張一娜 王丹 趙爽

1.錦州醫(yī)科大學(xué)；2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院

公立醫(yī)院是指政府舉辦的納入財政預(yù)算管理的醫(yī)院。公益性是其最大的特征，最本質(zhì)的屬性。按其規(guī)模不同，公立醫(yī)院分為三個等級，一級是社區(qū)醫(yī)院，直接為社區(qū)居民提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等服務(wù)。二級是縣（區(qū)）醫(yī)院，跨幾個社區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。三級是市級及以上醫(yī)院，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的技術(shù)中心，其醫(yī)療服務(wù)和管理水平代表著醫(yī)療行業(yè)的最高水準(zhǔn)，更具有綜合性和代表性。

遼寧省現(xiàn)有三級公立醫(yī)院104家，其中省屬醫(yī)院15家，市屬醫(yī)院99家。分布于遼寧省的每個城市，在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，其資產(chǎn)、負(fù)債及凈資產(chǎn)額均占遼寧省醫(yī)療機構(gòu)總額的50%以上，占居遼寧省的“半壁江山”，具有舉足重輕的作用，因此研究三級公立醫(yī)院的負(fù)債情況對于了解整個遼寧省的情況具有重要作用。

一、遼寧省三級公立醫(yī)院負(fù)債現(xiàn)狀

本文收集2016年—2018年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒和遼寧省醫(yī)院決算數(shù)據(jù)，整理、分析遼寧省三級公立醫(yī)院的負(fù)債狀況。

（一）負(fù)債規(guī)模

2016年-2018年遼寧省三級公立醫(yī)院的負(fù)債規(guī)模呈上升趨勢，至2018年末，負(fù)債總額已達(dá)到3,938,333萬元，三年間負(fù)債總額增加了907,326萬元，增長30%。

（二）資產(chǎn)負(fù)債率

2016年-2018年遼寧省三級公立醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率呈上升趨勢，上漲1.79個百分點。遼寧省不同地區(qū)三級公立醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率具有不平衡性，大部分醫(yī)院的平均資產(chǎn)負(fù)債率集中在40—60%之間。

表2 2016-2018年遼寧省三級公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率情況

（三）負(fù)債結(jié)構(gòu)

2016年-2018年遼寧省三級公立醫(yī)院的負(fù)債結(jié)構(gòu)基本保持不變，流動負(fù)債占比較大，非流動負(fù)債占比較小。借入性負(fù)債即長期借款和短期借款占比16%-17%之間。應(yīng)付賬款占居半壁江山，因其具有金額大、無利息的優(yōu)點，加之在藥品、耗材的供需關(guān)系中，醫(yī)院更占主動權(quán)和優(yōu)勢地位，利用其形成的資金解決醫(yī)院的短期資金需要，成為公立醫(yī)院短期籌融資的重要途徑。無形中也抬高了供應(yīng)價格，最終由患者買單，加重患者負(fù)擔(dān)。

圖1 2016年遼寧省三級公立醫(yī)院負(fù)債結(jié)構(gòu)

圖2 2017年遼寧省三級公立醫(yī)院負(fù)債結(jié)構(gòu)

圖3 2018年遼寧省三級公立醫(yī)院負(fù)債結(jié)構(gòu)

基于以上，2016年—2018年遼寧省三級公立醫(yī)院的債務(wù)規(guī)模和資產(chǎn)負(fù)債率均呈現(xiàn)上升趨勢，負(fù)債結(jié)構(gòu)基本保持不變，負(fù)債的現(xiàn)狀不容樂觀。

