鞏在彩 莒南縣醫(yī)療保障局

醫(yī)療保險體系的完善運行，能夠為廣大患者減輕醫(yī)療壓力和負擔，這也有助于提升全民醫(yī)療服務水平，保障國民的整體健康性。我國醫(yī)療保險體系建設起步相對較晚且受到實際國情限制，目前醫(yī)療保險在管理和應用上仍有很多不足之處，醫(yī)療保險的價值發(fā)揮還不夠充分和全面。面對這樣的現(xiàn)實狀況，積極探索提升醫(yī)療保險管理水平的有效策略，也是我國醫(yī)保體系發(fā)展的必然選擇。

一、影響醫(yī)療保險管理應用水平的因素

（一）醫(yī)療保險管理制度體系不完善。我國醫(yī)療保險制度實施距今僅有短短二十余年，在醫(yī)療保險服務體系的建設上仍處在逐步探索和完善的過程中，同時我國人口基數(shù)大，社會發(fā)展形勢復雜多變，導致我國整體醫(yī)療保險制度建設還不夠完善和成熟。在相應的醫(yī)保管理制度體系建設上還存在一定的滯后性，制約了醫(yī)療保險的應用價值發(fā)揮。如：在管理機構(gòu)的內(nèi)部控制方面現(xiàn)行內(nèi)控制度還不夠細致，管理的精細化水平不足，容易出現(xiàn)細節(jié)上的紕漏，導致醫(yī)療保險服務、報銷結(jié)算管理等工作落實效果不理想。同時在多種保障制度的統(tǒng)一結(jié)付管理制度上也存在一定不足，容易造成結(jié)付流程繁瑣復雜，影響了服務的便捷性。

（二）醫(yī)療資源分布不均衡的制約。我國社會經(jīng)濟發(fā)展整體保持著持續(xù)穩(wěn)定增長的趨勢，但同時區(qū)域間及城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展不平衡的問題依然存在，受到區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平差異的影響，在區(qū)域醫(yī)療資源分布上也表現(xiàn)出不平衡性的特點。當前我國醫(yī)療保險體系已經(jīng)基本實現(xiàn)了全民覆蓋，然而醫(yī)療資源分布的不平衡性還導致很多地區(qū)居民在享受醫(yī)療服務時存在諸多不便。中心城市、經(jīng)濟發(fā)達區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源較集中，居民更容易享受到良好的醫(yī)療服務，而周邊區(qū)域或欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療資源建設存在滯后性，醫(yī)療水平和服務能力有限，這樣也影響了醫(yī)療保險體系實踐環(huán)節(jié)的整體平衡性。

（三）醫(yī)療保險管理應用中監(jiān)控不足。醫(yī)療保險體系運行過程中要涉及到大量復雜的利益關系，部分人員出于利益目的，可能存在違規(guī)報銷或不合理占用醫(yī)療資源的現(xiàn)象，而一些醫(yī)院醫(yī)生也可能為了提高自身收益在診療過程中出現(xiàn)過度醫(yī)療、小病大治等情況，這樣也就會造成國家醫(yī)療保險資金的流失和浪費。究其原因都與醫(yī)療保險管理應用中的監(jiān)控工作開展不足有關，由于缺乏全面有效的監(jiān)控體系，導致醫(yī)療保險管理應用中的違規(guī)現(xiàn)象得不到及時發(fā)現(xiàn)和治理，這也限制了醫(yī)療保險管理應用水平的提升，還會導致一系列醫(yī)患矛盾、參保者需求與醫(yī)保管理服務矛盾的出現(xiàn)。

