段培鋒 賈秀紅 劉飛飛 尹會穎 朱 聰

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，濱州 256603)

急性淋巴細(xì)胞白血病 (acute lymphoblastic leukemia，ALL) 是兒童常見腫瘤，由前體B、T或成熟B淋巴細(xì)胞克隆性異常增殖所致[1]。聯(lián)合化療是治療兒童ALL的主要手段，但易造成免疫功能抑制，恢復(fù)期一般為6～12個月，可能出現(xiàn)免疫應(yīng)答不當(dāng)，增加麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹(MMR)等患病風(fēng)險[2，3]。研究發(fā)現(xiàn)ALL治療結(jié)束后接種MMR疫苗后血清中麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹抗體水平變化較大，但目前MMR加強(qiáng)免疫應(yīng)答的研究較少[4]。本研究就ALL幸存患兒加強(qiáng)接種疫苗前后血清中麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹抗體水平變化情況進(jìn)行探討，為免疫策略制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 回顧性分析2014年1月～2018年12月我院收治的47例ALL存活患兒的臨床資料,其中男性23例，女性24例；年齡1～9歲，平均年齡(5.12±2.01)歲；免疫學(xué)分型：急性B淋巴細(xì)胞白血病患兒21例，急性T淋巴細(xì)胞白血病患兒19例，急性淋巴母細(xì)胞白血病(T/B淋巴細(xì)胞)患兒3例，Burkitt淋巴瘤/白血病患兒4例。

1.1.2治療方案 均采用甲氨蝶呤+阿糖胞苷+地塞米松二聯(lián)或三聯(lián)鞘內(nèi)注射化療，其中放療(全腦或全腦+全脊髓)18例，嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法3例，造血干細(xì)胞移植6例。

1.1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①無麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹傳染病史；②已接種過1劑MR疫苗和1劑MMR疫苗；③本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意；④免疫功能無缺陷。

1.1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并凝血系統(tǒng)疾??；②合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)、自身免疫性溶血性貧血(autoimmune hemolytic anemia，AHA)等自身免疫性疾?。虎劢?個月內(nèi)接種其他預(yù)防生物制品。

1.2方法 記錄所有研究對象年齡、性別等一般臨床資料，采集其加強(qiáng)免疫前后外周靜脈血3 ml，3 000 r/min 離心15 min，-70℃保存?zhèn)錅y。ELISA檢測麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹I(lǐng)gG水平，所有檢查由同一組醫(yī)生完成。判斷標(biāo)準(zhǔn)：腮腺炎IgG抗體含量>100 U/ml為陽性，70～100 U/ml為臨界值，<70 U/ml為陰性；麻疹I(lǐng)gG抗體含量>200 mU/ml 為陽性，150～200 mU/ml 為臨界值，<150 mU/ml為陰性；風(fēng)疹I(lǐng)gG抗體含量>20 U/ml為陽性，10～20 U/ml為臨界值，<10 U/ml為陰性。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，卡方檢驗比較不同臨床特征ALL幸存患兒血清中麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹抗體陽性率，χ2檢驗比較MMR疫苗加強(qiáng)免疫前后麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹抗體陽性率，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1不同臨床特征ALL幸存患兒血清中麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹抗體水平 不同性別的ALL幸存患兒血清麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹抗體陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；年齡、從治療結(jié)束至試驗間隔時間不同的ALL幸存患兒血清麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹抗體陽性率有顯著差異(P<0.05)，≥5歲的ALL幸存患兒血清麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹抗體陽性率顯著高于<5歲的ALL幸存患兒(P<0.05)，間隔時間<3年的ALL幸存患兒血清麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹抗體陽性率顯著高于間隔時間為3～5年的ALL幸存患兒(P<0.05)，從治療結(jié)束至試驗間隔時間為3～5年的ALL幸存患兒血清中麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹抗體陽性率顯著高于間隔時間>5年的ALL幸存患兒(P<0.05)，見表1。

2.2MMR疫苗加強(qiáng)免疫前后麻疹抗體水平 麻疹抗體在加強(qiáng)免疫前的陽性率為74.47%(35/47)，加強(qiáng)免疫后的陽性率為91.49%(43/47)，顯著高于加強(qiáng)免疫前(P<0.05),見表2。

2.3MMR疫苗加強(qiáng)免疫前后腮腺炎抗體水平 肋腺炎抗體在加強(qiáng)免疫前的陽性率為78.72%(37/47)，加強(qiáng)免疫后的陽性率為95.74%(45/47)，顯著高于加強(qiáng)免疫前(P<0.05),見表3。