二、負(fù)債形成的原因

（一）社會層面

1.政府投入不足。上個世紀(jì)80年代以前，政府對公立醫(yī)院投入的力度很大，財政投入能夠達(dá)到總支出的30%。但是隨著醫(yī)改的深入，政府投入越來越少，尤其是對三級公立醫(yī)院的投入減少迅速，財政撥款占公立醫(yī)院支出越來越少，近幾年僅維持在4-5%。為了充分使用信用資金，大部分醫(yī)院會延后付款。一方面影響醫(yī)院的信用度，廠家會充分考慮貨幣時間價值和回款風(fēng)險，進(jìn)而提高供應(yīng)價格。另一方面臨違約風(fēng)險，可能會被訴諸法律，影響持續(xù)供貨，影響醫(yī)院的正常運行。

表4 2016-2018年遼寧省三級以上公立醫(yī)院政府投入情況

2.補償機制不完善。隨著醫(yī)改的深入，分級診療、藥品零加成、耗材零加成、降低大型設(shè)備檢查費等已全面推進(jìn)。對于患者而言，民生政策落實了，就醫(yī)負(fù)擔(dān)確實減輕了，但對于醫(yī)院而言，尤其是技術(shù)力量稍微薄弱些的三級醫(yī)院，僅僅依靠價格平移無法完全補償零加成的損失。

隨著人民生活水平的提高，人們對醫(yī)療的需求也進(jìn)一步增強，醫(yī)藥費用總額大幅增加，但是在目前占主導(dǎo)地位的醫(yī)?？傤~預(yù)付制政策下，應(yīng)由醫(yī)保支付的應(yīng)收款項不能及時結(jié)算，甚至不能結(jié)算，醫(yī)保結(jié)算差額逐年增加，占用了醫(yī)院大量的流動資金，直接影響了醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)和經(jīng)濟(jì)效益。也是公立醫(yī)院債務(wù)增加的一個重要因素。

（二）醫(yī)院層面

1.醫(yī)院發(fā)展資金供給與需求之間的矛盾。一方面隨著生活水平的提高，人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的需求不斷提高，而且不再滿足于基本的醫(yī)療服務(wù)，而是追求更高質(zhì)量、更精準(zhǔn)的診療方式，醫(yī)院的規(guī)模效益突顯。另一方面迫于行業(yè)競爭的需要，大型醫(yī)療設(shè)備的購置成為公立醫(yī)院提高競爭優(yōu)勢的必然選擇。但是醫(yī)院自身正常發(fā)展積累的現(xiàn)金流無法滿足規(guī)模擴張和設(shè)備購置的需求，債務(wù)籌資成為必然選擇。

2.業(yè)務(wù)收支結(jié)余率不理想。公立醫(yī)院的本質(zhì)屬性是公益性，必須發(fā)揮其公益職能，提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，還需完成政府派遣的應(yīng)急公共衛(wèi)生服務(wù)，有些項目的完成是不計成本，不求效益的。2017年遼寧省三級以上公立醫(yī)院開始全面實行藥品零加成，2020年實行耗材零加成，受價格平移和分級診療的影響，醫(yī)院的業(yè)務(wù)收支結(jié)余呈下降趨勢。2017年遼寧省104家三級公立醫(yī)院中業(yè)務(wù)收支結(jié)余為負(fù)數(shù)的就有41家，占39%。2018年已經(jīng)增加至52家，占50%。2020年隨著耗材零加成 的全面推行，部分醫(yī)院將面臨更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，預(yù)計收支結(jié)余率為負(fù)數(shù)的醫(yī)院可能進(jìn)一步增加。

表3 2017-2018年遼寧省三級公立醫(yī)院結(jié)余情況

3.醫(yī)院內(nèi)部管理有待進(jìn)一步提高。作為事業(yè)單位，醫(yī)院對于運營的管理要遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于企業(yè)，缺乏精細(xì)化管理，成本效益意識不足，對項目的論證過于粗放，對項目實施成效缺乏考核與追責(zé)。增收節(jié)支的觀念不強，緊迫性不強，造成跑冒滴漏現(xiàn)象嚴(yán)重，項目實施效果與論證效果相差甚遠(yuǎn)。存貨量大，擠占資金，運行效率低下，資金投入之后產(chǎn)出甚少，回收周期過長。