。1項(xiàng)475例PD-L1陽性的晚期實(shí)體瘤患者Ib期臨床試驗(yàn)(NCT02054806)數(shù)據(jù)顯示，Pembrolizumab在外陰癌治療的平均中位OS平均達(dá)3.9個(gè)月[22]。盡管相比于其他類型腫瘤，外陰惡性腫瘤免疫治療的臨床試驗(yàn)較少，但也存在Pembrolizumab治療復(fù)發(fā)性外陰癌的成功個(gè)例，患者用藥2個(gè)周期后痊愈[23]。因此，PD-1/PD-L1免疫療法應(yīng)用于外陰惡性腫瘤有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 PD-1/PD-L1免疫療法中的免疫相關(guān)不良事件

隨著PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑應(yīng)用日益廣泛，免疫相關(guān)不良事件(immune-related adverse events，irAEs)日益增多，但起因尚不明確，較為公認(rèn)的是免疫系統(tǒng)非特異性激活。PD-1分子在自身免疫耐受中起關(guān)鍵調(diào)控作用，抑制自身反應(yīng)性T細(xì)胞對(duì)自身組織成分的殺傷。PD-1阻斷療法過度活化自身反應(yīng)性T細(xì)胞，從而介導(dǎo)大量自身免疫損傷[24]。irAEs的表現(xiàn)形式多樣，可累及全身，多見于皮膚、肺、肝、結(jié)腸、甲狀腺等臟器，也可見于神經(jīng)、心血管系統(tǒng)等，可引起暴發(fā)性心肌炎、肝炎、肺炎等不良反應(yīng)，甚至死亡。聯(lián)合療法相比于單藥治療可誘發(fā)更多及更嚴(yán)重的irAEs[25]。

細(xì)胞因子釋放風(fēng)暴(cytokine release syndrome，CRS)是最常見也最嚴(yán)重的irAEs，目前已有使用PD-1抑制劑治療后引發(fā)CRS的報(bào)道[26]。CRS由免疫系統(tǒng)過度激活產(chǎn)生大量促炎細(xì)胞因子IL-1、IL-6、IFN-γ、TNF-α所致，癥狀可根據(jù)血液中IL-1、IL-6、IFN-γ、TNF-α等炎癥因子水平分級(jí)，最嚴(yán)重的可進(jìn)展為全身炎癥反應(yīng)綜合征，出現(xiàn)休克、自身免疫性腦炎、彌散性血管內(nèi)凝血和多器官系統(tǒng)衰竭等癥狀，及時(shí)診斷與對(duì)癥支持處理是避免死亡的關(guān)鍵[27]。irAEs相關(guān)的垂體炎可干擾下丘腦-垂體-性腺軸對(duì)卵巢、睪丸的調(diào)控，引起生殖系統(tǒng)功能紊亂，但此方面研究有限[28]。irAEs相關(guān)的神經(jīng)毒性發(fā)生率較低(<1%)，但可引起重癥肌無力和格林巴利綜合征等，甚至死亡[29]。

irAEs發(fā)生時(shí)間一般在用藥后數(shù)周到數(shù)月不等，大多數(shù)患者通過劑量調(diào)整、停止用藥、給予類固醇或其他免疫調(diào)節(jié)劑可減輕癥狀，針對(duì)出現(xiàn)的CRS癥狀可采用相關(guān)的細(xì)胞因子拮抗劑(IL-6受體拮抗劑Tocilizumab、IL-1受體拮抗劑Anakinra)進(jìn)行治療[30]。Tocilizumab的用藥劑量可確定根據(jù)患者體重，30 kg以上建議用藥量為8 mg/kg，30 kg以下建議用藥量為12 mg/kg，但Anakinra的臨床效果則有待臨床試驗(yàn)驗(yàn)證[31]。研究發(fā)現(xiàn)兒茶酚胺也可避免CRS發(fā)生，但仍需臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證明[32]。

綜上，關(guān)于PD-1/PD-L1抑制劑用于治療婦科惡性腫瘤的安全性問題仍需深入探討，尤其是聯(lián)合療法的利弊有待進(jìn)一步權(quán)衡。

4 總結(jié)與展望

PD-1/PD-L1免疫療法是腫瘤免疫治療的里程碑，其在婦科惡性腫瘤中的研究仍在進(jìn)行，但是國內(nèi)的臨床試驗(yàn)水平相比于國外仍存在一定差距。隨著科技的日益進(jìn)步，PD-1/PD-L1免疫療法更趨向于規(guī)范化與個(gè)體化，以期在盡可能減少不良反應(yīng)的前提下達(dá)到療效最大化，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代造福于婦科惡性腫瘤患者。