表1 不同臨床特征ALL幸存患兒血清中麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹抗體水平[n(%)]

表2 MMR疫苗加強(qiáng)免疫前后麻疹抗體水平[n(%)]

表3 MMR疫苗加強(qiáng)免疫前后腮腺炎抗體水平[n(%)]

表4 MMR疫苗加強(qiáng)免疫前后風(fēng)疹抗體水平[n(%)]

2.4MMR疫苗加強(qiáng)免疫前后風(fēng)疹抗體水平 風(fēng)疹抗體在加強(qiáng)免疫前的陽性率為76.60%(36/47)，加強(qiáng)免疫后的陽性率為93.62%(44/47)，顯著高于加強(qiáng)免疫前(P<0.05),見表4。

3 討論

ALL是一種惡性腫瘤，B系淋巴細(xì)胞或T系淋巴細(xì)胞在骨髓內(nèi)異常聚集增生可抑制造血功能，侵及骨髓外的腦膜、淋巴結(jié)、性腺、肝等組織[5，6]。流行病學(xué)調(diào)查顯示ALL發(fā)病率約為0.67/10萬，兒童發(fā)病率約占總發(fā)病率的80%[7]。依據(jù)ALL的不同生物學(xué)特性制定相應(yīng)治療方案已取得較好療效，但患兒治療期間易發(fā)生免疫系抑制，增加麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹等患病風(fēng)險。風(fēng)疹、腮腺炎、麻疹是常見的呼吸系統(tǒng)傳染病，起病急，傳染性強(qiáng)，控制難度大，隨著全球擴(kuò)大免疫規(guī)劃的成功實(shí)施，其發(fā)病率大幅度下降，但在發(fā)展中國家還未得到有效控制，因此加強(qiáng)控制MMR是免疫規(guī)劃工作重要課題[8，9]。

接種疫苗是控制及消滅麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹等傳染病最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施[10]。自2006年以來北京市開始實(shí)施3劑次免疫程序，多項人群抗體水平監(jiān)測表明1劑次MR和2劑次MMR接種效果較好[11]。研究顯示8月齡患兒接種MR后，麻疹、風(fēng)疹抗體陽性率分別由0～3.33%、0上升至71.23%～88.67%、50.00%～86.49%，18月齡患兒接種首劑MMR后麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹抗體陽性率分別由89.73%～94.22%、1.51%～2.82%、72.98%～91.35% 上升至98.65%、97.33%～98.49%、96.01%～98.56%，抗體活性量值明顯上升，但抗體陽性率隨時間延長下降，6歲加強(qiáng)接種MMR前抗體陽性率明顯低于18月齡首劑次MMR接種，以風(fēng)疹下降最為明顯[12，13]。Berry等[14]建議麻腮風(fēng)免疫可于初免后3～4年進(jìn)行加強(qiáng)免疫以有效預(yù)防麻腮風(fēng)群體暴發(fā)，并推薦3劑次免疫程序。La-Torre等[15]報道5歲時接種2劑次MMR前后腮腺炎抗體陽性率分別為58.18%、98.00%，麻疹和風(fēng)疹抗體陽性率均為100.00%，疫苗接種4年后腮腺炎抗體陰轉(zhuǎn)率較高，因此推薦接種年齡為6歲。本研究觀察了ALL幸存患兒加強(qiáng)接種MMR疫苗前后血清麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹抗體水平變化，結(jié)果顯示加強(qiáng)免疫前≥5歲及時間<3年的ALL幸存患兒血清中麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹抗體陽性率顯著高于<5歲及從治療結(jié)束至試驗間隔時間≥3年的ALL幸存患兒，因此建議針對年齡<5歲及治療結(jié)束后時間間隔>5年的ALL幸存患兒加強(qiáng)MMR疫苗接種。本研究結(jié)果還顯示加強(qiáng)免疫前麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹抗體陽性率分別為74.47%、78.72%、76.60%，抗體陽性率分別為89.36%、95.74%、93.62%，顯著高于加強(qiáng)免疫前，說明3劑次疫苗體液免疫應(yīng)答較2劑次疫苗更強(qiáng)。

綜上所述，MMR加強(qiáng)免疫后麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹抗體陽性率明顯高于加強(qiáng)免疫前，說明MMR疫苗加強(qiáng)免疫效果較好，尤其是年齡<5歲及治療結(jié)束后時間間隔>5年的ALL幸存患兒。但本研究納入病例數(shù)較少，有待擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。