二、提升醫(yī)療保險管理應用水平的策略

（一）加強醫(yī)療保險管理制度體系的建設。醫(yī)療保險管理制度體系的完善建設是提高醫(yī)療保險管理應用水平的基礎，醫(yī)保管理部門應當全面加強醫(yī)療保險管理制度體系的建設，提高管理制度的成熟度、科學性與精細化水平，為醫(yī)療保險管理應用實踐提供指導。首先，應加強醫(yī)療保險管理機構(gòu)的內(nèi)控制度建設，從管理服務的相關工作流程、職責、重點環(huán)節(jié)等方面細致制定內(nèi)控制度要求，明確內(nèi)部控制的要點和控制標準。同時還要以嚴格的審批核查強化內(nèi)部控制的效果，避免內(nèi)部管理失范導致的風險和問題發(fā)生。此外，還要充分考慮醫(yī)療保險并軌改革所帶來的形勢轉(zhuǎn)變，理順不同保障制度之間的關系，并借助信息化、系統(tǒng)化管理技術的支持，建立統(tǒng)一的結(jié)付制度，精簡醫(yī)療保險結(jié)付流程，提高報銷結(jié)付環(huán)節(jié)的整體便捷性，保證醫(yī)療保險服務的水平。

（二）加強醫(yī)療服務資源整合與統(tǒng)一調(diào)配。面對醫(yī)療服務資源不均衡性對醫(yī)療保險管理應用水平的制約，在當前階段還應當注重對醫(yī)療服務資源的有機整合與統(tǒng)一調(diào)配。一方面要注重優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的整合規(guī)劃，通過信息化管理手段對區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務資源進行整體統(tǒng)籌，準確把握醫(yī)療服務資源分布情況。在此基礎上通過醫(yī)療管理部門的綜合調(diào)控，適度加強醫(yī)療服務資源向欠發(fā)達區(qū)域以及中心城市周邊區(qū)域傾斜，引導優(yōu)秀醫(yī)療護理人才投身相關區(qū)域的基層醫(yī)療服務中，縮短區(qū)域間醫(yī)療服務水平的差距。此外，還應注重政策的協(xié)調(diào)和導向作用發(fā)揮，應適度提高醫(yī)療服務資源短缺地區(qū)的醫(yī)護人員工資待遇或福利保障力度，吸引優(yōu)秀醫(yī)護人員向這些地區(qū)流動，也可根據(jù)地區(qū)實際條件和需要適度推行醫(yī)生流動制度，在醫(yī)療服務資源短缺地區(qū)建設大型醫(yī)療機構(gòu)的分院，定期安排醫(yī)生輪崗到分院坐診，以此平衡區(qū)域醫(yī)療資源的分布。還可完善跨區(qū)域醫(yī)保報銷機制，適度提高異地就醫(yī)報銷比例，減輕患者異地就醫(yī)的壓力，提高醫(yī)療保險應用價值的發(fā)揮水平。

（三）完善醫(yī)療保險管理應用監(jiān)督體系。有效的外部監(jiān)督也是保證醫(yī)療保險管理應用水平的關鍵，當前醫(yī)療保險管理應用中應當注重完善相關的監(jiān)督體系。首先，要盡快建立全方位的醫(yī)療保險管理監(jiān)督機制，制定上級垂直監(jiān)管與部門間橫向監(jiān)督的相關規(guī)定，明確具體的監(jiān)管責任配置，依法依規(guī)對醫(yī)療保險管理應用的各個環(huán)節(jié)進行嚴格監(jiān)督審查。其次，要全面加強群眾及媒體監(jiān)督作用的發(fā)揮，通過暢通醫(yī)療保險管理違規(guī)現(xiàn)象監(jiān)督舉報渠道，以及完善醫(yī)療保險管理信息公開機制，全面接受群眾和媒體的監(jiān)督，使醫(yī)療保險管理實踐整個過程暴露在陽光下，提高醫(yī)保體系運行的公開度和透明度，以完善的監(jiān)督體系促進醫(yī)療保險管理應用水平的提升。

結(jié)語：保證醫(yī)療保險管理應用的水平意義重大，在當前階段我國應當提高對醫(yī)療保險管理應用的重視，通過完善醫(yī)療保險管理制度體系、加強醫(yī)療服務資源整合與統(tǒng)一調(diào)配、完善醫(yī)療保險管理應用監(jiān)督體系，為醫(yī)療保險管理應用實踐提供科學的指導和有效的支持，更好地發(fā)揮醫(yī)療保險制度的社會保障效益和價值。